ERAS-programma-items therapietrouw, PROM's en RIOT na colorectale chirurgie (iCral3)

ACHTERGROND Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is een multimodale en multifactoriële benadering voor de optimalisatie van perioperatief management. Om de reactie op door een operatie veroorzaakt trauma aan te passen en te verbeteren, steunt het programma op een reeks evidence-based items met betrekking tot pre-, intra- en postoperatieve zorg. Verschillende meta-analyses van ERAS toonden een significante vermindering van de morbiditeit en de verblijfsduur na colorectale chirurgie. De implementatie van programma's buiten klinische proeven om is echter nog steeds uiterst variabel, aangezien de noodzakelijke multidisciplinaire betrokkenheid het programma kwetsbaar maakt voor verschillende mislukkingen, wat de grote variatie in therapietrouw aan programma-items verklaart.

Tijdens de vroege fase van de programma-implementatie gaat het therapietrouwpercentage voor programma-items zelden verder dan 50%, en moet het minstens 70% bereiken om de resultaten aanzienlijk te verbeteren (sneller herstel en minder morbiditeit). Recente cohortstudies rapporteerden een gemiddeld therapietrouwpercentage voor ERAS-items tussen 63 en 75%. In andere onderzoeken was de naleving van ERAS-items hoger, oplopend tot 90%. Bovendien werd een duidelijke en significante dosis-effectcurve aangetoond tussen therapietrouw aan ERAS-programma-items en vroege resultaten, en recent bewijs uit retrospectieve studies suggereert dat ERAS-programma's ook een duidelijk voordeel kunnen bieden ten opzichte van langetermijnoverleving na colorectale resectie voor maligniteit . Hoewel veel onderzoeken zich tot nu toe hebben gericht op vroege uitkomsten (d.w.z. eerder herstel van de darmfunctie, minder complicaties en/of kortere opnameduur), brengt postoperatief herstel voor de meeste oncologische operaties de extra eis met zich mee dat de patiënt naar adjuvante oncologische therapieën. Het is nog steeds onduidelijk of het ERAS-programma het falen om "terug te keren naar de beoogde oncologische therapie" (RIOT) na een kankeroperatie zou kunnen verbeteren als gevolg van complicaties en aanhoudende slechte prestatiestatus, die sterk geassocieerd is met slechtere oncologische uitkomsten, waaronder een kortere algehele overleving. Het meten van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO's) dicht de kloof in verbeterde beoordeling van herstel door patiëntgerichte kwaliteit op te nemen in onze wereldwijde beoordeling van uitkomsten. Alles bij elkaar vormen deze gegevens een paradigma voor de associatie van perioperatieve medische zorg met oncologische resultaten op de lange termijn, wat onthult hoe de acties van het perioperatieve zorgteam gedurende een relatief kort aantal dagen en uren rond het tijdstip van een kankeroperatie de kankerspecifieke overleving kunnen verbeteren. . Het concept is dat verschillende perioperatieve technieken, protocollen en middelen de perioperatieve stressrespons van de patiënt zullen afzwakken, complicaties zullen verminderen en functioneel herstel na een operatie zullen verbeteren. Samen zorgen deze effecten ervoor dat meer mensen op een meer tijdige manier en op een completere manier kunnen REIDEN. In de mate dat de combinatie van behoud van immuuncompetentie en betrouwbaardere terugkeer naar adjuvante therapieën vervolgens de recidiefpercentages verlaagt, kunnen langere en zinvollere overlevingen worden bereikt.

Daarom heeft de Italiaanse studiegroep colorectale anastomoselekkage deze studie gepland om prospectief de impact te evalueren van het naleven van ERAS-programma-items na colorectale resecties op PRO in de hele populatie en op het niet uitvoeren van RIOT voor maligne ziekte.

Uitkomstmaatregelen

1. Preoperatieve risicofactoren (leeftijd, geslacht, zwaarlijvigheid, voedingstoestand, diabetes, hart- en vaatziekten, chronische leverziekte, nierfalen, inflammatoire darmziekte, perioperatieve therapie met steroïden, ASA klasse I-II vs III, SARS-CoV-2-infectie)
2. Operatieve parameters (benadering, procedure, anastomosetechniek, operatieduur, pTNM-stadium)
3. Naleving van ERAS-programma-items

Primaire eindpunten

1. Patiëntgerelateerde uitkomstmaten (PROM's):

2. Keer terug naar beoogde oncologische therapie (RIOT)

   Secundaire eindpunten

3. Naadlekkage
4. Kleine en grote complicaties
5. Totale duur van postoperatief ziekenhuisverblijf (inclusief eventuele heropname)
6. Heropname- en heroperatiepercentages

Geregistreerde gegevens en follow-up Tijdens de postoperatieve periode zal de plaatselijke behandelend chirurg elke beslissing nemen voor aanvullende onderzoeken en beeldvorming volgens zijn eigen criteria, met als enige uitzondering het aanleggen van een proximale diverterende stoma tijdens de operatie, waarvoor een routinecontrole van de anastomose vereist is. integriteit door middel van een intraluminaal contrastonderzoek (standaard röntgenfoto's of CT-scan) drie tot zes weken na de operatie. Het aantal complicaties wordt berekend en beoordeeld volgens Clavien-Dindo, inclusief alle naadlekkages, wondinfectie (volgens de definities van de Centers for Disease Control and Prevention en wondkweek), longontsteking (klinische symptomen en lichamelijk en radiologisch onderzoek). ), centrale lijninfectie (positieve bloedkweek), urineweginfectie (positieve urinekweek met bacterietelling). Patiënten worden tot 8 weken na ontslag uit het ziekenhuis op de polikliniek gevolgd.

Dehiscentie van de anastomose (elke afwijking van het geplande postoperatieve beloop gerelateerd aan de anastomose, of aanwezigheid van pus of darminhoud in de drains, aanwezigheid van ophoping in de buik of het bekken in het gebied van de anastomose op postoperatieve CT-scan, lekkage van contrastmiddel door de anastomose tijdens klysma of duidelijke dehiscentie van de anastomose bij heroperatie voor postoperatieve peritonitis) zal worden gedefinieerd en beoordeeld volgens internationale consensusrichtlijnen. De anastomosetest zal intraoperatief worden uitgevoerd met de luchtlektest (ALT) en met behulp van ICG-NIR-NBI ​​met een standaardprotocol [ICG 25 mg verdund in 10 ml zoutoplossing (2,5 mg/ml); eerste bolus i.v. injectie van 4 ml (10 mg) na vasculaire controle en mesenteriale deling, net voor proximale en/of distale darmdeling; tweede bolus i.v. injectie van 4 ml (10 mg) vlak voor het verbinden van anastomosestompen; derde (optionele) bolus i.v. injectie van 2 ml (5 mg) nadat de anastomose is voltooid; NIR-NBI-observatie binnen 60-120" na elke ICG-injectie (direct, laparoscopisch of endoscopisch)].

Vier tot een week voor de geplande operatie, op de dag van ontslag (of POD5) en 6 weken na de operatie zullen PROM-vragenlijsten worden afgenomen bij alle ingeschreven patiënten.

RIOT-percentages zullen worden geregistreerd bij alle patiënten die een operatie ondergaan wegens maligniteit, volgens de nationale richtlijnen voor colorectale kanker.

Na anonimisering zullen alle gegevens van elk afzonderlijk geval prospectief worden geüpload door lokale onderzoeker(s) naar een beveiligde webgebaseerde database en worden opgenomen in een spreadsheet voor gegevensanalyse, waarbij wordt gecontroleerd op eventuele discrepantie, die zal worden aangepakt en opgelost door strikte samenwerking tussen hoofdonderzoeker, datamanager en deelnemende centra.

Dit studieprotocol zal ter goedkeuring worden voorgelegd aan de ethische commissie van het coördinerende centrum (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) en vervolgens worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov. Daarna krijgen alle deelnemende centra toestemming om deel te nemen van de lokale institutionele beoordelingsraad. Geanonimiseerde datasets op deelnemersniveau zullen beschikbaar zijn na voltooiing van het onderzoek op redelijk verzoek door contact op te nemen met de hoofdonderzoeker.

Statistische analyse Kwantitatieve waarden worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), mediaan en bereik; categorische gegevens met procentuele frequenties. Voor categorische gegevens omvat de analyse het gebruik van kruistabellen, chi-kwadraat of Fisher's exact-test waar aangegeven. Continue of discrete variabelen worden geanalyseerd met behulp van Student's tweezijdige t-test (rekening houdend met heterogeniteit van varianties) of met een niet-parametrische test (Mann-Whitney U-test of Kruskal-Wallis-test zoals aangegeven). Gezamenlijke en voorwaardelijke multivariate associatie tussen alle variabelen waarvan is aangetoond dat ze significant zijn bij univariate analyse, zal worden beoordeeld met behulp van binaire logistische of meervoudige lineaire regressie. De odds ratio (OR) wordt weergegeven, gevolgd door een betrouwbaarheidsinterval van 95% (95% BI). Wat betreft de vergelijking van de voedingsstatusscores, zullen de gebieden onder de receiver-operating-karakteristiekencurve (AUC-ROC) worden berekend voor alle eindpunten, waarbij waarden van 0,7 tot 0,8 als acceptabel, 0,8 tot 0,9 uitstekend en hoger dan 0,9 als uitstekend worden beschouwd (40). Verschillen in AUC-ROC-curven worden geanalyseerd met de chikwadraattoets. Optimale afkappunten worden verkregen door de Youden-index (gevoeligheid+specificatie-1) toe te passen, waarbij die waarden van de AUC-ROC-curve worden gekozen waar deze index maximaal is. Negatief voorspellende waarden (NPV) en positief voorspellende waarden (PPV) worden ook berekend; ten slotte zal een logistisch regressiemodel worden gebouwd met de aanwezigheid/afwezigheid van het eindpunt als afhankelijke variabele, en voedingsscores ≤ of > de afkapwaarden als verklarende factoren; met behulp van logistische transformatie van de lineaire voorspellers, zullen de waarschijnlijkheden van het eindpunt gerelateerd aan de verschillende combinaties van factoren worden verkregen. Voor alle statistische toetsen is het significantieniveau vastgesteld op p < .05. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van STATA-software (Stata Corp. College Station, Texas, VS).

Steekproefomvang Naleving van ten minste 70% van de onderdelen van het ERAS-programma werd geïdentificeerd als een grenswaarde voor significante verbetering van de resultaten, met een verwachte verhouding van 2:1 onder:boven de grenswaarde. Schatting van een vermindering van postoperatieve PRO ten opzichte van preoperatieve baseline (1,0) op 0,7 voor therapietrouw boven de grenswaarde en op 0,64 voor therapietrouw onder de grenswaarde, alfa 0,04, bèta 0,8, de vereiste steekproefomvang is n=2.406 (802 gevallen boven 70% therapietrouw en 1.604 minder dan 70% therapietrouw). Gerapporteerde percentages voor niet-naleving van RIOT- en ERAS-programma-items onder of boven 70% zijn respectievelijk 13 en 6,5% (27); de vereiste steekproefomvang voor evaluatie van het falen van RIOT is n=885 (295 gevallen boven 70% therapietrouw en 590 onder 70% therapietrouw). Op basis van eerder iCral-observatieonderzoek naar colorectale chirurgie in Italië, is de verwachte verhouding van maligne:benigne indicaties tot chirurgie 70:30 (2.100 resecties voor maligniteit en 900 resecties voor benigne ziekte op basis van 3.000 verwachte gevallen).