Cumplimiento de los elementos del programa ERAS, PROM y RIOT después de la cirugía colorrectal (iCral3)

ANTECEDENTES La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es un enfoque multimodal y multifactorial para la optimización del manejo perioperatorio. Para modificar y mejorar la respuesta al trauma inducido por la cirugía, el programa se apoya en una serie de ítems basados ​​en evidencia relacionados con el cuidado pre, intra y postoperatorio. Varios metanálisis sobre ERAS mostraron una reducción significativa de las tasas de morbilidad y la duración de la estancia después de la cirugía colorrectal. Sin embargo, la implementación del programa fuera de los ensayos clínicos sigue siendo extremadamente variable, ya que la necesaria participación multidisciplinaria hace que el programa sea vulnerable a varias áreas de falla, que explican la gran variación en las tasas de adherencia a los elementos del programa.

Durante la fase inicial de implementación del programa, la tasa de cumplimiento de los elementos del programa rara vez supera el 50 %, y debe alcanzar al menos el 70 % para mejorar significativamente los resultados (recuperación más rápida y morbilidad reducida). Estudios de cohortes recientes informaron una tasa media de adherencia a los ítems de ERAS entre 63 y 75%. En otros estudios, la adherencia a los ítems del ERAS fue mayor, alcanzando hasta el 90%. Además, se demostró una curva dosis-efecto clara y significativa entre la tasa de adherencia a los elementos del programa ERAS y los resultados tempranos, y la evidencia reciente derivada de estudios retrospectivos sugiere que los programas ERAS también pueden ofrecer una ventaja definitiva sobre la supervivencia a largo plazo después de la resección colorrectal por malignidad. . Si bien muchos estudios hasta la fecha se han centrado en los resultados tempranos (es decir, recuperación más temprana de la función intestinal, tasas más bajas de complicaciones y/o estancia más corta como paciente hospitalizado), para la mayoría de las operaciones oncológicas, la recuperación posoperatoria conlleva la demanda adicional de regresar la paciente a terapias oncológicas adyuvantes. Todavía no está claro si el programa ERAS podría mejorar el fracaso para "regresar a la terapia oncológica prevista" (RIOT) después de la cirugía de cáncer debido a complicaciones y un estado funcional persistentemente deficiente, que está fuertemente asociado con peores resultados oncológicos, incluida una supervivencia general más corta. La medición de los resultados informados por los pacientes (PRO) aborda la brecha en la evaluación de recuperación mejorada al incorporar la calidad centrada en el paciente en nuestra evaluación global de resultados. En conjunto, estos datos establecen un paradigma para la asociación de la atención médica perioperatoria con los resultados oncológicos a largo plazo, lo que revela cómo las acciones del equipo de atención perioperatoria durante un número relativamente corto de días y horas alrededor del momento de una cirugía de cáncer pueden mejorar la supervivencia específica del cáncer. . El concepto es que varias técnicas, protocolos y agentes perioperatorios mitigarán la respuesta de estrés perioperatorio del paciente, reducirán las complicaciones y mejorarán la recuperación funcional después de la cirugía. Juntos, estos efectos permiten que más personas hagan RIOT de manera más oportuna y completa. En la medida en que la combinación de preservación de la competencia inmunológica y un retorno más confiable a las terapias adyuvantes reduzca las tasas de recurrencia, se pueden lograr supervivencias más prolongadas y significativas.

Por lo tanto, el grupo italiano de estudio de fugas anastomóticas colorrectales planeó este estudio para evaluar prospectivamente el impacto de la adherencia a los elementos del programa ERAS después de las resecciones colorrectales en PRO en toda la población y en el fracaso de RIOT por enfermedad maligna.

Medidas de resultado

1. Factores de riesgo preoperatorios (edad, sexo, obesidad, estado nutricional, diabetes, enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal, esteroides perioperatorios, ASA clase I-II vs III, infección por SARS-CoV-2)
2. Parámetros operativos (abordaje, procedimiento, técnica anastomótica, duración de la operación, estadio pTNM)
3. Cumplimiento de los elementos del programa ERAS

Criterios de valoración primarios

1. Medidas de resultados relacionadas con el paciente (PROM):

2. Regreso a la terapia oncológica prevista (RIOT)

   Criterios de valoración secundarios

3. Tasa de fuga anastomótica
4. Tasas de complicaciones menores y mayores
5. Duración total de la estancia hospitalaria postoperatoria (incluida cualquier readmisión)
6. Tasas de readmisión y reoperación

Datos registrados y seguimiento Durante el postoperatorio, el cirujano tratante local tomará la decisión de exámenes complementarios e imágenes según su propio criterio, con la única excepción de la creación de un estoma de derivación proximal en la operación, que obliga a la revisión rutinaria de la anastomosis. integridad a través de un examen de contraste intraluminal (radiografías estándar o tomografía computarizada) de tres a seis semanas después de la operación. La tasa de cualquier complicación se calculará y calificará de acuerdo con Clavien-Dindo, incluidas todas las fugas anastomóticas, infección de la herida (según las definiciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y cultivo de heridas), neumonía (síntomas clínicos y exámenes físicos y radiológicos). ), infección de la vía central (cultivo de sangre positivo), infección del tracto urinario (cultivo de orina positivo con recuento bacteriano). Los pacientes serán seguidos en la consulta externa hasta 8 semanas después del alta hospitalaria.

Dehiscencia anastomótica (cualquier desviación del curso posoperatorio planificado relacionado con la anastomosis, o presencia de pus o contenido entérico dentro de los drenajes, presencia de colección abdominal o pélvica en el área de la anastomosis en la tomografía computarizada posoperatoria, fuga de contraste a través de la anastomosis durante enema o dehiscencia anastomótica evidente en la reoperación por peritonitis posoperatoria) se definirán y calificarán de acuerdo con las guías de consenso internacional. Las pruebas anastomóticas se realizarán intraoperatoriamente con la prueba de fuga de aire (ALT) y utilizando ICG-NIR-NBI ​​con un protocolo estándar [ICG 25 mg diluido en 10 mL de solución salina (2,5 mg/mL); primer bolo i.v. inyección de 4 mL (10 mg) después del control vascular y división mesentérica, justo antes de la división intestinal proximal y/o distal; segundo bolo i.v. inyección de 4 mL (10 mg) justo antes de unir los muñones anastomóticos; tercer bolo (opcional) i.v. inyección de 2 ml (5 mg) después de completar la anastomosis; observación NIR-NBI ​​dentro de 60-120" después de cada inyección de ICG (directa, laparoscópica o endoscópica)].

Los cuestionarios PROM se administrarán a todos los pacientes inscritos de cuatro a una semana antes de la operación planificada, el día del alta (o POD5) y 6 semanas después de la operación.

Las tasas de RIOT se registrarán en todos los pacientes sometidos a cirugía por malignidad, de acuerdo con las pautas nacionales para el cáncer colorrectal.

Después de la anonimización, los investigadores locales cargarán prospectivamente todos los datos de cada caso individual en una base de datos web protegida y se incorporarán a una hoja de cálculo para el análisis de datos, verificando cualquier discrepancia, que se abordará y resolverá a través de una cooperación estricta entre investigador jefe, gestor de datos y centros participantes.

Este protocolo de estudio se enviará al comité de ética del centro coordinador (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) para su aprobación y luego se registrará en ClinicalTrials.gov. Posteriormente, todos los centros participantes obtendrán la autorización para participar de la junta de revisión institucional local. Los conjuntos de datos anónimos a nivel de participante estarán disponibles después de la finalización del estudio previa solicitud razonable poniéndose en contacto con el investigador principal.

Análisis estadístico Los valores cuantitativos se expresarán como media ± desviación estándar (DE), mediana y rango; datos categóricos con frecuencias porcentuales. Para datos categóricos, el análisis incluirá el uso de tabulación cruzada, chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando se indique. Las variables continuas o discretas se analizarán mediante la prueba de la t de Student de dos colas (permitiendo heterogeneidad de varianzas) o con una prueba no paramétrica (prueba U de Mann-Whitney o prueba de Kruskal-Wallis según se indique). La asociación multivariada conjunta y condicional entre todas las variables que demuestren ser significativas en el análisis univariado se evaluará mediante logística binaria o regresión lineal múltiple. Se presentará el odds ratio (OR) seguido del intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %). En cuanto a la comparación de las puntuaciones del estado nutricional, se calcularán las áreas bajo la curva de características operativas del receptor (AUC-ROC) para todos los puntos finales, considerando valores de 0,7 a 0,8 como aceptables, de 0,8 a 0,9 excelentes y superiores a 0,9 como sobresalientes (40). Las diferencias en las curvas AUC-ROC se analizarán con la prueba de chi-cuadrado. Los puntos de corte óptimos se obtendrán aplicando el Índice de Youden (Sensibilidad+Especificidad-1), eligiendo aquellos valores de la curva AUC-ROC donde este índice sea máximo. También se calcularán los valores predictivos negativos (VPN) y los valores predictivos positivos (VPP); finalmente, se construirá un modelo de regresión logística utilizando la presencia/ausencia de punto final como variable dependiente, y puntajes nutricionales ≤ o > los valores de corte como factores explicativos; utilizando la transformación logística de los predictores lineales, se obtendrán las probabilidades del punto final relacionadas con las diferentes combinaciones de factores de nivel. Para todas las pruebas estadísticas, el nivel significativo se fija en p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando el software STATA (Stata Corp. College Station, Texas, EE. UU.).

Tamaño de la muestra La adherencia a al menos el 70 % de los elementos del programa ERAS se identificó como un límite para una mejora significativa de los resultados, con una proporción esperada de 2:1 por debajo: por encima del límite. Estimando una reducción del PRO posoperatorio desde el valor inicial preoperatorio (1,0) en 0,7 para la adherencia por encima del límite y en 0,64 para la adherencia por debajo del límite, alfa 0,04, beta 0,8, el tamaño de muestra requerido es n = 2406 (802 casos por encima 70% de adherencia y 1.604 por debajo del 70% de adherencia). Las tasas informadas de incumplimiento de los elementos del programa RIOT y ERAS por debajo o por encima del 70 % son del 13 y el 6,5 %, respectivamente (27); el tamaño de muestra requerido para la evaluación del fracaso de RIOT es n=885 (295 casos por encima del 70% de adherencia y 590 por debajo del 70% de adherencia). Según un estudio observacional anterior de iCral sobre cirugía colorrectal en Italia, la proporción esperada de indicaciones malignas:benignas para la cirugía es de 70:30 (2100 resecciones por malignidad y 900 resecciones por enfermedad benigna sobre la base de 3000 casos esperados).