ERAS-ohjelman kohteet Kiinnittyminen, PROMs ja RIOT paksusuolenleikkauksen jälkeen (iCral3)

TAUSTA Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) on multimodaalinen ja monitekijäinen lähestymistapa perioperatiivisen hoidon optimointiin. Leikkauksen aiheuttaman trauman hoitovasteen muokkaamiseksi ja parantamiseksi ohjelma perustuu näyttöön perustuviin seikkoihin, jotka liittyvät pre-, intra- ja postoperatiiviseen hoitoon. Useat ERAS-meta-analyysit osoittivat sairastuvuusasteen ja kolorektaalisen leikkauksen jälkeisen oleskelun pituuden pienenevän merkittävästi. Ohjelman toteutus kliinisten kokeiden ulkopuolella on kuitenkin edelleen erittäin vaihtelevaa, koska tarvittava monitieteinen osallistuminen tekee ohjelman alttiiksi useille epäonnistumisille, mikä selittää suuren vaihtelun ohjelman kohteiden sitoutumisasteessa.

Ohjelman täytäntöönpanon alkuvaiheessa sitoutumisaste ohjelman kohtiin ylittää harvoin 50 %, ja sen on saavutettava vähintään 70 %, jotta tulokset paranevat merkittävästi (nopeampi toipuminen ja vähentynyt sairastuvuus). Viimeaikaiset kohorttitutkimukset ilmoittivat, että ERAS-kohteiden keskimääräinen sitoutumisaste oli 63–75 %. Muissa tutkimuksissa ERAS-kohteiden noudattaminen oli korkeampi, jopa 90 %. Lisäksi osoitettiin selkeä ja merkittävä annos-vaikutuskäyrä ERAS-ohjelman kohteiden sitoutumisasteen ja varhaisten tulosten välillä, ja viimeaikaiset retrospektiivisistä tutkimuksista saadut todisteet viittaavat siihen, että ERAS-ohjelmat voivat myös tarjota selvän edun pitkäaikaiseen eloonjäämiseen verrattuna kolorektaalisen resektion jälkeen pahanlaatuisuuden vuoksi. . Vaikka monet tähänastiset tutkimukset ovat keskittyneet varhaisiin tuloksiin (eli suolen toiminnan aikaisempi palautuminen, pienempi komplikaatioiden määrä ja/tai lyhyempi potilasjakson kesto), suurimmassa osassa onkologisia leikkauksia leikkauksen jälkeiseen toipumiseen liittyy kuitenkin ylimääräistä tarvetta palauttaa potilaan onkologisiin adjuvanttihoitoihin. On edelleen epäselvää, voisiko ERAS-ohjelma parantaa epäonnistumista "paluuta suunniteltuun onkologiseen hoitoon" (RIOT) syöpäleikkauksen jälkeen komplikaatioiden ja jatkuvan huonon suorituskyvyn vuoksi, mikä liittyy vahvasti huonompiin onkologisiin tuloksiin, mukaan lukien lyhentynyt kokonaiseloonjääminen. Potilaiden raportoimien tulosten (PRO:iden) mittaaminen korjaa aukon tehostetussa toipumisen arvioinnissa sisällyttämällä potilaskeskeisen laadun maailmanlaajuiseen tulosten arviointiimme. Yhdessä nämä tiedot muodostavat paradigman perioperatiivisen lääketieteellisen hoidon yhdistämiselle pitkäaikaisiin onkologisiin tuloksiin, mikä paljastaa, kuinka perioperatiivisen hoitoryhmän toimet suhteellisen lyhyen päivien ja tuntien aikana syöpäleikkauksen aikana voivat parantaa syöpäspesifistä eloonjäämistä. . Konsepti on, että erilaiset perioperatiiviset tekniikat, protokollat ​​ja aineet tylstävät potilaan perioperatiivisen stressivasteen, vähentävät komplikaatioita ja parantavat toiminnallista palautumista leikkauksen jälkeen. Yhdessä nämä tehosteet mahdollistavat useamman ihmisen RIOTin ajoissa ja täydellisemmällä tavalla. Siinä määrin kuin immuunikyvyn säilyttämisen ja luotettavamman adjuvanttihoitoihin palaamisen yhdistelmä sitten vähentää uusiutumista, voidaan saavuttaa pidempiä ja merkityksellisempiä eloonjäämisajoja.

Siksi italialainen kolorektaalisen anastomoottisen vuodon tutkimusryhmä suunnitteli tämän tutkimuksen prospektiivisesti arvioidakseen ERAS-ohjelman kohteiden noudattamisen vaikutusta paksusuolen resektioiden jälkeen PRO:hon koko väestössä ja pahanlaatuisten sairauksien RIOT-tutkimuksen epäonnistumiseen.

Tulostoimenpiteet

1. Preoperatiiviset riskitekijät (ikä, sukupuoli, liikalihavuus, ravitsemustila, diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, krooninen maksasairaus, munuaisten vajaatoiminta, tulehduksellinen suolistosairaus, perioperatiivinen steroidihoito, ASA-luokka I-II vs III, SARS-CoV-2-infektio)
2. Leikkausparametrit (lähestymistapa, toimenpide, anastomoositekniikka, leikkauksen pituus, pTNM-vaihe)
3. ERAS-ohjelman kohtien noudattaminen

Ensisijaiset päätepisteet

1. Potilaskohtaiset tulosmittaukset (PROM):

2. Paluu suunniteltuun onkologiseen hoitoon (RIOT)

   Toissijaiset päätepisteet

3. Anastomoottinen vuotonopeus
4. Pienet ja suuret komplikaatiot
5. Leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon kokonaiskesto (mukaan lukien mahdollinen takaisinotto)
6. Takaisinotto- ja uudelleenkäyttöaste

Tallennetut tiedot ja seuranta Leikkauksen jälkeisenä aikana paikallinen hoitava kirurgi tekee täydentäviä tutkimuksia ja kuvantamista koskevat päätökset omien kriteeriensä mukaisesti, ainoa poikkeus on proksimaalisen suuntaavan avanneen luominen leikkauksessa, joka edellyttää anastomoosin rutiinitarkastusta. eheys intraluminaalisella kontrastitutkimuksella (tavallinen röntgenkuvaus tai CT-skannaus) kolmesta kuuteen viikkoa leikkauksen jälkeen. Kaikkien komplikaatioiden määrä lasketaan ja luokitellaan Clavien-Dindon mukaan, mukaan lukien kaikki anastomoottiset vuodot, haavainfektiot (tautien torjunta- ja ehkäisykeskusten ja haavaviljelyn määritelmien mukaisesti), keuhkokuume (kliiniset oireet sekä fyysiset ja radiologiset tutkimukset). ), keskuslinjan infektio (positiivinen veriviljely), virtsatieinfektio (positiivinen virtsaviljely bakteerimäärällä). Potilaita seurataan poliklinikalla 8 viikon ajan sairaalasta kotiuttamisen jälkeen.

Anastomoottinen avautuminen (kaikki poikkeamat suunnitellusta leikkauksen jälkeisestä kulusta, jotka liittyvät anastomoosiin tai mätä tai enterosisältöä viemärissä, vatsan tai lantion kerääntyminen anastomoosin alueella postoperatiivisessa TT-kuvauksessa, varjoaineen vuotaminen anastomoosin läpi peräruiske tai ilmeinen anastomoottinen irtoaminen uusintaleikkauksessa postoperatiivisen peritoniitin vuoksi) määritellään ja luokitellaan kansainvälisten konsensusohjeiden mukaisesti. Anastomoottinen testaus suoritetaan intraoperatiivisesti ilmavuototestillä (ALT) ja käyttämällä ICG-NIR-NBI:tä standardiprotokollan kanssa [ICG 25 mg laimennettuna 10 ml:aan suolaliuosta (2,5 mg/ml); ensimmäinen bolus i.v. 4 ml:n (10 mg) injektio vaskulaarisen kontrollin ja suoliliepeen jakautumisen jälkeen, juuri ennen proksimaalista ja/tai distaalista suolen jakautumista; toinen bolus i.v. 4 ml:n (10 mg) injektio juuri ennen anastomoottisten kantojen liittämistä; kolmas (valinnainen) bolus i.v. 2 ml:n (5 mg) injektio anastomoosin päätyttyä; NIR-NBI-havainto 60-120" jokaisen ICG-injektion jälkeen (suora, laparoskooppinen tai endoskooppinen)].

PROM-kyselylomakkeet lähetetään kaikille ilmoittautuneille potilaille neljästä viikkoa ennen suunniteltua leikkausta, kotiutuspäivänä (tai POD5) ja 6 viikkoa leikkauksen jälkeen.

RIOT-luvut kirjataan kaikista potilaista, jotka joutuvat leikkaukseen pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi, kansallisten paksusuolensyövän ohjeiden mukaisesti.

Anonymisoinnin jälkeen paikalliset tutkijat lataavat kaikki tiedot kustakin yksittäisestä tapauksesta suojattuun verkkopohjaiseen tietokantaan ja sisällyttävät ne laskentataulukkoon tietojen analysointia varten ja tarkistavat mahdolliset ristiriidat, jotka käsitellään ja ratkaistaan ​​tiukan yhteistyön avulla. päätutkija, tietopäällikkö ja osallistuvat keskukset.

Tämä tutkimuspöytäkirja toimitetaan koordinoivan keskuksen eettisen komitean (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) hyväksyttäväksi ja rekisteröidään sitten osoitteessa ClinicalTrials.gov. Tämän jälkeen kaikki osallistuvat keskukset saavat osallistumisluvan paikalliselta toimielinten arviointilautakunnalta. Anonymisoidut osallistujatason tietojoukot ovat saatavilla tutkimuksen päätyttyä kohtuullisesta pyynnöstä ottamalla yhteyttä päätutkijaan.

Tilastollinen analyysi Kvantitatiiviset arvot ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonta (SD), mediaani ja vaihteluväli; Kategoriset tiedot prosenttiosuuksilla. Kategoristen tietojen osalta analyysi sisältää ristitaulukon, chi-neliön tai Fisherin tarkan testin käytön, jos se on osoitettu. Jatkuvia tai erillisiä muuttujia analysoidaan Studentin kaksipuolisella t-testillä (mahdollistaa varianssien heterogeenisyyden) tai ei-parametrisella testillä (Mann-Whitneyn U-testi tai Kruskal-Wallis-testi, kuten osoitettu). Kaikkien yksimuuttujaanalyysissä merkittäviksi osoitettujen muuttujien yhteinen ja ehdollinen monimuuttujayhteys arvioidaan käyttämällä binaarista logistista tai moninkertaista lineaarista regressiota. Todennäköisyyssuhde (OR) esitetään ja sen jälkeen 95 %:n luottamusväli (95 % CI). Mitä tulee ravitsemustilan pisteiden vertailuun, vastaanottimen toiminta-ominaisuuksien käyrän (AUC-ROC) alla olevat alueet lasketaan kaikille päätepisteille, ja arvot 0,7–0,8 ovat hyväksyttäviä, 0,8–0,9 erinomainen ja yli 0,9 erinomainen (40). AUC-ROC-käyrien erot analysoidaan khin neliötestillä. Optimaaliset raja-arvot saadaan käyttämällä Youdenin indeksiä (herkkyys+spesifisyys-1) valitsemalla ne AUC-ROC-käyrän arvot, joissa tämä indeksi on maksimaalinen. Negatiiviset ennustearvot (NPV) ja positiiviset ennustusarvot (PPV) lasketaan myös; lopuksi rakennetaan logistinen regressiomalli käyttämällä päätepisteen läsnäoloa/puuttumista riippuvaisena muuttujana ja ravitsemuspisteet ≤ tai > raja-arvot selittävinä tekijöinä; lineaaristen ennustajien logistista muuntamista käyttämällä saadaan päätepisteen todennäköisyydet, jotka liittyvät eri tekijöiden yhdistelmiin. Kaikissa tilastollisissa testeissä merkitsevä taso on kiinteä p < 0,05. Tilastolliset analyysit suoritetaan STATA-ohjelmistolla (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Otoskoko Noudattaminen vähintään 70 prosentissa ERAS-ohjelman kohdista todettiin tulosten merkittävän paranemisen raja-arvoksi, ja odotettu suhde 2:1 alle:rajan yläpuolella. Arvioimalla postoperatiivisen PRO:n vähenemisen preoperatiivisesta lähtötasosta (1,0) arvolla 0,7 kiinnittymiselle raja-arvon yläpuolella ja arvolla 0,64 sitoutumiselle raja-arvon alapuolelle, alfa 0,04, beeta 0,8, vaadittu näytekoko on n=2 406 (802 tapausta yli). 70 % sitoutuminen ja 1 604 alle 70 %). Raportoidut luvut epäonnistumisista RIOT- ja ERAS-ohjelman kohtien noudattamisessa alle tai yli 70 % ovat vastaavasti 13 ja 6,5 ​​% (27); vaadittu otoskoko RIOT:n epäonnistumisen arvioimiseksi on n=885 (295 tapausta yli 70 %:n sitoutumisen ja 590 tapauksen alle 70 %:n sitoutumisen). Aiemman Italiassa suoritetun kolorektaalikirurgiaa koskevan iCral-havaintotutkimuksen perusteella odotettu pahanlaatuisten ja hyvänlaatuisten indikaatioiden suhde leikkaukseen on 70:30 (2 100 resektiota pahanlaatuisen taudin vuoksi ja 900 hyvänlaatuisen taudin resektiota 3 000 odotetun tapauksen perusteella).