Položky programu ERAS Adherence, PROMs a RIOT po kolorektální chirurgii (iCral3)

STAV TECHNIKY Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) je multimodální a multifaktoriální přístup k optimalizaci perioperačního managementu. S cílem upravit a zlepšit reakci na traumata způsobená chirurgickým zákrokem se program opírá o řadu položek založených na důkazech souvisejících s předoperační, intra- a pooperační péčí. Několik metaanalýz ERAS prokázalo významné snížení morbidity a délky pobytu po kolorektální operaci. Implementace programu mimo klinické studie je však stále extrémně variabilní, protože nezbytné multidisciplinární zapojení činí program náchylným k různým oblastem selhání, což vysvětluje velké rozdíly v míře dodržování položek programu.

Během rané fáze implementace programu míra dodržování bodů programu zřídka přesahuje 50 %, přičemž k výraznému zlepšení výsledků (rychlejší zotavení a snížení nemocnosti) je třeba dosáhnout alespoň 70 %. Nedávné kohortové studie uváděly průměrnou míru adherence k položkám ERAS mezi 63 a 75 %. V jiných studiích byla adherence k ERAS položek vyšší a dosahovala až 90 %. Kromě toho byla prokázána jasná a významná křivka dávka-účinek mezi mírou adherence k položkám programu ERAS a časnými výsledky a nedávné důkazy pocházející z retrospektivních studií naznačují, že programy ERAS mohou také nabídnout jednoznačnou výhodu oproti dlouhodobému přežití po kolorektální resekci pro malignitu . Zatímco mnoho dosavadních studií se zaměřovalo na časné výsledky (tj. dřívější návrat funkce střev, nižší výskyt komplikací a/nebo kratší doba hospitalizace), u většiny onkologických operací však pooperační rekonvalescence s sebou nese další požadavek na návrat pacienta k adjuvantní onkologické léčbě. Stále není jasné, zda by program ERAS mohl zlepšit selhání „návratu k zamýšlené onkologické léčbě“ (RIOT) po operaci rakoviny kvůli komplikacím a přetrvávajícímu špatnému výkonnostnímu stavu, který je silně spojen s horšími onkologickými výsledky, včetně zkráceného celkového přežití. Měření výsledků hlášených pacientem (PROs) řeší mezeru v lepším hodnocení zotavení začleněním kvality zaměřené na pacienta do našeho globálního hodnocení výsledků. Dohromady tato data vytvářejí paradigma pro spojení perioperační lékařské péče s dlouhodobými onkologickými výsledky – odhalují, jak mohou činnosti týmu perioperační péče během relativně krátkého počtu dní a hodin v době kolem operace rakoviny zlepšit přežití specifické pro rakovinu. . Koncept spočívá v tom, že různé perioperační techniky, protokoly a prostředky otupí pacientovu perioperační stresovou reakci, sníží komplikace a zlepší funkční zotavení po operaci. Společně tyto efekty umožňují více lidem, aby se RIOTovali včas a úplněji. V rozsahu, v jakém kombinace zachování imunitní kompetence a spolehlivějšího návratu k adjuvantním terapiím poté sníží míru recidivy, lze dosáhnout delšího a smysluplnějšího přežití.

Italská studijní skupina Colorectal Anastomotic Leakage proto naplánovala tuto studii, aby prospektivně vyhodnotila vliv adherence k položkám programu ERAS po kolorektálních resekcích na PRO v celé populaci a na selhání RIOT pro maligní onemocnění.

Měření výsledku

1. Předoperační rizikové faktory (věk, pohlaví, obezita, nutriční stav, diabetes, kardiovaskulární onemocnění, chronické onemocnění jater, selhání ledvin, zánětlivé onemocnění střev, perioperační léčba steroidy, ASA třída I-II vs III, infekce SARS-CoV-2)
2. Operační parametry (přístup, výkon, technika anastomózy, délka operace, stadium pTNM)
3. Dodržování položek programu ERAS

Primární koncové body

1. Míry výsledků souvisejících s pacientem (PROM):

2. Návrat k plánované onkologické léčbě (RIOT)

   Sekundární koncové body

3. Rychlost úniku anastomózy
4. Míra menších a větších komplikací
5. Celková délka pooperační hospitalizace (včetně případného opětovného přijetí)
6. Míra readmise a reoperace

Zaznamenaná data a sledování V pooperačním období se místní ošetřující chirurg rozhodne pro doplňková vyšetření a zobrazení podle vlastních kritérií, jedinou výjimkou je vytvoření proximální odkláněcí stomie při operaci, která vyžaduje rutinní kontrolu anastomózy. integritu prostřednictvím intraluminálního kontrastního vyšetření (standardní rentgenové záření nebo CT vyšetření) tři až šest týdnů po operaci. Míra jakékoli komplikace bude vypočítána a ohodnocena podle Clavien-Dindo včetně všech úniků z anastomózy, infekce rány (podle definic Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a kultivace ran), pneumonie (klinické příznaky a fyzikální a radiologická vyšetření ), infekce centrální linie (pozitivní hemokultura), infekce močových cest (pozitivní kultivace moči s počtem bakterií). Pacienti budou sledováni v ambulanci do 8 týdnů po propuštění z nemocnice.

Dehiscence anastomózy (jakákoli odchylka od plánovaného pooperačního průběhu související s anastomózou nebo přítomnost hnisu nebo střevního obsahu v drénech, přítomnost břišní nebo pánevní kolekce v oblasti anastomózy na pooperačním CT, únik kontrastu anastomózou během klystýr nebo evidentní dehiscence anastomózy při reoperaci pro pooperační peritonitidu) budou definovány a klasifikovány podle mezinárodních konsenzuálních pokynů. Anastomotické testování bude prováděno intraoperačně pomocí air-leak testu (ALT) a za použití ICG-NIR-NBI ​​se standardním protokolem [ICG 25 mg zředěné v 10 ml fyziologického roztoku (2,5 mg/ml); první bolus i.v. injekce 4 ml (10 mg) po vaskulární kontrole a mezenterickém dělení, těsně před proximálním a/nebo distálním dělením střeva; druhý bolus i.v. injekce 4 ml (10 mg) těsně před spojením anastomotických pahýlů; třetí (nepovinný) bolus i.v. injekce 2 ml (5 mg) po dokončení anastomózy; NIR-NBI ​​pozorování do 60-120" po každé ICG injekci (přímé, laparoskopické nebo endoskopické)].

Dotazníky PROM budou rozdány všem zařazeným pacientům čtyři až jeden týden před plánovanou operací, v den propuštění (nebo POD5) a 6 týdnů po operaci.

Míra RIOT bude zaznamenána u všech pacientů podrobených chirurgickému zákroku pro malignitu podle národních směrnic pro kolorektální karcinom.

Po anonymizaci budou všechna data každého jednotlivého případu prospektivně nahrána místním vyšetřovatelem (vyšetřovateli) do chráněné webové databáze a začleněna do tabulkového procesoru pro analýzu dat, která kontroluje případné nesrovnalosti, které budou řešeny a vyřešeny prostřednictvím přísné spolupráce mezi hlavní vyšetřovatel, správce dat a zúčastněná centra.

Tento protokol studie bude předložen ke schválení etické komisi koordinačního centra (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) a poté zaregistrován na ClinicalTrials.gov. Poté všechna zúčastněná centra získají povolení k účasti od místní institucionální kontrolní komise. Anonymizované datové soubory na úrovni účastníků budou k dispozici po dokončení studie na základě přiměřené žádosti kontaktováním hlavního výzkumníka.

Statistická analýza Kvantitativní hodnoty budou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD), medián a rozmezí; kategoriální údaje s procentuální četností. U kategoriálních dat bude analýza zahrnovat použití křížové tabulky, chi kvadrát nebo Fisherův exaktní test tam, kde je to uvedeno. Pokračující nebo diskrétní proměnné budou analyzovány pomocí Studentova oboustranného t testu (s ohledem na heterogenitu rozptylů) nebo pomocí neparametrického testu (Mann-Whitney U test nebo Kruskal-Wallisův test, jak je uvedeno). Společná a podmíněná vícerozměrná asociace mezi všemi proměnnými, které se v jednorozměrné analýze ukázaly jako významné, bude hodnocena pomocí binární logistické nebo vícenásobné lineární regrese. Bude uveden poměr šancí (OR) následovaný 95% intervalem spolehlivosti (95% CI). Pokud jde o srovnání skóre nutričního stavu, plochy pod křivkou provozních charakteristik přijímače (AUC-ROC) budou vypočteny pro všechny koncové body, přičemž hodnoty od 0,7 do 0,8 budou považovány za přijatelné, 0,8 až 0,9 za vynikající a nad 0,9 za vynikající (40). Rozdíly v křivkách AUC-ROC budou analyzovány pomocí testu chí-kvadrát. Optimální hraniční body budou získány použitím Youdenova indexu (Sensitivity+Specificity-1), výběrem těch hodnot křivky AUC-ROC, kde je tento index maximální. Budou také vypočítány negativní prediktivní hodnoty (NPV) a pozitivní prediktivní hodnoty (PPV); nakonec bude vytvořen model logistické regrese s použitím přítomnosti/nepřítomnosti koncového bodu jako závislé proměnné a nutričního skóre ≤ nebo > hraničních hodnot jako vysvětlujících faktorů; pomocí logistické transformace lineárních prediktorů budou získány pravděpodobnosti koncového bodu související s úrovní různých kombinací faktorů. Pro všechny statistické testy je signifikantní hladina pevně stanovena na p < 0,05. Statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru STATA (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Velikost vzorku Dodržování alespoň 70 % položek programu ERAS bylo identifikováno jako mez pro významné zlepšení výsledků s očekávaným poměrem 2:1 pod :nad mezní hodnotou. Odhadem snížení pooperační PRO od předoperační výchozí hodnoty (1,0) na 0,7 pro adherenci nad cut-off a na 0,64 pro adherenci pod cut-off, alfa 0,04, beta 0,8, požadovaná velikost vzorku je n=2 406 (802 případů výše 70% adherence a 1 604 pod 70% adherence). Hlášená míra nedodržení položek programu RIOT a ERAS pod nebo nad 70 % je 13 a 6,5 ​​% (27); požadovaná velikost vzorku pro hodnocení selhání RIOT je n=885 (295 případů nad 70% adherencí a 590 pod 70% adherencí). Na základě předchozí observační studie iCral o kolorektální chirurgii v Itálii je očekávaný poměr maligní:benigní indikace k operaci 70:30 (2 100 resekcí pro malignitu a 900 resekcí pro benigní onemocnění na základě 3 000 očekávaných případů).