ERAS Program Items Adherence, PROMs og RIOT efter kolorektal kirurgi (iCral3)

BAGGRUND Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) er en multimodal og multifaktoriel tilgang til optimering af perioperativ behandling. For at modificere og forbedre responsen på kirurgi-induceret traume, er programmet afhængig af en række evidensbaserede elementer relateret til præ-, intra- og postoperativ pleje. Adskillige metaanalyser på ERAS viste en signifikant reduktion af morbiditetsrater og liggetid efter kolorektal kirurgi. Programimplementeringen uden for kliniske forsøg er dog stadig ekstremt varierende, da den nødvendige tværfaglige involvering gør programmet sårbart over for forskellige områder med fejl, hvilket forklarer den store variation i tilslutningsrater til programpunkter.

I den tidlige fase af programimplementeringen overstiger overholdelsesraten for programpunkter sjældent 50 %, idet den skal nå op på mindst 70 % for at forbedre resultaterne væsentligt (hurtigere genopretning og reduceret sygelighed). Nylige kohorteundersøgelser rapporterede en gennemsnitlig overholdelsesrate til ERAS-elementer mellem 63 og 75 %. I andre undersøgelser var overholdelse af ERAS-elementer højere og nåede op til 90 %. Desuden blev der påvist en klar og signifikant dosis-effektkurve mellem overholdelse af ERAS-programpunkter og tidlige resultater, og nyere beviser fra retrospektive undersøgelser tyder på, at ERAS-programmer også kan tilbyde en klar fordel i forhold til langsigtet overlevelse efter kolorektal resektion for malignitet . Mens mange undersøgelser til dato har fokuseret på tidlige resultater (dvs. tidligere tilbagevenden af ​​tarmfunktionen, lavere komplikationsrater og/eller kortere varighed af indlæggelse), for størstedelen af ​​onkologiske operationer indebærer postoperativ genopretning imidlertid det yderligere krav om at returnere patient til adjuverende onkologiske behandlinger. Det er stadig uklart, om ERAS-programmet kan forbedre fejlen i at "vende tilbage til tilsigtet onkologisk terapi" (RIOT) efter kræftkirurgi på grund af komplikationer og vedvarende dårlig præstationsstatus, hvilket er stærkt forbundet med værre onkologiske resultater, herunder forkortet overordnet overlevelse. Måling af patientrapporterede resultater (PRO'er) adresserer hullet i forbedret helbredelsesvurdering ved at inkorporere patientcentreret kvalitet i vores globale vurdering af resultater. Tilsammen etablerer disse data et paradigme for associering af perioperativ medicinsk pleje til langsigtede onkologiske resultater, hvilket afslører, hvordan det perioperative plejeteams handlinger over et relativt kort antal dage og timer omkring tidspunktet for en kræftoperation kan forbedre kræftspecifik overlevelse . Konceptet er, at forskellige perioperative teknikker, protokoller og midler vil sløve patientens perioperative stressrespons, reducere komplikationer og forbedre funktionel restitution efter operationen. Tilsammen giver disse effekter flere mennesker mulighed for at RIOT på en mere rettidig måde og på en mere komplet måde. I det omfang kombinationen af ​​bevarelse af immunkompetence og mere pålidelig tilbagevenden til adjuverende terapier reducerer recidivhyppigheden, kan der opnås længere og mere meningsfulde overlevelser.

Derfor planlagde den italienske kolorektal anastomotisk lækage undersøgelsesgruppe denne undersøgelse for prospektivt at evaluere virkningen af ​​overholdelse af ERAS-programpunkter efter kolorektale resektioner på PRO i hele befolkningen og på manglende RIOT for malign sygdom.

Resultatmål

1. Præoperative risikofaktorer (alder, køn, fedme, ernæringsstatus, diabetes, kardiovaskulær sygdom, kronisk leversygdom, nyresvigt, inflammatorisk tarmsygdom, perioperativ steroidbehandling, ASA klasse I-II vs III, SARS-CoV-2-infektion)
2. Operative parametre (tilgang, procedure, anastomotisk teknik, operationslængde, pTNM-stadium)
3. Overholdelse af ERAS programpunkter

Primære endepunkter

1. Patientrelaterede udfaldsmål (PROM'er):

2. Vend tilbage til tilsigtet onkologisk terapi (RIOT)

   Sekundære endepunkter

3. Anastomotisk lækagehastighed
4. Mindre og større komplikationer
5. Samlet længde af postoperativ hospitalsophold (inklusive eventuel genindlæggelse)
6. Genindlæggelses- og genoperationsrater

Registrerede data og opfølgning I den postoperative periode vil den lokale behandlende kirurg træffe enhver beslutning om supplerende undersøgelser og billeddannelse i henhold til sine egne kriterier, den eneste undtagelse er oprettelsen af ​​en proksimal omdirigerende stomi ved operationen, som kræver rutinemæssig kontrol af anastomose integritet gennem en intraluminal kontrastundersøgelse (standard røntgenbilleder eller CT-skanning) tre til seks uger efter operationen. Hyppigheden af ​​enhver komplikation vil blive beregnet og klassificeret i henhold til Clavien-Dindo inklusive alle anastomotiske lækager, sårinfektion (i henhold til definitionerne af Centers for Disease Control and Prevention og sårkultur), lungebetændelse (kliniske symptomer og fysiske og radiologiske undersøgelser) ), centrallinjeinfektion (positiv blodkultur), urinvejsinfektion (positiv urinkultur med bakterietal). Patienterne vil blive fulgt op i ambulatoriet op til 8 uger efter udskrivelse fra sygehuset.

Anastomotisk dehiscens (enhver afvigelse fra det planlagte postoperative forløb relateret til anastomosen, eller tilstedeværelse af pus eller enterisk indhold i drænene, tilstedeværelse af abdominal eller bækkensamling i området af anastomosen ved postoperativ CT-scanning, lækage af kontrast gennem anastomosen under lavement eller tydelig anastomotisk dehiscens ved reoperation for postoperativ peritonitis) vil blive defineret og klassificeret i henhold til internationale konsensusretningslinjer. Anastomotisk testning vil blive udført intraoperativt med luftlækagetesten (ALT) og ved hjælp af ICG-NIR-NBI ​​med en standardprotokol [ICG 25 mg fortyndet i 10 ml saltvand (2,5 mg/ml); første bolus i.v. injektion af 4 ml (10 mg) efter vaskulær kontrol og mesenterial deling, lige før proksimal og/eller distal tarmdeling; anden bolus i.v. injektion af 4 ml (10 mg) lige før sammenføjning af anastomosestubbe; tredje (valgfri) bolus i.v. injektion af 2 ml (5 mg) efter at anastomosen er afsluttet; NIR-NBI-observation inden for 60-120" efter hver ICG-injektion (direkte, laparoskopisk eller endoskopisk)].

PROM-spørgeskemaer vil blive administreret til alle tilmeldte patienter fire til en uge før den planlagte operation, på udskrivelsesdagen (eller POD5) og 6 uger efter operationen.

RIOT-rater vil blive registreret hos alle patienter, der indsendes til operation for malignitet, i henhold til nationale retningslinjer for kolorektal cancer.

Efter anonymisering vil alle data fra hver enkelt sag prospektivt blive uploadet af lokale efterforskere på en beskyttet webbaseret database og inkorporeret i et regneark til dataanalyse, kontrol for eventuelle uoverensstemmelser, som vil blive rettet og løst gennem nøje samarbejde mellem efterforsker, dataansvarlig og deltagende centre.

Denne undersøgelsesprotokol vil blive indsendt til det koordinerende centers etiske udvalg (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) til godkendelse og derefter registreret på ClinicalTrials.gov. Herefter vil alle de deltagende centre opnå tilladelse til at deltage fra det lokale institutionelle bedømmelsesudvalg. Anonymiserede datasæt på deltagerniveau vil være tilgængelige efter undersøgelsens afslutning efter rimelig anmodning ved at kontakte den primære investigator.

Statistisk analyse Kvantitative værdier vil blive udtrykt som middel ± standardafvigelse (SD), median og interval; kategoriske data med procentvise frekvenser. For kategoriske data vil analysen omfatte brugen af ​​krydstabulering, chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, hvor det er angivet. Fortsatte eller diskrete variabler vil blive analyseret ved hjælp af Students tosidede t-test (der giver mulighed for heterogenitet af varianser) eller med en ikke-parametrisk test (Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test som angivet). Fælles og betinget multivariat sammenhæng mellem alle variabler, der er vist at være signifikante ved univariat analyse, vil blive vurderet ved hjælp af binær logistisk eller multipel lineær regression. Oddsforholdet (OR) vil blive præsenteret efterfulgt af 95 % konfidensinterval (95 % CI). Med hensyn til sammenligning af ernæringsstatusscorer vil arealer under modtager-operationskarakteristikkurven (AUC-ROC) blive beregnet for alle endepunkter, idet værdier fra 0,7 til 0,8 betragtes som acceptable, 0,8 til 0,9 fremragende og over 0,9 som udestående (40). Forskelle i AUC-ROC-kurver vil blive analyseret med chi-kvadrat-testen. Optimale afskæringspunkter opnås ved at anvende Youdens Index (Sensitivity+Specificity-1), ved at vælge de værdier af AUC-ROC-kurven, hvor dette indeks er maksimalt. Negative prædiktive værdier (NPV) og positive prædiktive værdier (PPV) vil også blive beregnet; endelig vil der blive bygget en logistisk regressionsmodel ved at bruge tilstedeværelsen/fraværet af endepunkt som afhængig variabel, og ernæringsscore ≤ eller > afskæringsværdierne som forklaringsfaktorer; ved hjælp af logistisk transformation af de lineære prædiktorer, vil sandsynligheden for endepunktet relateret til de forskellige kombinationer af faktorniveau blive opnået. For alle statistiske test er det signifikante niveau fastsat til p < 0,05. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af STATA-software (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Prøvestørrelse Overholdelse af mindst 70 % af ERAS-programpunkterne blev identificeret som en cut-off for væsentlig forbedring af resultaterne med et forventet forhold på 2:1 under:over grænsen. Ved at estimere en reduktion af postoperativ PRO fra præoperativ baseline (1,0) ved 0,7 for adhærens over cut-off og ved 0,64 for adhærens under cut-off, alfa 0,04, beta 0,8, er den nødvendige stikprøvestørrelse n=2.406 (802 tilfælde over cut-off) 70 % adhærens og 1.604 under 70 % adhærens). Rapporterede satser for manglende overholdelse af RIOT- og ERAS-programpunkter under eller over 70 % er henholdsvis 13 og 6,5 % (27); den nødvendige stikprøvestørrelse til evaluering af manglende overholdelse af RIOT er n=885 (295 tilfælde over 70 % adhærens og 590 under 70 % adhærens). Baseret på tidligere observationsstudie i iCral om kolorektal kirurgi i Italien er det forventede forhold mellem maligne:godartede indikationer og kirurgi 70:30 (2.100 resektioner for malignitet og 900 resektioner for godartede sygdomme på basis af 3.000 forventede tilfælde).