Éléments du programme ERAS Adhérence, PROM et RIOT après chirurgie colorectale (iCral3)

CONTEXTE Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) est une approche multimodale et multifactorielle pour l'optimisation de la gestion périopératoire. Afin de modifier et d'améliorer la réponse aux traumatismes induits par la chirurgie, le programme s'appuie sur une série d'éléments fondés sur des données probantes liés aux soins pré, per et postopératoires. Plusieurs méta-analyses sur ERAS ont montré une réduction significative des taux de morbidité et de la durée de séjour après chirurgie colorectale. Cependant, la mise en œuvre du programme en dehors des essais cliniques est encore extrêmement variable, car la nécessaire implication multidisciplinaire rend le programme vulnérable à divers domaines d'échec, ce qui explique la grande variation des taux d'adhésion aux éléments du programme.

Au cours de la première phase de mise en œuvre du programme, le taux d'adhésion aux éléments du programme dépasse rarement 50 %, devant atteindre au moins 70 % afin d'améliorer significativement les résultats (récupération plus rapide et morbidité réduite). Des études de cohorte récentes ont rapporté un taux d'adhésion moyen aux items ERAS entre 63 et 75 %. Dans d'autres études, l'adhésion aux items ERAS était plus élevée, atteignant jusqu'à 90 %. De plus, une courbe dose-effet claire et significative entre le taux d'adhésion aux éléments du programme ERAS et les résultats précoces a été démontrée, et des preuves récentes issues d'études rétrospectives suggèrent que les programmes ERAS peuvent également offrir un avantage certain sur la survie à long terme après une résection colorectale pour malignité. . Alors que de nombreuses études à ce jour se sont concentrées sur les résultats précoces (c. patient aux thérapies oncologiques adjuvantes. On ne sait toujours pas si le programme ERAS pourrait améliorer l'échec du "retour au traitement oncologique prévu" (RIOT) après une chirurgie du cancer en raison de complications et d'un mauvais état de performance persistant, qui est fortement associé à de moins bons résultats oncologiques, y compris une survie globale raccourcie. La mesure des résultats rapportés par les patients (PRO) comble les lacunes dans l'évaluation améliorée du rétablissement en intégrant la qualité centrée sur le patient dans notre évaluation globale des résultats. Prises ensemble, ces données établissent un paradigme pour l'association des soins médicaux périopératoires aux résultats oncologiques à long terme - révélant comment les actions de l'équipe de soins périopératoires sur un nombre relativement court de jours et d'heures au moment d'une chirurgie du cancer peuvent améliorer la survie spécifique au cancer . Le concept est que diverses techniques, protocoles et agents périopératoires atténueront la réponse au stress périopératoire du patient, réduiront les complications et amélioreront la récupération fonctionnelle après la chirurgie. Ensemble, ces effets permettent à plus de personnes d'émeuter plus rapidement et de manière plus complète. Dans la mesure où la combinaison de la préservation de la compétence immunitaire et d'un retour plus fiable aux thérapies adjuvantes réduit alors les taux de récidive, des survies plus longues et plus significatives peuvent être obtenues.

Par conséquent, le groupe d'étude italien sur les fuites anastomotiques colorectales a planifié cette étude pour évaluer de manière prospective l'impact de l'adhésion aux éléments du programme ERAS après des résections colorectales sur PRO dans l'ensemble de la population et sur l'échec de RIOT pour une maladie maligne.

Mesures des résultats

1. Facteurs de risque préopératoires (âge, sexe, obésité, état nutritionnel, diabète, maladie cardiovasculaire, maladie hépatique chronique, insuffisance rénale, maladie intestinale inflammatoire, corticothérapie périopératoire, classe ASA I-II vs III, infection par le SARS-CoV-2)
2. Paramètres opératoires (approche, procédure, technique anastomotique, durée d'intervention, stade pTNM)
3. Adhésion aux éléments du programme ERAS

Paramètres principaux

1. Mesures des résultats liés au patient (PROM) :

2. Retour au traitement oncologique prévu (RIOT)

   Critères secondaires

3. Taux de fuite anastomotique
4. Taux de complications mineures et majeures
5. Durée totale du séjour postopératoire à l'hôpital (y compris toute réadmission)
6. Taux de réadmission et de réintervention

Données enregistrées et suivi Pendant la période postopératoire, le chirurgien local traitant prendra toute décision d'examens complémentaires et d'imagerie selon ses propres critères, la seule exception étant la création d'une stomie de dérivation proximale à l'opération, qui impose un contrôle systématique de l'anastomose. l'intégrité par un examen de contraste intraluminal (radiographie standard ou tomodensitométrie) trois à six semaines après l'opération. Le taux de toute complication sera calculé et gradué selon Clavien-Dindo incluant toutes les fuites anastomotiques, l'infection de la plaie (selon les définitions des Centers for Disease Control and Prevention et la culture de la plaie), la pneumonie (symptômes cliniques et examens physiques et radiologiques ), infection du cathéter central (hémoculture positive), infection des voies urinaires (hémoculture positive avec numération bactérienne). Les patients seront suivis en clinique externe jusqu'à 8 semaines après leur sortie de l'hôpital.

Déhiscence anastomotique (tout écart par rapport à l'évolution postopératoire prévue liée à l'anastomose, ou présence de pus ou de contenu entérique dans les drains, présence d'une collection abdominale ou pelvienne dans la zone de l'anastomose au scanner postopératoire, fuite de produit de contraste à travers l'anastomose pendant lavement ou déhiscence anastomotique évidente lors d'une réintervention pour péritonite postopératoire) seront définis et classés selon les directives consensuelles internationales. Le test anastomotique sera effectué en peropératoire avec le test de fuite d'air (ALT) et en utilisant ICG-NIR-NBI ​​avec un protocole standard [ICG 25 mg dilué dans 10 mL de solution saline (2,5 mg/mL) ; premier bolus i.v. injection de 4 mL (10 mg) après contrôle vasculaire et division mésentérique, juste avant la division intestinale proximale et/ou distale ; deuxième bolus i.v. injection de 4 mL (10 mg) juste avant de rejoindre les moignons anastomotiques ; troisième bolus (facultatif) i.v. injection de 2 ml (5 mg) une fois l'anastomose terminée ; Observation NIR-NBI ​​dans les 60-120" après chaque injection ICG (directe, laparoscopique ou endoscopique)].

Les questionnaires PROM seront administrés à tous les patients inscrits quatre à une semaine avant l'opération prévue, le jour de la sortie (ou POD5) et 6 semaines après l'opération.

Les taux d'émeute seront enregistrés chez tous les patients soumis à une intervention chirurgicale pour malignité, conformément aux directives nationales pour le cancer colorectal.

Après anonymisation, toutes les données de chaque cas seront téléchargées de manière prospective par les enquêteurs locaux sur une base de données Web protégée et incorporées dans une feuille de calcul pour l'analyse des données, en vérifiant toute divergence, qui sera traitée et résolue grâce à une coopération étroite entre chercheur en chef, gestionnaire de données et centres participants.

Ce protocole d'étude sera soumis au comité d'éthique du centre de coordination (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) pour approbation, puis enregistré sur ClinicalTrials.gov. Par la suite, tous les centres participants obtiendront l'autorisation de participer du comité d'examen institutionnel local. Des ensembles de données anonymes au niveau des participants seront disponibles après la fin de l'étude sur demande raisonnable en contactant l'investigateur principal.

Analyse statistique Les valeurs quantitatives seront exprimées sous forme de moyenne ± écart-type (ET), médiane et plage ; données catégorielles avec des fréquences en pourcentage. Pour les données catégorielles, l'analyse comprendra l'utilisation d'un tableau croisé, du chi carré ou du test exact de Fisher, le cas échéant. Les variables continues ou discrètes seront analysées à l'aide du test t bilatéral de Student (permettant l'hétérogénéité des variances) ou avec un test non paramétrique (test U de Mann-Whitney ou test de Kruskal-Wallis, comme indiqué). L'association multivariée conjointe et conditionnelle entre toutes les variables qui se sont révélées significatives en analyse univariée sera évaluée à l'aide d'une régression logistique binaire ou linéaire multiple. L'odds ratio (OR) sera présenté suivi d'un intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %). Concernant la comparaison des scores de l'état nutritionnel, les aires sous la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (AUC-ROC) seront calculées pour tous les critères d'évaluation, en considérant les valeurs de 0,7 à 0,8 comme acceptables, de 0,8 à 0,9 excellentes et supérieures à 0,9 comme exceptionnelles (40). Les différences dans les courbes AUC-ROC seront analysées avec le test du chi carré. Les points de coupure optimaux seront obtenus en appliquant l'indice de Youden (sensibilité + spécificité-1), en choisissant les valeurs de la courbe AUC-ROC où cet indice est maximal. Les valeurs prédictives négatives (VPN) et les valeurs prédictives positives (VPP) seront également calculées ; enfin, un modèle de régression logistique sera construit en utilisant la présence/absence de critère d'évaluation comme variable dépendante, et les scores nutritionnels ≤ ou > les valeurs seuils comme facteurs explicatifs ; en utilisant la transformation logistique des prédicteurs linéaires, les probabilités du critère d'évaluation lié aux différentes combinaisons de niveaux de facteurs seront obtenues . Pour tous les tests statistiques, le niveau significatif est fixé à p < 0,05. Les analyses statistiques seront réalisées à l'aide du logiciel STATA (Stata Corp. College Station, Texas, USA).

Taille de l'échantillon L'adhésion à au moins 70 % des éléments du programme ERAS a été identifiée comme un seuil pour une amélioration significative des résultats, avec un ratio attendu de 2:1 en dessous : au-dessus du seuil. En estimant une réduction de la PRO postopératoire par rapport à la ligne de base préopératoire (1,0) à 0,7 pour l'adhérence au-dessus du seuil et à 0,64 pour l'adhérence en dessous du seuil, alpha 0,04, bêta 0,8, la taille d'échantillon requise est n = 2 406 (802 cas au-dessus 70 % d'adhésion et 1 604 moins de 70 % d'adhésion). Les taux signalés d'échec aux éléments des programmes RIOT et ERAS inférieurs ou supérieurs à 70 % sont de 13 et 6,5 %, respectivement (27) ; la taille d'échantillon requise pour l'évaluation de l'échec à RIOT est n = 885 (295 cas au-dessus de 70 % d'adhérence et 590 en dessous de 70 % d'adhérence). Sur la base d'une précédente étude observationnelle iCral sur la chirurgie colorectale en Italie, le rapport attendu entre les indications malignes:bénignes et la chirurgie est de 70:30 (2 100 résections pour malignité et 900 résections pour maladie bénigne sur la base de 3 000 cas attendus).