Соблюдение требований программы ERAS, PROM и RIOT после колоректальной хирургии (iCral3)

ПРЕДПОСЫЛКИ Расширенное восстановление после операции (ERAS) представляет собой мультимодальный и многофакторный подход к оптимизации периоперационного ведения. Чтобы изменить и улучшить реакцию на травму, вызванную хирургическим вмешательством, программа опирается на ряд основанных на фактических данных элементов, связанных с до-, интра- и послеоперационным уходом. Несколько метаанализов по ERAS показали значительное снижение показателей заболеваемости и продолжительности пребывания в стационаре после колоректальной хирургии. Тем не менее, реализация программы за пределами клинических испытаний по-прежнему крайне вариабельна, поскольку необходимое мультидисциплинарное участие делает программу уязвимой для различных областей неудач, которые объясняют большие различия в показателях приверженности к элементам программы.

На начальном этапе реализации программы уровень приверженности к пунктам программы редко превышает 50 %, а для значительного улучшения результатов (более быстрого выздоровления и снижения заболеваемости) необходимо достичь не менее 70 %. Недавние когортные исследования показали, что средний уровень приверженности к пунктам ERAS составляет от 63 до 75%. В других исследованиях приверженность пунктам ERAS была выше, достигая 90%. Более того, была продемонстрирована четкая и значимая кривая «доза-эффект» между уровнем приверженности к пунктам программы ERAS и ранними результатами, а недавние данные, полученные в результате ретроспективных исследований, позволяют предположить, что программы ERAS также могут давать определенное преимущество по сравнению с долгосрочной выживаемостью после колоректальной резекции по поводу злокачественных новообразований. . В то время как многие исследования на сегодняшний день были сосредоточены на ранних результатах (т.е. более раннее восстановление функции кишечника, более низкая частота осложнений и/или более короткая продолжительность пребывания в стационаре), однако для большинства онкологических операций послеоперационное восстановление сопряжено с дополнительными требованиями по возвращению пациента к адъювантной онкологической терапии. До сих пор неясно, может ли программа ERAS улучшить ситуацию с отказом от «возврата к назначенной онкологической терапии» (RIOT) после операции по поводу рака из-за осложнений и сохраняющегося плохого состояния здоровья, что тесно связано с худшими онкологическими исходами, включая сокращение общей выживаемости. Измерение исходов, сообщаемых пациентами (PRO), устраняет пробел в улучшенной оценке выздоровления за счет включения качества, ориентированного на пациента, в нашу глобальную оценку исходов. В совокупности эти данные устанавливают парадигму связи периоперационной медицинской помощи с долгосрочными онкологическими исходами, показывая, как действия бригады периоперационной помощи в течение относительно короткого количества дней и часов во время операции по поводу рака могут улучшить выживаемость при раке. . Концепция заключается в том, что различные периоперационные методы, протоколы и агенты притупляют периоперационную стрессовую реакцию пациента, уменьшают количество осложнений и улучшают функциональное восстановление после операции. Вместе эти эффекты позволяют большему количеству людей участвовать в RIOT более своевременно и более полно. В той мере, в какой сочетание сохранения иммунной компетентности и более надежного возврата к адъювантной терапии снижает частоту рецидивов, может быть достигнута более длительная и более значимая выживаемость.

Таким образом, итальянская группа по исследованию колоректального анастомоза запланировала это исследование для проспективной оценки влияния соблюдения требований программы ERAS после колоректальных резекций на PRO во всей популяции и на неэффективность RIOT при злокачественных заболеваниях.

Критерии оценки

1. Предоперационные факторы риска (возраст, пол, ожирение, состояние питания, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания печени, почечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, периоперационная стероидная терапия, класс I-II по ASA против III, инфекция SARS-CoV-2)
2. Оперативные параметры (доступ, процедура, техника анастомоза, продолжительность операции, этап pTNM)
3. Соблюдение пунктов программы ERAS

Основные конечные точки

1. Показатели результатов, связанные с пациентом (PROM):

2. Возврат к намеченной онкологической терапии (RIOT)

   Дополнительные конечные точки

3. Скорость анастомотической утечки
4. Частота малых и серьезных осложнений
5. Общая продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (включая любую повторную госпитализацию)
6. Частота повторных госпитализаций и повторных операций

Зарегистрированные данные и последующее наблюдение В послеоперационном периоде лечащий врач по месту жительства принимает любое решение о дополнительных исследованиях и визуализации в соответствии со своими собственными критериями, за исключением создания проксимальной отводящей стомы во время операции, что требует рутинной проверки анастомоза. целостность с помощью внутрипросветного контрастного исследования (стандартный рентген или компьютерная томография) через три-шесть недель после операции. Частота любого осложнения будет рассчитана и оценена в соответствии с Clavien-Dindo, включая все несостоятельности анастомозов, раневую инфекцию (в соответствии с определениями Центров по контролю и профилактике заболеваний и культуре ран), пневмонию (клинические симптомы, физикальное и рентгенологическое обследование). ), инфекция центральной линии (положительный посев крови), инфекция мочевыводящих путей (положительный посев мочи с подсчетом бактерий). Пациенты будут наблюдаться в амбулаторной клинике до 8 недель после выписки из стационара.

Несостоятельность анастомоза (любое отклонение от запланированного послеоперационного течения, связанное с анастомозом, или наличием гноя или кишечного содержимого в дренажах, наличием абдоминального или тазового скопления в области анастомоза на послеоперационной КТ, просачиванием контраста через анастомоз во время клизма или явная несостоятельность анастомоза при повторной операции по поводу послеоперационного перитонита) будут определяться и классифицироваться в соответствии с международными согласованными рекомендациями. Тестирование анастомоза будет проводиться интраоперационно с помощью теста на утечку воздуха (ALT) и с использованием ICG-NIR-NBI ​​по стандартному протоколу [ICG 25 мг, разведенный в 10 мл физиологического раствора (2,5 мг/мл); первый болюс в.в. инъекция 4 мл (10 мг) после контроля сосудов и брыжеечного отдела, непосредственно перед проксимальным и/или дистальным отделом кишечника; второй болюс в.в. введение 4 мл (10 мг) непосредственно перед соединением культей анастомоза; третий (дополнительный) болюс в.в. введение 2 мл (5 мг) после наложения анастомоза; NIR-NBI ​​наблюдение в пределах 60-120" после каждой инъекции ICG (прямой, лапароскопической или эндоскопической)].

Анкеты PROM будут вводиться всем зарегистрированным пациентам за четыре-одну неделю до запланированной операции, в день выписки (или POD5) и через 6 недель после операции.

Показатели RIOT будут зарегистрированы у всех пациентов, перенесших операцию по поводу злокачественных новообразований, в соответствии с национальными рекомендациями по колоректальному раку.

После анонимизации все данные по каждому отдельному делу будут предварительно загружены местными следователями в защищенную базу данных в Интернете и включены в электронную таблицу для анализа данных, проверки любых несоответствий, которые будут рассмотрены и решены путем тесного сотрудничества между главный исследователь, менеджер данных и участвующие центры.

Этот протокол исследования будет представлен комитету по этике координационного центра (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) для утверждения, а затем зарегистрирован на сайте ClinicalTrials.gov. После этого все участвующие центры получат разрешение на участие от местного институционального наблюдательного совета. Анонимизированные наборы данных на уровне участников будут доступны после завершения исследования по разумному запросу, связавшись с главным исследователем.

Статистический анализ Количественные значения будут выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD), медиана и диапазон; категориальные данные с процентной частотой. Для категорийных данных анализ будет включать использование кросс-табуляции, хи-квадрата или точного критерия Фишера, где это указано. Непрерывные или дискретные переменные будут проанализированы с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента (с учетом неоднородности дисперсий) или с помощью непараметрического критерия (U-критерий Манна-Уитни или критерий Крускала-Уоллиса, как указано). Совместная и условная многомерная связь между всеми переменными, которые оказались значимыми при одномерном анализе, будет оцениваться с использованием бинарной логистической или множественной линейной регрессии. Отношение шансов (OR) будет представлено с последующим 95% доверительным интервалом (95% CI). Что касается сравнения показателей состояния питания, площади под кривой рабочих характеристик приемника (AUC-ROC) будут рассчитываться для всех конечных точек, принимая во внимание значения от 0,7 до 0,8 как приемлемые, от 0,8 до 0,9 отличные и выше 0,9 как отличные (40). Различия в кривых AUC-ROC будут проанализированы с помощью критерия хи-квадрат. Оптимальные точки отсечки будут получены с использованием индекса Юдена (чувствительность + специфичность-1), выбирая те значения кривой AUC-ROC, где этот индекс максимален. Также будут рассчитаны отрицательные прогностические значения (NPV) и положительные прогностические значения (PPV); наконец, модель логистической регрессии будет построена с использованием наличия/отсутствия конечной точки в качестве зависимой переменной и показателей питания ≤ или > пороговых значений в качестве объясняющих факторов; используя логистическое преобразование линейных предикторов, будут получены вероятности конечной точки, связанные с различными комбинациями уровня факторов. Для всех статистических тестов значимый уровень фиксируется на уровне p < 0,05. Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения STATA (Stata Corp. College Station, Техас, США).

Размер выборки Соблюдение не менее 70% пунктов программы ERAS было определено как пороговое значение для значительного улучшения результатов с ожидаемым соотношением 2:1 ниже:выше порогового значения. При оценке снижения послеоперационного PRO по сравнению с исходным дооперационным уровнем (1,0) на 0,7 для приверженности выше порога и на 0,64 для приверженности ниже порога, альфа 0,04, бета 0,8, требуемый размер выборки составляет n = 2406 (802 случая выше). 70% приверженности и 1604 менее 70% приверженности). Зарегистрированные показатели несоблюдения пунктов программ RIOT и ERAS ниже или выше 70% составляют 13 и 6,5% соответственно (27); требуемый размер выборки для оценки отказа от RIOT составляет n = 885 (295 случаев приверженности выше 70% и 590 случаев приверженности ниже 70%). Основываясь на предыдущем обсервационном исследовании колоректальной хирургии iCral в Италии, ожидаемое соотношение злокачественных и доброкачественных показаний к хирургическому вмешательству составляет 70:30 (2100 резекций по поводу злокачественных новообразований и 900 резекций по доброкачественным заболеваниям на основе 3000 ожидаемых случаев).