Adesão aos itens do programa ERAS, PROMs e RIOT após cirurgia colorretal (iCral3)

ANTECEDENTES A Recuperação Melhorada Após a Cirurgia (ERAS) é uma abordagem multimodal e multifatorial para a otimização do manejo perioperatório. Para modificar e melhorar a resposta ao trauma induzido pela cirurgia, o programa conta com uma série de itens baseados em evidências relacionados aos cuidados pré, intra e pós-operatórios. Várias meta-análises do ERAS mostraram uma redução significativa das taxas de morbidade e do tempo de internação após a cirurgia colorretal. No entanto, a implementação do programa fora dos ensaios clínicos ainda é extremamente variável, pois o necessário envolvimento multidisciplinar torna o programa vulnerável a várias áreas de falha, que explicam a grande variação nas taxas de adesão aos itens do programa.

Durante a fase inicial de implementação do programa, a taxa de adesão aos itens do programa raramente ultrapassa 50%, precisando atingir pelo menos 70% para melhorar significativamente os resultados (recuperação mais rápida e redução da morbidade). Estudos de coorte recentes relataram uma taxa média de adesão aos itens ERAS entre 63 e 75%. Em outros estudos, a adesão aos itens do ERAS foi maior, chegando a 90%. Além disso, foi demonstrada uma curva dose-efeito clara e significativa entre a taxa de adesão aos itens do programa ERAS e os resultados iniciais, e evidências recentes derivadas de estudos retrospectivos sugerem que os programas ERAS também podem oferecer uma vantagem definitiva sobre a sobrevida em longo prazo após a ressecção colorretal para malignidade . Embora muitos estudos até o momento tenham se concentrado em resultados precoces (ou seja, retorno mais precoce da função intestinal, menores taxas de complicações e/ou menor tempo de internação), para a maioria das operações oncológicas, no entanto, a recuperação pós-operatória traz a demanda adicional de retornar o paciente a terapias oncológicas adjuvantes. Ainda não está claro se o programa ERAS poderia melhorar a falha de "retornar à terapia oncológica pretendida" (RIOT) após a cirurgia de câncer devido a complicações e mau desempenho persistente, que está fortemente associado a piores resultados oncológicos, incluindo sobrevida geral reduzida. A medição dos resultados relatados pelo paciente (PROs) aborda a lacuna na avaliação de recuperação aprimorada pela incorporação da qualidade centrada no paciente em nossa avaliação global dos resultados. Tomados em conjunto, esses dados estabelecem um paradigma para a associação de cuidados médicos perioperatórios a resultados oncológicos de longo prazo - revelando como as ações da equipe de cuidados perioperatórios em um número relativamente curto de dias e horas em torno do tempo de uma cirurgia oncológica podem melhorar a sobrevida específica do câncer . O conceito é que várias técnicas, protocolos e agentes perioperatórios atenuarão a resposta do paciente ao estresse perioperatório, reduzirão as complicações e melhorarão a recuperação funcional após a cirurgia. Juntos, esses efeitos permitem que mais pessoas participem do RIOT de maneira mais oportuna e completa. Na medida em que a combinação de preservação da competência imunológica e retorno mais confiável às terapias adjuvantes reduz as taxas de recorrência, sobrevidas mais longas e significativas podem ser alcançadas.

Portanto, o grupo de estudo Italian Colorectal Anastomotic Leakage planejou este estudo para avaliar prospectivamente o impacto da adesão aos itens do programa ERAS após ressecções colorretais no PRO em toda a população e na falha do RIOT para doença maligna.

Medidas de resultado

1. Fatores de risco pré-operatórios (idade, sexo, obesidade, estado nutricional, diabetes, doença cardiovascular, doença hepática crônica, insuficiência renal, doença inflamatória intestinal, corticoterapia perioperatória, ASA classe I-II vs III, infecção por SARS-CoV-2)
2. Parâmetros operatórios (abordagem, procedimento, técnica anastomótica, duração da operação, estágio pTNM)
3. Adesão aos itens do programa ERAS

Pontos finais primários

1. Medidas de resultados relacionados ao paciente (PROMs):

2. Retorno à terapia oncológica pretendida (RIOT)

   Pontos finais secundários

3. Taxa de vazamento anastomótico
4. Taxas de complicações menores e maiores
5. Duração total da internação pós-operatória (incluindo qualquer reinternação)
6. Taxas de readmissão e reoperação

Dados registrados e acompanhamento Durante o período pós-operatório, o cirurgião assistente local tomará qualquer decisão por exames complementares e imagens de acordo com seus próprios critérios, com exceção apenas da criação de um estoma de desvio proximal na operação, que exige verificação de rotina da anastomose integridade através de um exame de contraste intraluminal (radiografia padrão ou tomografia computadorizada) três a seis semanas após a operação. A taxa de qualquer complicação será calculada e classificada de acordo com Clavien-Dindo, incluindo todos os vazamentos anastomóticos, infecção da ferida (de acordo com as definições dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e cultura da ferida), pneumonia (sintomas clínicos e exames físicos e radiológicos ), infecção de linha central (hemocultura positiva), infecção do trato urinário (cultura de urina positiva com contagem bacteriana). Os pacientes serão acompanhados no ambulatório até 8 semanas após a alta hospitalar.

Deiscência anastomótica (qualquer desvio do curso pós-operatório planejado relacionado à anastomose ou presença de pus ou conteúdo entérico nos drenos, presença de coleção abdominal ou pélvica na área da anastomose na tomografia computadorizada pós-operatória, vazamento de contraste através da anastomose durante enema ou deiscência anastomótica evidente na reoperação para peritonite pós-operatória) serão definidos e classificados de acordo com as diretrizes do consenso internacional. O teste anastomótico será realizado no intraoperatório com o teste de vazamento de ar (ALT) e usando ICG-NIR-NBI ​​com um protocolo padrão [ICG 25 mg diluído em 10 mL de soro fisiológico (2,5 mg/mL); primeiro bolus i.v. injeção de 4 mL (10 mg) após controle vascular e divisão mesentérica, imediatamente antes da divisão intestinal proximal e/ou distal; segundo bolus i.v. injeção de 4 mL (10 mg) imediatamente antes da junção dos cotos anastomóticos; terceiro (opcional) bolus i.v. injeção de 2 mL (5 mg) após o término da anastomose; Observação NIR-NBI ​​dentro de 60-120" após cada injeção de ICG (direta, laparoscópica ou endoscópica)].

Os questionários PROM serão administrados a todos os pacientes inscritos quatro a uma semana antes da operação planejada, no dia da alta (ou POD5) e 6 semanas após a operação.

As taxas de RIOT serão registradas em todos os pacientes submetidos à cirurgia para malignidade, de acordo com as diretrizes nacionais para câncer colorretal.

Após a anonimização, todos os dados de cada caso único serão carregados prospectivamente pelo(s) investigador(es) local(is) em um banco de dados protegido baseado na Web e incorporados a uma planilha para análise de dados, verificando qualquer discrepância, que será abordada e resolvida por meio de cooperação estrita entre investigador-chefe, gerente de dados e centros participantes.

Este protocolo de estudo será submetido ao comitê de ética do centro coordenador (Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.) para aprovação e, em seguida, registrado em ClinicalTrials.gov. A partir daí, todos os centros participantes obterão autorização para participar do conselho de ética institucional local. Conjuntos de dados anônimos em nível de participante estarão disponíveis após a conclusão do estudo, mediante solicitação razoável, entrando em contato com o investigador principal.

Análise Estatística Os valores quantitativos serão expressos como média ± desvio padrão (DP), mediana e variação; dados categóricos com frequências percentuais. Para dados categóricos, a análise incluirá o uso de tabulação cruzada, qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando indicado. Variáveis ​​contínuas ou discretas serão analisadas usando o teste t bilateral de Student (permitindo heterogeneidade de variâncias) ou com um teste não paramétrico (teste U de Mann-Whitney ou teste de Kruskal-Wallis, conforme indicado). A associação multivariada conjunta e condicional entre todas as variáveis ​​que se mostraram significativas na análise univariada será avaliada por meio de regressão logística binária ou linear múltipla. A razão de chances (OR) será apresentada seguida do intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Com relação à comparação dos escores do estado nutricional, serão calculadas áreas sob a curva receiver-operating features (AUC-ROC) para todos os desfechos, considerando valores de 0,7 a 0,8 como aceitáveis, 0,8 a 0,9 excelentes e acima de 0,9 como excelentes (40). Diferenças nas curvas AUC-ROC serão analisadas com o teste qui-quadrado. Pontos de corte ótimos serão obtidos aplicando o Índice de Youden (Sensibilidade+Especificidade-1), escolhendo aqueles valores da curva AUC-ROC onde este índice é máximo. Valores preditivos negativos (VPN) e valores preditivos positivos (VPP) também serão calculados; por fim, será construído um modelo de regressão logística utilizando como variável dependente a presença/ausência do desfecho e escores nutricionais ≤ ou > os valores de corte como fatores explicativos; usando a transformação logística dos preditores lineares, serão obtidas as probabilidades do ponto final relacionadas às diferentes combinações de níveis de fatores. Para todos os testes estatísticos, o nível de significância é fixado em p < 0,05. As análises estatísticas serão realizadas no software STATA (Stata Corp. College Station, Texas, EUA).

Tamanho da amostra A adesão a pelo menos 70% dos itens do programa ERAS foi identificada como um ponto de corte para melhoria significativa dos resultados, com uma proporção esperada de 2:1 abaixo: acima do ponto de corte. Estimando uma redução do PRO pós-operatório desde a linha de base pré-operatória (1,0) em 0,7 para adesão acima do ponto de corte e em 0,64 para adesão abaixo do ponto de corte, alfa 0,04, beta 0,8, o tamanho da amostra necessária é n = 2.406 (802 casos acima 70% de adesão e 1.604 abaixo de 70% de adesão). As taxas relatadas de falha na adesão aos itens do programa RIOT e ERAS abaixo ou acima de 70% são 13 e 6,5%, respectivamente (27); o tamanho amostral necessário para avaliação de falha no RIOT é n=885 (295 casos acima de 70% de adesão e 590 abaixo de 70% de adesão). Com base no estudo observacional iCral anterior sobre cirurgia colorretal na Itália, a proporção esperada de indicações malignas:benignas para cirurgia é de 70:30 (2.100 ressecções para malignidade e 900 ressecções para doença benigna com base em 3.000 casos esperados).