ERAS 프로그램 항목 결장 직장 수술 후 준수, PROM 및 RIOT (iCral3)

배경 ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)는 수술 전후 관리의 최적화에 대한 다중 모드 및 다중 요소 접근 방식입니다. 수술로 인한 외상에 대한 반응을 수정하고 개선하기 위해 프로그램은 수술 전, 수술 중 및 수술 후 관리와 관련된 일련의 증거 기반 항목에 의존합니다. ERAS에 대한 여러 메타 분석에서 대장 수술 후 이환율과 재원 기간이 크게 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 임상 시험 이외의 프로그램 구현은 필요한 여러 분야의 참여로 인해 프로그램 항목에 대한 준수율의 큰 차이를 설명하는 다양한 실패 영역에 프로그램을 취약하게 만들기 때문에 여전히 매우 가변적입니다.

프로그램 구현의 초기 단계에서 프로그램 항목에 대한 준수율은 거의 50%를 넘지 않으며 결과를 크게 개선하려면(빠른 회복 및 이환율 감소) 최소 70%에 도달해야 합니다. 최근 코호트 연구에서는 ERAS 항목에 대한 평균 준수율이 63~75%라고 보고했습니다. 다른 연구에서는 ERAS 항목에 대한 준수가 더 높아 최대 90%에 달했습니다. 또한, ERAS 프로그램 항목에 대한 준수율과 초기 결과 사이의 명확하고 유의미한 용량-효과 곡선이 입증되었으며, 후향적 연구에서 파생된 최근 증거는 ERAS 프로그램이 악성 종양에 대한 대장 절제술 후 장기 생존에 대해 확실한 이점을 제공할 수도 있음을 시사합니다. . 현재까지 많은 연구가 초기 결과(즉, 장 기능의 조기 복귀, 합병증 발생률 감소 및/또는 입원 기간 단축)에 초점을 맞추었지만 대부분의 종양 수술에서 수술 후 회복은 보조 종양 요법에 대한 환자. ERAS 프로그램이 전체 생존 기간 단축을 포함하여 더 나쁜 종양학적 결과와 밀접하게 관련되어 있는 합병증 및 오래 지속되는 열악한 수행 상태로 인해 암 수술 후 "의도된 종양 치료로의 복귀"(RIOT) 실패를 개선할 수 있는지는 여전히 불확실합니다. 환자가 보고한 결과(PRO)를 측정하면 환자 중심의 품질을 전체 결과 평가에 통합하여 향상된 회복 평가의 격차를 해소합니다. 종합하면, 이 데이터는 수술 전후 의료와 장기 종양학적 결과의 연관성에 대한 패러다임을 확립하여 암 수술 전후로 상대적으로 짧은 일수와 시간 동안 수술 전후 관리 팀의 조치가 암 관련 생존을 향상시킬 수 있는 방법을 보여줍니다. . 개념은 다양한 수술 전후 기술, 프로토콜 및 에이전트가 환자의 수술 전후 스트레스 반응을 무디게 하고 합병증을 줄이며 수술 후 기능 회복을 개선한다는 것입니다. 이러한 효과를 함께 사용하면 더 많은 사람들이 더 시기적절하고 더 완전한 방식으로 RIOT를 할 수 있습니다. 면역 능력의 보존과 보다 신뢰할 수 있는 보조 요법으로의 복귀의 조합이 재발률을 감소시키는 정도까지, 더 길고 의미 있는 생존이 달성될 수 있습니다.

따라서 이탈리아 Colorectal Anastomotic Leakage 연구 그룹은 전체 인구에서 PRO에 대한 대장 절제술 후 ERAS 프로그램 항목 준수와 악성 질환에 대한 RIOT 실패에 대한 영향을 전향적으로 평가하기 위해 이 연구를 계획했습니다.

결과 측정

1. 수술 전 위험인자(연령, 성별, 비만, 영양상태, 당뇨병, 심혈관질환, 만성 간질환, 신부전, 염증성 장질환, 수술 전후 스테로이드 요법, ASA class I-II vs III, SARS-CoV-2 감염)
2. 수술 매개변수(접근법, 절차, 문합 기법, 수술 기간, pTNM 병기)
3. ERAS 프로그램 항목 준수

기본 종점

1. 환자 관련 결과 측정(PROM):

2. 의도한 종양 치료로의 복귀(RIOT)

   보조 종점

3. 문합 누설률
4. 경미한 및 주요 합병증 발생률
5. 수술 후 전체 입원 기간(재입원 포함)
6. 재입원 및 재수술 비율

기록된 데이터 및 후속 조치 수술 후 기간 동안 현지 주치의는 자신의 기준에 따라 보완 검사 및 이미징에 대한 결정을 내릴 것입니다. 수술 후 3~6주 후에 강내 조영제 검사(표준 X-레이 또는 CT 스캔)를 통해 무결성을 확인합니다. 모든 합병증의 비율은 모든 문합 누출, 상처 감염(질병통제예방센터 및 상처 배양의 정의에 따름), 폐렴(임상 증상 및 신체 및 방사선 검사에 따름)을 포함하는 Clavien-Dindo에 따라 계산되고 등급이 매겨집니다. ), 중심선 감염(혈액 배양 양성), 요로 감염(세균수를 동반한 요 배양 양성). 환자는 퇴원 후 최대 8주 동안 외래 진료소에서 후속 조치를 받게 됩니다.

문합 열개(문합과 관련된 계획된 수술 후 과정의 모든 편차, 또는 배수구 내 고름 또는 장 내용물의 존재, 수술 후 CT 스캔에서 문합 부위에 복부 또는 골반 축적의 존재, 동안 문합을 통한 조영 누출 수술 후 복막염에 대한 재수술 시 관장 또는 명백한 문합 열개)는 국제 합의 지침에 따라 정의되고 등급이 매겨집니다. 문합 검사는 공기 누출 검사(ALT)와 표준 프로토콜[10mL 식염수(2.5mg/mL)에 희석된 ICG 25mg; 첫 번째 볼루스 i.v. 혈관 조절 및 장간막 분할 후, 근위부 및/또는 원위부 장 분할 직전에 4mL(10mg) 주사; 두 번째 볼루스 i.v. 문합 스텀프를 결합하기 직전에 4mL(10mg) 주입; 세 번째(선택 사항) 볼러스 i.v. 문합이 완료된 후 2mL(5mg) 주입; 모든 ICG 주사(직접, 복강경 또는 내시경) 후 60-120" 이내의 NIR-NBI ​​관찰].

PROM 설문지는 계획된 수술 4~1주 전, 퇴원 당일(또는 POD5), 수술 6주 후에 등록된 모든 환자에게 시행됩니다.

RIOT 비율은 결장직장암에 대한 국가 지침에 따라 악성 수술을 받은 모든 환자에서 기록됩니다.

익명화 후, 각 단일 사례의 모든 데이터는 지역 조사관이 보호된 웹 기반 데이터베이스에 전향적으로 업로드하고 데이터 분석을 위해 스프레드시트에 통합하여 불일치가 있는지 확인합니다. 이 불일치는 엄격한 협력을 통해 해결됩니다. 수석 수사관, 데이터 관리자 및 참여 센터.

이 연구 프로토콜은 승인을 위해 조정 센터 윤리 위원회(Comitato Etico Regionale delle Marche - C.E.R.M.)에 제출된 후 ClinicalTrials.gov에 등록됩니다. 그 후 모든 참여 센터는 지역 기관 검토 위원회로부터 참여 권한을 얻습니다. 익명의 참가자 수준 데이터 세트는 주 조사관에게 연락하여 합당한 요청이 있는 경우 연구 완료 후 사용할 수 있습니다.

통계 분석 정량적 값은 평균 ± 표준 편차(SD), 중앙값 및 범위로 표현됩니다. 백분율 빈도가 있는 범주형 데이터. 범주형 데이터의 경우 분석에는 표시된 경우 교차표, 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정 사용이 포함됩니다. 연속 또는 불연속 변수는 스튜던트 양면 t 테스트(분산의 이질성 허용) 또는 비모수 테스트(표시된 대로 Mann-Whitney U 테스트 또는 Kruskal-Wallis 테스트)를 사용하여 분석됩니다. 단변량 분석에서 중요한 것으로 나타난 모든 변수 간의 결합 및 조건부 다변량 연관성은 이진 로지스틱 또는 다중 선형 회귀를 사용하여 평가됩니다. 승산비(OR)와 95% 신뢰 구간(95% CI)이 표시됩니다. 영양 상태 점수의 비교와 관련하여 수신자 작동 특성 곡선(AUC-ROC) 아래 영역은 0.7에서 0.8 사이의 값을 수용 가능, 0.8에서 0.9 우수, 0.9 이상을 우수(40)로 간주하여 모든 종료점에 대해 계산됩니다. AUC-ROC 곡선의 차이는 카이 제곱 테스트로 분석됩니다. Youden's Index(Sensitivity+Specificity-1)를 적용하여 이 지수가 최대인 AUC-ROC 곡선의 값을 선택하여 최적의 컷오프 포인트를 얻습니다. 음의 예측 값(NPV)과 양의 예측 값(PPV)도 계산됩니다. 마지막으로 종점의 유무를 종속변수로 하고 영양점수 ≤ 또는 > 컷오프 값을 설명인자로 사용하여 로지스틱 회귀 모델을 구축합니다. 선형 예측 변수의 로지스틱 변환을 사용하여 요인 수준의 다양한 조합과 관련된 끝점의 확률을 얻을 수 있습니다. 모든 통계 테스트에서 유의 수준은 p < .05로 고정됩니다. STATA 소프트웨어(Stata Corp. College Station, Texas, USA)를 사용하여 통계 분석을 수행할 것이다.

샘플 크기 ERAS 프로그램 항목의 최소 70%에 대한 준수는 결과의 상당한 개선을 위한 컷오프로 확인되었으며 컷오프 아래:위의 예상 비율이 2:1입니다. 컷오프 위의 순응도에 대해 0.7, 컷오프 미만의 순응도에 대해 0.64에서 수술 전 기준선(1.0)에서 수술 후 PRO의 감소를 추정, 알파 0.04, 베타 0.8, 필요한 샘플 크기는 n=2,406(위 802 케이스 70% 준수 및 1,604 70% 미만 준수). 보고된 RIOT 및 ERAS 프로그램 항목 준수 실패율이 70% 미만 또는 초과인 비율은 각각 13% 및 6.5%입니다(27). RIOT 실패 평가에 필요한 샘플 크기는 n=885입니다(70% 준수 이상 295건 및 70% 준수 미만 590건). 이탈리아의 대장 수술에 대한 이전의 iCral 관찰 연구에 따르면 수술에 대한 악성:양성 적응증의 예상 비율은 70:30입니다(예상 사례 3,000건을 기준으로 악성 종양에 대한 절제 2,100개 및 양성 질환에 대한 절제 900개).