結腸直腸癌のポイントオブケア糞便免疫化学検査 (POCFIT)

序章

大腸がんの早期診断の需要

英国では、毎年推定 41,700 人の腸がんが新たに診断されており、4 番目に多いがんです。 初期段階の大腸がんと診断された患者の 90% 以上は、少なくとも 5 年生存します。 2016 年、NHS イングランドは 2 億ポンドを提供して、がんを早期かつ迅速に診断できるようにしました。

症候性患者における大腸がん

貧血または排便習慣の変化、直腸出血、腹痛、腹部膨満または体重減少の症状を主治医に提示する患者は、多くの場合、2 週間ルール (TWR) スキームの下で結腸直腸クリニックに紹介されます。 これは、専門の臨床医によるプライマリケアの紹介から2週間以内に患者を診察できるように設計されており、がんが存在する場合に迅速に診断できるようにします。 これらの患者の多くは、大腸内視鏡検査または他の形式の内視鏡検査を受けるように結腸直腸の臨床医から紹介され、調査および精査の一環として行われます。

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) は、TWR を介して患者を紹介するためのガイドラインを設定しました。これらは NG12 基準として知られています。 このサービスに紹介される患者数は全国的に増加しており、これが内視鏡サービスに大きな負担をもたらしています。 2015 年には、イングランド全体で 170 万件の内視鏡検査が推定され、2020 年までに年間 240 万件以上に増加すると予想されています。 TWR の結腸直腸の紹介のうち、結腸直腸癌 (CRC) と診断されるのはわずか 3 ～ 4% であり、全国のこれらの紹介から全結腸直腸癌の 27% しか見つかりません。

患者が経路に入ると、2 週間以内に診察を受けなければならないだけでなく、28 日までに診断を下さなければなりません。 これにより、臨床医がCRCまたは他の重大な結腸直腸疾患の疑いが低い可能性がある人に対して、合理的な形式の監視と待機のアプローチを行う現実的な機会が残されません.

現在、大腸内視鏡検査は、症状のある患者を調査して腸がんを除外するためのゴールド スタンダードと見なされています。 CT コロノグラフィーも広く使用されていますが、どちらも前日に腸の準備を行う必要があります。 これは患者にとって不便であり、虚弱な患者に脱水や腎臓損傷を引き起こす可能性があります。 特に、大腸内視鏡検査は不快で、痛みを伴う場合があります。 穿孔のわずかなリスクもあり (500 分の 1 まで)、その結果は非常に深刻になる可能性があります。 NHS への大腸内視鏡検査の各診断手順の費用は、約 372.9 ポンドです。

ロイヤル サリー郡病院 (RSCH) は、結腸直腸クリニックへの TWR 患者の紹介の増加によって特に影響を受けています。 がんデータベースの最近の分析によると、昨年の会計年度に 1,414 件の紹介があり、そのうち 51 人の患者が結腸直腸がんまたは肛門がんであることが判明しました。 2009 年から 2015 年の平均は、年間 53 件のがんに対して 709 件の紹介でした。 これは、紹介数が 2 倍になったことを示していますが、余分ながんは検出されていません。 これらの紹介のうち、80.6% が主に内視鏡検査によって調査されたことが注目され、これは前年の 75% から増加しています。 ほぼ即時の結果が得られる初期の侵襲性の低い「除外」検査により、トリアージおよび内視鏡検査への次の照会に関する決定が可能になる可能性があります。 高い感度と高い負の予測値を備えたこのようなテストは、悪影響を与えることなく、より管理しやすい数への紹介を安全に減らします。

2. 便免疫化学検査（FIT）の背景

大腸がんとスクリーニング

英国の一部では、地域の可用性に応じて、55 歳から 60 歳までの 1 回限りの検査として、柔軟な S 状結腸鏡検査による「腸内視鏡スクリーニング」の機会があります。 大腸がん検診は、英国では 60 ～ 74 歳のすべての人が一律に利用できます。 伝統的に、便中のヘモグロビン (Hb) の存在を決定する、グアヤックベースの便潜血検査 (gFOBT) が実施されてきました。 陽性の結果は、大腸内視鏡検査を保証します。

スクリーニングは、糞便免疫化学検査 (FIT) の登録により、英国全体で変化しています。 これも糞便サンプルからのテストですが、定性的な陽性/陰性の結果ではなく、定量的な濃度の結果を提供します。 便中のヘモグロビン濃度は、結腸直腸腫瘍の重症度や、ハイリスク腺腫や大腸炎などの他の重大な結腸直腸疾患 (SCD) と相関することが示されています。 gFOBT とは異なり、FIT はより感度の高い検査モデルであり、定量的なカットオフ濃度を設定して、リソースの可用性とがんまたは SCD を見逃す可能性に応じて、大腸内視鏡検査に送信される数を決定できます。 ヒトヘモグロビンのみに感受性があるため、食事の影響を受けません。 また、gFOBT では 3 つのサンプルが 2 セット必要であるのに対し、FIT では 1 つのサンプルしか必要ありません。 したがって、患者にとって個人的にはより簡単であり、コンプライアンスが向上します。

症候性患者におけるFITの使用

FIT は、「除外」検査として、症状のある患者の第一選択検査となる可能性があるため、大腸内視鏡検査の需要が減少します。 定量的結果の利点は、濃度 (マイクログラム Hb/g 糞便) が、高リスクの腺腫や大腸炎を含む重大な結腸直腸疾患の存在と直接相関することが示されており、悪性新生物が最高濃度を示すことです。 2017 年、NICE は診断ガイドライン (DG30) を発行しました。これは、NG12 基準で FOB を検出するために FIT を使用することを推奨しており、10 マイクログラム Hb/g 便の値を超える値は陽性と見なされ、さらなる調査が必要です。 FIT 分析には多くの形式がありますが、基準で承認されているのは 4 つの実験室ベースのマシンのみです。 これは、症状のあるプライマリケアで調査中の患者のガイダンスとして機能します。 ただし、患者が TWR 経路で紹介されると、NG12 基準では、患者は FIT12 に頼らずにさらなる調査のために紹介されると規定されています。 FIT 研究の大部分は、スクリーニング集団の研究に関連しているため、症状のある患者にはエビデンスを使用できません。 DG30 ガイダンスに関する症候性の FIT に関連する 10 の小規模な研究があり、これらの合計は約 8,000 人の患者です。 この問題に対処し、プライマリケアでの使用をさらに促進することを目的とした、他の大規模な全国的研究が現在進行中です。

FIT は、TWR 結腸直腸経路へのすべての紹介者にとって価値があるようです。 ただし、NG12 基準には、鉄欠乏の有無にかかわらず貧血であることが示されている患者も含まれているため、症状がない可能性がある患者も含まれます。 貧血の原因が認識されていない患者は、特に腫瘍が結腸の右側にある場合、無症状で出血している腫瘍に低血清Hbが関連している可能性があるため、この経路に参加します。 これらの患者には、結腸の右側からの便中の血液が古く、ヘモグロビンが分解されている可能性があり、FIT では検出できないため、FIT の使用には特に注意する必要があります。

勉強の機会

ポイントオブケアFIT

FIT は、多くの製造業者によってポイント オブ ケア (POC) 調査として開発されており、検査キットはオンラインまたは店頭で購入してすぐに使用できます。 家庭用に設計されたものもあれば、臨床現場での業務用に設計されたものもあります。 ホーム FIT キットは定性的な結果のみを提供するため、臨床検査の遅延とコストを回避できますが、一般に陽性または陰性のカットオフ濃度が 10 マイクログラム Hb/g 便よりも高く、ユーザーの解釈エラーにもさらされます。 費用は 2.50 ポンドから 34.99 ポンド (中央値 4.09 ポンド) の範囲であり、実験室ベースの FIT の平均 9.42 ポンドに匹敵します。 POC プロフェッショナル キットはさまざまで、定性的な結果を提供するものもあれば、ポータブル マシンや携帯電話アプリを介して定量的な結果を提供するものもあります。

特定された要件

臨床現場での即時の定量的結果は、進行中の調査のために患者をトリアージし、紹介するという点で、臨床検査よりも潜在的な利点があります。 これは、検査室ベースの結果が決定されるまで数日待つという余分なステップではなく、1 つのクリニックの設定で決定を下すことができるためです。 したがって、POC のプロ用に設計されたマシンを試してみたいと考えています。 ただし、これらの検査キットが正確であることを証明する科学的研究は行われていません。

業務用に設計された POC FIT キットは、実験室ベースのマシンが検出できる非常に低いヘモグロビン濃度をすべて検出するわけではありませんが、メーカーは 10 マイクログラム Hb/g という低い陽性結果を検出する能力を報告しています。 これは、DG30 ガイダンスに準拠しているため、プライマリ ケアの開業医に役立ちます。 入手可能な POC FIT キットの多くは、「Conformite Europeene」(CE) の承認を受けていますが、食品医薬品局 (FDA) やその他の承認は受けていません。 不正確な測定値が不必要な大腸内視鏡検査につながる高い糞便 Hb を誤って示している場合、またはより深刻な場合、偽陰性の結果によって患者と臨床医が CRC を持っていないことを安心させている場合、害の可能性は高くなります。

南腸がんスクリーニング ハブ (RSCH と提携) は、DG30 アップデートからの FIT について NICE によって認識され、国際的に検証されているすべての検査室ベースの機器を使用しています。 ハブは、専門家が使用する POC FIT キットを、実験装置で使用される標準セットのベースラインに対して評価する必要があることを確認しました。 これは、今後の調​​査のための意思決定プロセスで使用するための正確性、有効性、安全性などの重要な基準を決定するのに役立ちます。

このプロトコルでは、TWR 結腸直腸クリニックで使用するためにハブによって設定された主要な基準に沿った POC FIT マシンの研究について説明します。

直腸指診サンプリング

FIT に必要なサンプルは 1 つだけですが、すべての患者が自宅でこれを実行できるわけではないことを認識しています。 TWR 診療所での日常的な評価の一部である直腸指診 (DRE) では、サンプルスティックで拭くのに十分な量の便が手袋に付いていることが提唱されています。 したがって、2 つのサンプリング方法のどちらが最良のコンプライアンスと最も正確な結果を提供するかを評価することは有用です。

研究の根拠

• NG12 ガイドラインによる TWR クリニックへの紹介率は劇的に増加しています。
• これにより、クリニックで診察を受ける必要のある患者が増加しただけでなく、内視鏡検査の負担にも大きな影響がありました。
• 二次診療所で価値があることが証明された場合、これらの結果は一次診療所の設定に転送できます。
• この研究は、比較のために大腸内視鏡検査の結果を得るために、二次医療で実施する必要があります。
• かつて二次医療に紹介されたこれらの患者の NG12 基準は、エビデンスが不足しているため、現在、調査ツールとして潜血検査を推奨していません。
• 臨床検査よりも POC 検査の方が、臨床医が内視鏡評価の必要性に関する診療所での決定を下すのに役立つ即時の結果を得ることができるワンストップの調査を提供します。
• POC FIT 検査と CRC の内視鏡検査の結果との間に密接な相関関係があることは、FIT が症状のある患者のプライマリおよびセカンダリ ケアのトリアージおよび紹介ツールであるという一連の証拠に追加されます。
• これは、内視鏡検査の必要性を減らすという点で、患者にとってより安全で便利です。
• 診療時間と大腸内視鏡検査の需要が減れば、NHS の資金とリソースの負担は大幅に軽減されます。