Dépistage immunochimique fécal au point de service pour le cancer colorectal (POCFIT)

Introduction

La demande de diagnostic précoce du cancer de l'intestin

Au Royaume-Uni, on estime à 41 700 le nombre de nouveaux cas de cancer de l'intestin diagnostiqués chaque année et il s'agit du quatrième cancer le plus courant. Plus de 90 % des patients qui reçoivent un diagnostic de cancer de l'intestin au stade le plus précoce survivront au moins cinq ans. En 2016, le NHS England a mis à disposition 200 millions de livres sterling pour garantir que nous diagnostiquons le cancer plus tôt et plus rapidement.

Cancer de l'intestin chez les patients symptomatiques

Les patients anémiques ou présentant des symptômes de modification des habitudes intestinales, de saignements rectaux, de douleurs abdominales, de ballonnements ou de perte de poids chez leur médecin généraliste sont souvent référés à une clinique colorectale selon le schéma de la règle des deux semaines (TWR). Ceci est conçu pour permettre aux patients d'être vus dans les deux semaines suivant l'orientation des soins primaires par un clinicien spécialiste afin de permettre un diagnostic plus rapide d'un cancer s'il est présent. Bon nombre de ces patients seront référés par le clinicien colorectal pour subir une coloscopie ou une autre forme d'endoscopie dans le cadre de leur examen et de leur bilan.

L'Institut national pour l'excellence de la santé et des soins (NICE) a établi des lignes directrices pour que les patients soient référés via le TWR, ceux-ci sont connus sous le nom de critères NG12. Le nombre de patients référés à ce service augmente à l'échelle nationale, ce qui crée un fardeau important pour les services d'endoscopie. En 2015, 1,7 million de cas d'endoscopie ont été estimés pour cette année-là dans toute l'Angleterre et ce chiffre devrait passer à plus de 2,4 millions par an d'ici 2020. Parmi les références colorectales TWR, seulement 3 à 4 % aboutiront à un diagnostic de cancer colorectal (CCR) et seulement 27 % de tous les cancers colorectaux sont détectés à partir de ces références à l'échelle nationale.

Une fois qu'un patient est sur le chemin, non seulement il doit être vu dans les deux semaines, mais un diagnostic doit également être posé dans les 28 jours. Cela ne laisse aucune opportunité réaliste pour une forme raisonnable d'approche de surveillance et d'attente pour ceux qu'un clinicien peut avoir une faible suspicion de CCR ou d'une autre maladie colorectale importante.

La coloscopie est actuellement considérée comme l'étalon-or pour enquêter sur les patients symptomatiques afin d'exclure un cancer de l'intestin. La colonographie CT est également largement utilisée, mais les deux nécessitent une préparation intestinale à prendre la veille. Ceci est gênant pour les patients et peut provoquer une déshydratation et une éventuelle lésion rénale chez les patients les plus fragiles. En particulier, la coloscopie est désagréable et peut être douloureuse. Il existe également un faible risque de perforation (jusqu'à 1 sur 500), dont les conséquences peuvent être très graves. Le coût de chaque procédure de coloscopie diagnostique pour le NHS est d'environ 372,9 £

Le Royal Surrey County Hospital (RSCH) a été particulièrement touché par l'augmentation des renvois de patients TWR à la clinique colorectale. Une analyse récente de notre base de données sur le cancer montre qu'au cours du dernier exercice financier, nous avons reçu 1414 références, dont 51 patients atteints d'un cancer colorectal ou anal. La moyenne pour les années 2009-2015 était de 709 références pour 53 cancers par an. Cela montre que le nombre de références a doublé, mais nous ne décelons aucun cancer supplémentaire. Parmi ces renvois, il a été noté que 80,6 % ont été principalement étudiés par endoscopie, ce qui a augmenté par rapport aux 75 % trouvés les années précédentes. Un test d'exclusion initial et moins invasif avec des résultats quasi instantanés pourrait permettre de prendre une décision concernant le triage et l'orientation ultérieure vers l'endoscopie. Un tel test avec une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative élevée réduira en toute sécurité les références à un nombre plus gérable sans risque indésirable.

2. Contexte des tests immunochimiques fécaux (FIT)

Cancer de l'intestin et dépistage

Pour certains au Royaume-Uni, il existe une possibilité de «dépistage de l'intestin» via une sigmoïdoscopie flexible en tant que test unique entre 55 et 60 ans, en fonction de la disponibilité locale. Le dépistage du cancer de l'intestin est uniformément disponible au Royaume-Uni pour toutes les personnes âgées de 60 à 74 ans. Traditionnellement, un test de sang occulte fécal à base de gaïac (RSOSg) a été effectué, qui détermine la présence d'hémoglobine (Hb) dans les selles. Un résultat positif justifie une coloscopie.

Le dépistage évolue à travers le Royaume-Uni avec l'inscription des tests immunochimiques fécaux (FIT). Il s'agit également d'un test à partir d'un échantillon de selles, mais offre un résultat quantitatif de concentration par opposition à un résultat qualitatif positif/négatif. Il a été démontré que la concentration d'hémoglobine dans les selles est corrélée à la gravité de la néoplasie colorectale et d'autres maladies colorectales importantes (SCD) telles que les adénomes et les colites à haut risque. Contrairement à la RSOSg, la FIT est un modèle de test plus sensible et la concentration seuil quantitative peut être définie pour déterminer le nombre d'envois pour coloscopie en fonction de la disponibilité des ressources et de la probabilité de manquer un cancer ou une SCD. Il n'est sensible qu'à l'hémoglobine humaine et n'est donc pas affecté par l'alimentation. Le FIT ne nécessite également qu'un seul échantillon par rapport à deux ensembles de trois qui sont requis pour la RSOSg. Elle est donc plus facile pour le patient personnellement et produit une meilleure observance.

Utilisation du FIT chez les patients symptomatiques

Le FIT est une investigation potentielle de première ligne pour les patients symptomatiques en tant que test « d'exclusion », réduisant ainsi la demande de coloscopie. L'avantage du résultat quantitatif est qu'il a été démontré que la concentration (microgrammes d'Hb/g de fèces) est directement corrélée à la présence d'une maladie colorectale importante, y compris les adénomes et les colites à haut risque, les néoplasies malignes ayant les concentrations les plus élevées. En 2017, le NICE a publié une directive de diagnostic (DG30), qui recommande l'utilisation de FIT pour la détection de FOB dans les critères NG12 et une valeur de> 10 microgrammes Hb / g de fèces est considérée comme positive et justifie une enquête plus approfondie. Il existe de nombreuses formes d'analyse FIT, mais seules quatre machines de laboratoire sont approuvées dans les critères. Cela peut servir de guide pour les patients sous investigation en soins primaires présentant des symptômes. Cependant, une fois qu'un patient est référé sur la voie TWR, les critères NG12 stipulent que les patients doivent être référés pour un examen plus approfondi sans autre recours à FIT12. La majorité des études FIT portent sur ceux de la population de dépistage et les preuves ne peuvent donc pas être utilisées chez les patients symptomatiques. Il existe 10 petites études concernant le FIT chez les patients symptomatiques concernant les directives DG30, celles-ci totalisant environ 8 000 patients. D'autres études nationales plus importantes sont actuellement en cours et visent à résoudre ce problème ainsi qu'à encourager davantage son utilisation dans les soins primaires.

Il semble que le FIT puisse être utile pour toutes les références à la voie colorectale TWR. Cependant, les critères NG12 incluent également les patients qui peuvent ne pas présenter de symptômes, car ils intègrent également des patients anémiques avec ou sans carence en fer. Les patients qui n'ont pas de cause reconnue d'anémie entrent dans la voie car le faible taux d'Hb sérique pourrait être lié à une tumeur qui saigne de manière subclinique, en particulier si la tumeur se trouve du côté droit du côlon. Des précautions supplémentaires doivent être prises pour l'utilisation de la FIT chez ces patients car le sang dans les selles du côté droit du côlon est plus ancien et l'hémoglobine peut avoir été soumise à une dégradation et donc non détectable à l'aide de la FIT.

Opportunité d'étude

FIT au point de service

FIT a été développé comme une enquête au point de service (POC) par un certain nombre de fabricants et des kits de test sont facilement disponibles pour une utilisation par achat en ligne ou en vente libre. Certains sont conçus pour un usage domestique et d'autres pour un usage professionnel en milieu clinique. Les kits Home FIT n'offrent qu'un résultat qualitatif, ce qui évite le retard et le coût d'un test de laboratoire, mais ont généralement une concentration de coupure supérieure à 10 microgrammes d'Hb/g pour les fèces positives ou négatives et sont également ouverts aux erreurs d'interprétation de l'utilisateur. Le coût varie de 2,50 £ à 34,99 £ (médiane de 4,09 £), ce qui est compétitif avec la moyenne de 9,42 £ pour un FIT en laboratoire. Les kits professionnels POC diffèrent, certains offrant des résultats qualitatifs et certains travaillent pour donner un résultat quantitatif via une machine portable ou même une application pour téléphone portable.

Besoin identifié

Un résultat quantitatif instantané dans le cadre clinique présente l'avantage potentiel par rapport au test de laboratoire en termes de triage et d'orientation immédiate des patients pour des investigations en cours. En effet, la décision peut être prise dans le cadre d'une seule clinique plutôt que l'étape supplémentaire d'attendre quelques jours pour que le résultat en laboratoire soit déterminé. Par conséquent, ce sont ces machines conçues pour un usage professionnel POC que nous sommes intéressés à faire avancer à l'essai. Cependant, aucune étude scientifique n'a été réalisée sur ces kits de test pour prouver qu'ils sont exacts.

Les kits POC FIT conçus pour un usage professionnel ne détectent pas tous les très faibles concentrations d'hémoglobine que les machines de laboratoire peuvent capter, mais les fabricants rapportent la capacité de capter des résultats positifs aussi bas que 10 microgrammes Hb/g. Cela serait utile pour les praticiens de soins primaires car cela est conforme aux directives DG30. La plupart des kits POC FIT disponibles ont une approbation "Conformite Europeene" (CE) mais n'ont pas eu l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) ou d'une autre approbation. Le potentiel de préjudice est élevé si soit une lecture inexacte indique à tort une Hb fécale élevée entraînant une coloscopie inutile, soit plus sérieusement un résultat faussement négatif rassure le patient et le clinicien qu'ils n'ont pas de CCR.

Le Southern Bowel Cancer Screening Hub (affilié au RSCH) utilise toutes les machines de laboratoire reconnues par le NICE pour le FIT à partir de la mise à jour DG30 et validées au niveau international. Le Hub a identifié la nécessité d'évaluer les kits POC FIT à usage professionnel par rapport à l'ensemble standard de références utilisées par les machines de laboratoire. Cela aidera à déterminer les critères clés tels que l'exactitude, l'efficacité et la sécurité pour leur utilisation dans le processus de prise de décision pour la poursuite de l'enquête.

Ce protocole décrit une étude pour une machine POC FIT qui s'aligne sur les critères clés définis par le Hub pour une utilisation dans la clinique colorectale TWR.

Échantillonnage au toucher rectal numérique

Bien que le FIT ne nécessite qu'un seul échantillon, nous reconnaissons que tous les patients ne se conformeront pas à la possibilité de le faire à domicile. Il a été préconisé que l'examen rectal numérique (DRE), qui fait partie de l'évaluation de routine dans la clinique TWR, fournisse suffisamment de selles sur le gant pour essuyer sur un bâtonnet d'échantillon. Il serait donc utile d'évaluer laquelle des deux méthodes d'échantillonnage offre la meilleure conformité et les résultats les plus précis.

Justification de l'étude

• Le taux de référence à la clinique TWR via les directives NG12 augmente considérablement.
• Cela a non seulement augmenté le nombre de patients qui doivent être vus en clinique, mais a également eu un effet important sur notre charge d'endoscopie.
• S'il s'avère qu'ils sont utiles dans une clinique de soins secondaires, ces résultats seront transférables à la clinique de soins primaires.
• Cette étude doit être réalisée en soins secondaires pour obtenir le résultat de la coloscopie à des fins de comparaison.
• Les critères NG12 pour ces patients une fois référés en soins secondaires ne préconisent pas actuellement le test de sang occulte comme outil d'investigation en raison du manque de preuves.
• Les tests POC plutôt que les tests en laboratoire offrent une enquête unique qui peut donner au clinicien un résultat instantané pour aider à prendre une décision dans la clinique concernant la nécessité d'une évaluation endoscopique.
• Une corrélation étroite entre les tests POC FIT et les résultats d'endoscopie pour le CCR s'ajoutera à l'ensemble des preuves concernant le FIT en tant qu'outil de triage et d'orientation chez les patients symptomatiques pour les soins primaires et secondaires.
• Ce sera plus sûr et plus pratique pour les patients en termes de réduction du besoin d'endoscopie.
• Le fardeau sur le financement et les ressources du NHS sera considérablement réduit si la demande de temps de clinique et de coloscopie est réduite.