大肠癌即时粪便免疫化学检测 (POCFIT)

介绍

肠癌早期诊断需求

在英国，估计每年诊断出 41,700 例新的肠癌病例，它是第四大最常见的癌症。 超过 90% 的早期肠癌患者将至少存活五年。 2016 年，NHS England 提供了 2 亿英镑，以确保我们更早、更快地诊断出癌症。

有症状患者的肠癌

如果患者出现贫血或出现排便习惯改变、直肠出血、腹痛、腹胀或体重减轻等症状，通常会根据两周规则 (TWR) 计划转诊至结直肠诊所。 这旨在使患者能够在专业临床医生转诊初级保健后的两周内就诊，以便在癌症存在时能够更快地诊断出癌症。 这些患者中的许多人将由结直肠临床医生转介进行结肠镜检查或其他形式的内窥镜检查，作为他们调查和检查的一部分。

国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 制定了通过 TWR 转诊患者的指南，这些指南被称为 NG12 标准。 在全国范围内，接受这项服务的患者数量正在增加，这反过来又给内窥镜检查服务带来了沉重的负担。 2015 年，估计英格兰全年有 170 万例内窥镜检查病例，预计到 2020 年将增加到每年 240 万例以上。 在 TWR 结直肠癌转诊中，只有 3-4% 最终会被诊断为结直肠癌 (CRC)，并且在全国范围内，所有结直肠癌中只有 27% 是从这些转诊中获得的。

一旦患者进入路径，他们不仅必须在两周内就诊，而且还必须在 28 天内做出诊断。 对于那些临床医生可能对 CRC 或其他重大结直肠疾病的怀疑程度较低的患者，这没有任何合理形式的观察和等待方法的现实机会。

结肠镜检查目前被视为调查有症状患者以排除肠癌的金标准。 CT 结肠造影也被广泛使用，但两者都需要在前一天进行肠道准备。 这对患者来说很不方便，并且可能导致身体虚弱的患者脱水和可能的肾损伤。 特别是，结肠镜检查令人不愉快并且可能会很痛苦。 穿孔的风险也很小（最多 500 分之一），其后果可能非常严重。 NHS 每次诊断性结肠镜检查程序的费用约为 372.9 英镑

皇家萨里郡医院 (RSCH) 尤其受到转诊到结直肠诊所的 TWR 患者增加的影响。 我们癌症数据库的最新分析显示，在上一个财政年度，我们收到了 1414 名转诊患者，其中 51 名患者被发现患有结直肠癌或肛门癌。 2009-2015 年的平均值是每年 53 种癌症的 709 次转诊。 这表明转介人数翻了一番，但我们没有发现任何额外的癌症。 值得注意的是，在这些转诊中，80.6% 主要通过内窥镜检查进行调查，比前几年的 75% 有所增加。 具有近乎即时结果的初始且侵入性较小的“排除”测试可以做出关于分类和转诊至内窥镜检查的决定。 这种具有高灵敏度和高阴性预测值的测试将安全地将转诊减少到更易于管理的数量，而不会产生不利风险。

2. 粪便免疫化学检测 (FIT) 的背景

肠癌和筛查

对于英国的一些人来说，有机会通过可弯曲的乙状结肠镜检查进行“肠镜筛查”，作为 55 至 60 岁的一次性检查，具体取决于当地的可用性。 在英国，所有 60-74 岁的人都可以接受肠癌筛查。 传统上，进行了基于愈创木脂的粪便潜血试验 (gFOBT)，以确定粪便中是否存在血红蛋白 (Hb)。 阳性结果需要进行结肠镜检查。

随着粪便免疫化学检测 (FIT) 的普及，英国的筛查正在发生变化。 这也是对粪便样本的测试，但提供的是定量浓度结果，而不是定性阳性/阴性结果。 粪便中血红蛋白的浓度已被证明与结直肠肿瘤和其他重要结直肠疾病 (SCD)（如高危腺瘤和结肠炎）的严重程度相关。 与 gFOBT 不同，FIT 是一种更敏感的测试模型，可以设置定量截止浓度，以确定根据资源可用性和漏掉癌症或 SCD 的可能性来确定发送结肠镜检查的人数。 它只对人体血红蛋白敏感，因此不受饮食影响。 与 gFOBT 所需的两组（每组三个）相比，FIT 也只需要一个样本。 因此，对患者个人来说更容易，并产生更好的依从性。

在有症状的患者中使用 FIT

FIT 是对有症状患​​者的潜在一线调查，作为“排除”测试，从而减少对结肠镜检查的需求。 定量结果的优势在于浓度（微克 Hb/g 粪便）已显示与显着结直肠疾病（包括高风险腺瘤和结肠炎）的存在直接相关，恶性肿瘤具有最高浓度。 2017 年，NICE 发布了诊断指南（DG30），建议使用 FIT 检测 NG12 标准中的 FOB，>10 微克 Hb/g 粪便的值被视为阳性，需要进一步调查。 FIT 分析有多种形式，但只有四种基于实验室的机器在标准中得到认可。 这可以为在初级保健中接受调查的有症状的患者提供指导。 然而，一旦患者被转介到 TWR 途径，NG12 标准规定患者将被转介进行进一步调查，而无需进一步求助于 FIT12。 大多数 FIT 研究与筛查人群相关，因此证据不能用于有症状的患者。 关于 DG30 指南的症状，有 10 项与 FIT 相关的小型研究，总共约有 8,000 名患者。 目前正在进行其他更大规模的国家研究，旨在解决这一问题并鼓励其在初级保健中进一步使用。

似乎 FIT 对所有转介到 TWR 结直肠通路的患者都有价值。 然而，NG12 标准还包括可能没有症状的患者，因为它还包括显示贫血伴或不伴缺铁的患者。 没有明确贫血原因的患者会进入该途径，因为低血清 Hb 可能与以亚临床方式出血的肿瘤有关，特别是如果肿瘤位于结肠右侧。 这些患者在使用 FIT 时应格外小心，因为来自右侧结肠的粪便中的血液时间较长，血红蛋白可能已经降解，因此使用 FIT 无法检测到。

学习机会

护理点 FIT

FIT 已被许多制造商开发为护理点 (POC) 调查，并且可以通过在线购买或柜台购买轻松获得测试套件。 有些专为家庭使用而设计，有些专为临床环境中的专业用途而设计。 家庭 FIT 试剂盒仅提供定性结果，这避免了实验室测试的延迟和成本，但是对于阳性或阴性，其截止浓度通常高于 10 微克 Hb/g 粪便，并且也容易出现用户解释错误。 成本从 2.50 英镑到 34.99 英镑（中位数 4.09 英镑）不等，与基于实验室的 FIT 的平均 9.42 英镑相比具有竞争力。 POC 专业套件各不相同，有些提供定性结果，有些则通过便携式机器甚至手机应用程序提供定量结果。

确定要求

临床环境中的即时定量结果在分流和转诊患者以立即进行正在进行的调查方面比实验室测试具有潜在优势。 这是因为可以在一个诊所环境中做出决定，而不是等待几天来确定基于实验室的结果的额外步骤。 因此，我们有兴趣将那些专为 POC 专业用途设计的机器进行试用。 但是，没有对这些测试套件进行科学研究来证明它们是准确的。

专为专业用途而设计的 POC FIT 套件并不都能检测到基于实验室的机器可以检测到的非常低的血红蛋白浓度，但制造商确实报告了检测低至 10 微克 Hb/g 的阳性结果的能力。 这对初级保健从业者很有用，因为这符合 DG30 指南。 许多可用的 POC FIT 套件已获得“Conformite Europeene”(CE) 批准，但尚未获得食品和药物管理局 (FDA) 或其他批准。 如果不准确的读数错误地指示高粪便 Hb 导致不必要的结肠镜检查，或者更严重的假阴性结果使患者和临床医生确信他们没有 CRC，则危害的可能性很高。

南部肠癌筛查中心（隶属于 RSCH）使用 NICE 从 DG30 更新中认可的所有基于实验室的机器，这些机器经过国际验证。 该中心已确定需要根据实验室机器使用的标准基线集评估专业使用的 POC FIT 套件。 这将有助于确定关键标准，例如在后续调查的决策过程中使用它们的准确性、有效性和安全性。

该协议描述了一项针对 POC FIT 机器的研究，该机器符合 Hub 制定的用于 TWR 结直肠诊所的关键标准。

直肠指检取样

尽管 FIT 只需要一个样本，但我们认识到并非所有患者都会遵守能够在家中执行此操作的要求。 提倡直肠指检 (DRE) 是 TWR 诊所常规评估的一部分，可在手套上提供足够的粪便以擦拭到样本棒上。 因此，评估两种采样方法中哪一种提供最佳合规性和最准确的结果是有用的。

研究理由

• 通过 NG12 指南转诊到 TWR 诊所的转诊率正在急剧增加。
• 这不仅增加了我们需要就诊的病人，而且对我们的内镜检查负担也有很大的影响。
• 如果证明在二级保健诊所有价值，那么这些结果将转移到初级保健诊所环境中。
• 这项研究需要在二级保健中进行，以获得结肠镜检查结果进行比较。
• 由于缺乏证据，这些患者的 NG12 标准一旦转入二级保健，目前不提倡将潜血检测作为调查工具。
• POC 测试优于实验室测试提供一站式调查，可以为临床医生提供即时结果，以帮助在临床上就是否需要进行内窥镜评估做出决定。
• POC FIT 测试与 CRC 内窥镜检查结果之间的密切相关性将增加关于 FIT 作为有症状患者的初级和二级护理分流和转诊工具的证据。
• 就减少内窥镜检查的需要而言，这对患者来说更安全、更方便。
• 如果减少对门诊时间和结肠镜检查的需求，NHS 的资金和资源负担将大大减少。