Point of Care fekální imunochemické testování na kolorektální karcinom (POCFIT)

Úvod

Požadavek na včasnou diagnostiku rakoviny tlustého střeva

Odhaduje se, že ve Spojeném království je každý rok diagnostikováno 41 700 nových případů rakoviny tlustého střeva a jedná se o čtvrtou nejčastější rakovinu. Více než 90 % pacientů, u kterých je diagnostikována nejranější fáze rakoviny tlustého střeva, přežije alespoň pět let. V roce 2016 NHS England uvolnila 200 milionů liber, aby zajistila, že rakovinu diagnostikujeme dříve a rychleji.

Rakovina střev u symptomatických pacientů

Pacienti, kteří se dostaví ke svým praktickým lékařům, kteří jsou anemičtí nebo mají příznaky změny ve vyprazdňování, krvácení z konečníku, bolesti břicha, nadýmání nebo ztrátu hmotnosti, jsou často odesíláni na kolorektální kliniku podle schématu dvoutýdenního pravidla (TWR). To je navrženo tak, aby bylo možné pacienty vidět do dvou týdnů od doporučení primární péče odborným lékařem, což umožní rychlejší diagnostiku rakoviny, pokud je přítomna. Mnoho z těchto pacientů bude odesláno kolorektálním lékařem ke kolonoskopii nebo jiné formě endoskopie jako součást jejich vyšetření a zpracování.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stanovil pokyny pro pacienty, kteří mají být odesíláni prostřednictvím TWR, jsou známá jako kritéria NG12. Počet pacientů doporučených pro tuto službu na národní úrovni roste, což zase vytváří významnou zátěž pro endoskopické služby. V roce 2015 bylo v Anglii odhadováno 1,7 milionu případů endoskopie a očekává se, že do roku 2020 vzroste na více než 2,4 milionu ročně. Z TWR kolorektálních doporučení skončí pouze 3-4 % s diagnózou kolorektálního karcinomu (CRC) a pouze 27 % všech kolorektálních karcinomů je z těchto doporučení vyzvednuto na národní úrovni.

Jakmile je pacient na cestě, nejenže musí být viděn do dvou týdnů, ale také musí být do 28 dnů stanovena diagnóza. To neponechává žádnou reálnou příležitost pro jakoukoli rozumnou formu sledování a vyčkávání pro ty, kteří mohou mít malé podezření na CRC nebo jiné významné kolorektální onemocnění.

Kolonoskopie je v současnosti považována za zlatý standard pro vyšetřování symptomatických pacientů k vyloučení rakoviny střev. CT kolonografie je také široce používána, ale obě vyžadují přípravu střeva den předem. To je pro pacienty nepohodlné a může způsobit dehydrataci a možné poškození ledvin u křehčích pacientů. Zejména kolonoskopie je nepříjemná a může být bolestivá. Existuje také malé riziko perforace (až 1 z 500), jejíž následky mohou být velmi vážné. Cena každého diagnostického kolonoskopického postupu pro NHS je přibližně 372,9 GBP

Nemocnice Royal Surrey County Hospital (RSCH) byla zvláště ovlivněna zvýšeným počtem doporučení pacientů s TWR na kolorektální kliniku. Nedávná analýza z naší databáze rakoviny ukazuje, že v posledním finančním roce jsme obdrželi 1414 doporučení, z nichž 51 pacientů mělo kolorektální nebo anální rakovinu. Průměr za roky 2009-2015 byl 709 doporučení pro 53 zhoubných nádorů ročně. To ukazuje, že počet doporučení se zdvojnásobil, přesto nezaznamenáváme žádné další rakoviny. Z těchto doporučení bylo zaznamenáno, že 80,6 % bylo primárně vyšetřeno endoskopií, což se zvýšilo ze 75 % zjištěných v předchozích letech. Počáteční a méně invazivní „vylučovací“ test s téměř okamžitými výsledky by mohl umožnit učinit rozhodnutí ohledně třídění a dalšího doporučení k endoskopii. Takový test s vysokou citlivostí a vysokou negativní prediktivní hodnotou bezpečně sníží doporučení na lépe zvládnutelný počet bez nepříznivého rizika.

2. Pozadí fekálního imunochemického testování (FIT)

Rakovina střev a screening

Pro některé ve Spojeném království existuje příležitost pro „screening střevního rozsahu“ prostřednictvím flexibilní sigmoidoskopie jako jednorázového testu od 55 do 60 let v závislosti na místní dostupnosti. Screening rakoviny tlustého střeva je ve Spojeném království jednotně dostupný pro všechny ve věku 60–74 let. Tradičně se provádí test na okultní krvácení ve stolici na bázi guajaku (gFOBT), který určuje přítomnost hemoglobinu (Hb) ve stolici. Pozitivní výsledek vyžaduje kolonoskopii.

Screening se ve Spojeném království mění se zařazením do fekálního imunochemického testování (FIT). Toto je také test ze vzorku stolice, ale nabízí kvantitativní výsledek koncentrace na rozdíl od kvalitativního pozitivního/negativního výsledku. Bylo prokázáno, že koncentrace hemoglobinu ve stolici koreluje se závažností kolorektální neoplazie a dalších významných kolorektálních onemocnění (SCD), jako jsou vysoce rizikové adenomy a kolitida. Na rozdíl od gFOBT je FIT citlivější testovací model a lze nastavit kvantitativní limitní koncentraci pro určení počtu odeslaných na kolonoskopii podle dostupnosti zdrojů a pravděpodobnosti vynechání rakoviny nebo SCD. Je citlivý pouze na lidský hemoglobin, a proto není ovlivněn dietou. FIT také vyžaduje pouze jeden vzorek ve srovnání se dvěma sadami po třech, které jsou vyžadovány pro gFOBT. Je proto pro pacienta osobně jednodušší a přináší lepší compliance.

Použití FIT u symptomatických pacientů

FIT je potenciálním vyšetřením první linie u symptomatických pacientů jako „vylučovací“ test, čímž se snižuje potřeba kolonoskopie. Výhodou kvantitativního výsledku je, že se ukázalo, že koncentrace (mikrogramy Hb/g stolice) přímo koreluje s přítomností významného kolorektálního onemocnění včetně vysoce rizikových adenomů a kolitidy, přičemž nejvyšší koncentrace má maligní neoplazie. V roce 2017 NICE zveřejnilo diagnostický pokyn (DG30), který doporučuje použití FIT pro detekci FOB v kritériích NG12 a hodnota >10 mikrogramů Hb/g stolice je považována za pozitivní a vyžaduje další vyšetření. Existuje mnoho forem analýzy FIT, ale v kritériích jsou schváleny pouze čtyři laboratorní stroje. To může sloužit jako vodítko pro pacienty vyšetřované v primární péči se symptomy. Jakmile je však pacient odeslán na dráhu TWR, kritéria NG12 uvádějí, že pacienti mají být odesláni k dalšímu vyšetření bez dalšího využití FIT12. Většina studií FIT se vztahuje k těm ze screeningové populace, takže důkazy nelze použít u symptomatických pacientů. Existuje 10 malých studií týkajících se FIT v symptomatickém vedení DG30, celkem přibližně 8 000 pacientů. V současné době probíhají další větší národní studie, které si kladou za cíl se touto problematikou zabývat a zároveň podporovat její další využití v primární péči.

Zdá se, že FIT může být cenná pro všechna doporučení na kolorektální dráhu TWR. Kritéria NG12 však také zahrnují pacienty, kteří nemusí mít příznaky, protože zahrnují také pacienty, u kterých se prokázalo, že jsou anemičtí s nedostatkem železa nebo bez něj. Do dráhy přicházejí pacienti, u kterých nebyla zjištěna příčina anémie, protože nízká hladina Hb v séru by mohla souviset s nádorem, který krvácí subklinickým způsobem, zejména pokud je nádor na pravé straně tlustého střeva. Těmto pacientům by měla být věnována zvýšená opatrnost při použití FIT, protože krev ve stolici z pravé strany tlustého střeva je starší a hemoglobin může být degradován, a proto není pomocí FIT detekovatelný.

Studijní příležitost

Point of Care FIT

FIT byl vyvinut jako bod péče (POC) šetření řadou výrobců a testovací sady jsou snadno dostupné pro použití při nákupu online nebo přes přepážku. Některé jsou určeny pro domácí použití a některé pro profesionální použití v klinickém prostředí. Domácí FIT soupravy nabízejí pouze kvalitativní výsledek, který se vyhýbá zdržení a nákladům na laboratorní test, ale obecně mají vyšší mezní koncentraci než 10 mikrogramů Hb/g stolice pro pozitivní nebo negativní výsledky a jsou také otevřené pro chyby v interpretaci uživatele. Cena se pohybuje od 2,50 GBP do 34,99 GBP (medián 4,09 GBP), což je konkurenceschopné s průměrem 9,42 GBP za laboratorní FIT. Profesionální sady POC se liší, některé nabízejí kvalitativní výsledky a některé poskytují kvantitativní výsledek prostřednictvím přenosného stroje nebo dokonce mobilní aplikace.

Identifikovaný požadavek

Okamžitý kvantitativní výsledek v klinickém prostředí má potenciální výhodu oproti laboratornímu testu, pokud jde o třídění a okamžité odesílání pacientů k probíhajícím vyšetřením. Je to proto, že rozhodnutí může být učiněno na jedné klinikě spíše než další krok čekání několika dní na stanovení laboratorního výsledku. V důsledku toho právě ty stroje, které jsou navrženy pro profesionální použití POC, máme zájem předvést do zkušebního provozu. Neexistuje však žádná vědecká studie, která by na těchto testovacích soupravách prokázala, že jsou přesné.

Soupravy POC FIT, které jsou navrženy pro profesionální použití, nedetekují všechny velmi nízké koncentrace hemoglobinu, které mohou laboratorní přístroje zachytit, ale výrobci uvádějí schopnost zachytit pozitivní výsledky již od 10 mikrogramů Hb/g. To by bylo užitečné pro lékaře primární péče, protože je to v souladu s pokyny DG30. Mnoho dostupných sad POC FIT má schválení „Conformite Europeene“ (CE), ale nemá schválení Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA) ani jiné schválení. Potenciál poškození je vysoký, pokud buď nepřesný údaj falešně indikuje vysokou hladinu Hb ve stolici, která vede ke zbytečné kolonoskopii, nebo vážněji falešně negativní výsledek ujišťuje pacienta a lékaře, že nemají CRC.

Centrum pro screening rakoviny jižního střeva (které je přidruženo k RSCH) používá všechny laboratorní přístroje, které jsou uznány NICE pro FIT z aktualizace DG30 a jsou mezinárodně ověřeny. Hub zjistil, že je potřeba vyhodnotit profesionální použití POC FIT souprav oproti standardní sadě základních linií používaných laboratorními přístroji. To pomůže určit klíčová kritéria, jako je přesnost, účinnost a bezpečnost pro jejich použití v rozhodovacím procesu pro další vyšetřování.

Tento protokol popisuje studii pro přístroj POC FIT, který je v souladu s klíčovými kritérii stanovenými Hubem pro použití na kolorektální klinice TWR.

Digitální rektální vyšetření vzorků

Ačkoli FIT vyžaduje pouze jeden vzorek, uznáváme, že ne všichni pacienti budou vyhovovat tomu, aby jej mohli provádět doma. Bylo prosazováno, aby digitální rektální vyšetření (DRE), které je součástí rutinního hodnocení na klinice TWR, poskytlo dostatek stolice na rukavici k otření na tyčinku vzorku. Bylo by proto užitečné posoudit, která ze dvou metod odběru vzorků poskytuje nejlepší shodu a nejpřesnější výsledky.

Zdůvodnění studia

• Počet doporučení na kliniku TWR prostřednictvím doporučení NG12 dramaticky stoupá.
• To nejen zvýšilo počet našich pacientů, kteří potřebují být vidět na klinice, ale mělo to také velký vliv na naši endoskopickou zátěž.
• Pokud se prokáže, že jsou cenné na klinice sekundární péče, budou tyto výsledky přenositelné do prostředí kliniky primární péče.
• Tato studie musí být provedena v sekundární péči, aby se získal výsledek kolonoskopie pro srovnání.
• Kritéria NG12 pro tyto pacienty, kteří byli posláni do sekundární péče, v současnosti nedoporučují testování na okultní krvácení jako vyšetřovací nástroj kvůli nedostatku důkazů.
• Testování POC oproti laboratornímu testování nabízí jednorázové vyšetření, které může lékaři poskytnout okamžitý výsledek, který mu pomůže rozhodnout se na klinice ohledně potřeby endoskopického hodnocení.
• Těsná korelace mezi testy POC FIT a výsledky endoskopie pro CRC přispěje k souboru důkazů týkajících se FIT jako nástroje třídění a doporučení u symptomatických pacientů pro primární a sekundární péči.
• To bude pro pacienty bezpečnější a pohodlnější z hlediska snížení potřeby endoskopie.
• Zátěž na financování a zdroje NHS se výrazně sníží, pokud se sníží potřeba klinického času a kolonoskopie.