Point of Care fækal immunokemisk testning for tyktarmskræft (POCFIT)

Introduktion

Kravet om tidlig diagnose af tarmkræft

I Det Forenede Kongerige er der anslået 41.700 nye tilfælde af tarmkræft diagnosticeret hvert år, og det er den fjerde mest almindelige cancer. Over 90 % af de patienter, der er diagnosticeret med det tidligste stadie af tarmkræft, vil overleve mindst fem år. I 2016 stillede NHS England £200 millioner til rådighed for at sikre, at vi diagnosticerer kræft tidligere og hurtigere.

Tarmkræft hos symptomatiske patienter

Patienter, der hos deres praktiserende læger er anæmiske eller med symptomer på ændring i afføringsvaner, rektal blødning, mavesmerter, oppustethed eller vægttab, henvises ofte til en kolorektal klinik under ordningen med to ugers reglen (TWR). Dette er designet til at gøre det muligt for patienter at blive set inden for to uger efter henvisning fra primærpleje af en speciallæge for at muliggøre hurtigere diagnosticering af en kræftsygdom, hvis den skulle være til stede. Mange af disse patienter vil blive henvist af kolorektalklinikeren til en koloskopi eller anden form for endoskopi som en del af deres undersøgelse og arbejde.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har opstillet retningslinjer for patienter, der skal henvises via TWR, disse er kendt som NG12-kriterier. Antallet af patienter, der henvises til denne service, stiger nationalt, og det skaber igen en betydelig byrde på endoskopitjenesterne. I 2015 blev 1,7 millioner endoskopier tilfælde estimeret for det år i hele England, og dette forventes at stige til over 2,4 millioner om året i 2020. Af TWR-kolorektale henvisninger vil kun 3-4% ende med en diagnose af kolorektal cancer (CRC), og kun 27% af alle kolorektale kræfttilfælde hentes fra disse henvisninger nationalt.

Når en patient er på vej, skal de ikke kun ses inden for to uger, men også en diagnose skal stilles inden 28 dage. Dette efterlader ingen realistisk mulighed for nogen rimelig form for overvågning og vent tilgang til dem, som en kliniker kan have lav mistanke om CRC eller anden signifikant kolorektal sygdom.

Koloskopi ses i øjeblikket som guldstandarden for at undersøge symptomatiske patienter for at udelukke tarmkræft. CT-kolonografi er også meget brugt, men begge kræver tarmforberedelse for at blive taget dagen før. Dette er ubelejligt for patienterne og kan forårsage dehydrering og mulig nyreskade hos de svagere patienter. Især koloskopi er ubehageligt og kan være smertefuldt. Der er også en lille risiko for perforering (op til 1 ud af 500), hvis konsekvenser kan være meget alvorlige. Omkostningerne ved hver diagnostisk koloskopiprocedure til NHS er cirka £372,9

Royal Surrey County Hospital (RSCH) er især blevet påvirket af de øgede henvisninger fra TWR-patienter til kolorektal klinik. Nylige analyser fra vores kræftdatabase viser, at vi i det seneste regnskabsår modtog 1414 henvisninger, hvoraf 51 patienter viste sig at have tyk- og endetarmskræft. Gennemsnittet for årene 2009-2015 var 709 henvisninger for 53 kræfttilfælde om året. Det viser, at antallet af henvisninger er fordoblet, men alligevel opfanger vi ikke ekstra kræftsygdomme. Af disse henvisninger blev det bemærket, at 80,6 % primært blev undersøgt ved endoskopi, dette er steget fra 75 % fundet i tidligere år. En indledende og mindre invasiv "udelukke"-test med næsten øjeblikkelige resultater kunne gøre det muligt at træffe en beslutning vedrørende triage og videre henvisning til endoskopi. En sådan test med høj følsomhed og høj negativ prædiktiv værdi vil sikkert reducere henvisninger til et mere overskueligt antal uden negativ risiko.

2. Baggrund for fækal immunokemisk testning (FIT)

Tarmkræft og screening

For nogle i Storbritannien er der mulighed for 'bowel scope screening' via fleksibel sigmoidoskopi som en engangstest fra alderen 55 til 60 afhængigt af lokal tilgængelighed. Tarmkræftscreening er ensartet tilgængelig i Storbritannien for alle i alderen 60-74. Traditionelt er der blevet udført en guaiac-baseret fækal okkult blodprøve (gFOBT), som bestemmer tilstedeværelsen af ​​hæmoglobin (Hb) i afføringen. Et positivt resultat berettiger en koloskopi.

Screening ændrer sig i hele Storbritannien med tilmeldingen af ​​fækal immunokemisk testning (FIT). Dette er også en test fra en afføringsprøve, men giver et kvantitativt koncentrationsresultat i modsætning til et kvalitativt positivt/negativt resultat. Koncentration af hæmoglobin i afføring har vist sig at korrelere med sværhedsgraden af ​​kolorektal neoplasi og anden signifikant kolorektal sygdom (SCD) såsom højrisikoadenomer og colitis. I modsætning til gFOBT er FIT en mere følsom testmodel, og den kvantitative cut-off koncentration kan indstilles til at bestemme antallet, der sendes til koloskopi i henhold til ressourcetilgængelighed og sandsynligheden for at gå glip af en cancer eller SCD. Det er kun følsomt over for humant hæmoglobin og påvirkes derfor ikke af kosten. FIT kræver også kun én prøve sammenlignet med to sæt af tre, der kræves til gFOBT. Det er derfor lettere for patienten personligt og giver bedre compliance.

Brug af FIT hos symptomatiske patienter

FIT er en potentiel førstelinjeundersøgelse for symptomatiske patienter som en "udelukkende" test, hvilket reducerer behovet for koloskopi. Fordelen ved det kvantitative resultat er, at koncentrationen (mikrogram Hb/g fæces) har vist sig at korrelere direkte med tilstedeværelsen af ​​signifikant kolorektal sygdom, herunder højrisikoadenomer og colitis, hvor malign neoplasi har de højeste koncentrationer. I 2017 udgav NICE en diagnostisk guideline (DG30), som anbefaler brugen af ​​FIT til påvisning af FOB i NG12-kriterierne, og en værdi på >10 mikrogram Hb/g fæces ses som positiv og berettiger yderligere undersøgelse. Der findes mange former for FIT-analyser, men kun fire laboratoriebaserede maskiner er godkendt i kriterierne. Dette kan fungere som vejledning for patienter under udredning i primærpleje med symptomer. Men når en patient er henvist på TWR-vejen, angiver NG12-kriterierne, at patienter henvises til yderligere undersøgelse uden yderligere brug af FIT12. Størstedelen af ​​FIT-undersøgelser vedrører dem blandt screeningspopulationen, og beviset kan derfor ikke bruges til symptomatiske patienter. Der er 10 små undersøgelser vedrørende FIT i symptomatikken vedrørende DG30-vejledningen, disse i alt ca. 8.000 patienter. Andre større nationale undersøgelser er i øjeblikket undervejs, som har til formål at adressere dette problem samt tilskynde til yderligere anvendelse i den primære sundhedspleje.

Det ser ud til, at FIT kan være værdifuldt for alle henvisninger til TWR-kolorektalvejen. NG12-kriterierne omfatter dog også patienter, der muligvis ikke har symptomer, da det også omfatter patienter, der viser sig at være anæmiske med eller uden jernmangel. Patienter, der ikke har en anerkendt årsag til anæmi, kommer på banen, da den lave serum-Hb kan være relateret til en tumor, der bløder på en subklinisk måde, især hvis tumoren er på højre side af tyktarmen. Ekstra forsigtighed ved brug af FIT bør udvises til disse patienter, da blod i afføringen fra højre side af tyktarmen er ældre, og hæmoglobinet kan have været udsat for nedbrydning og derfor ikke kan påvises ved hjælp af FIT.

Studiemulighed

Point of Care FIT

FIT er blevet udviklet som en point of care (POC) undersøgelse af en række producenter, og testsæt er let tilgængelige til brug ved køb online eller i håndkøb. Nogle er designet til hjemmebrug og nogle til professionel brug i kliniske omgivelser. Home FIT kits tilbyder kun et kvalitativt resultat, som undgår forsinkelse og omkostninger ved en laboratorietest, men har generelt en højere cut-off koncentration end 10 mikrogram Hb/g fæces for positiv eller negativ og er også åbne for brugerfortolkningsfejl. Omkostningerne varierer fra £2,50 til £34,99 (median £4,09), hvilket er konkurrencedygtigt med gennemsnittet £9,42 for en laboratoriebaseret FIT. De professionelle POC-sæt adskiller sig, hvor nogle tilbyder kvalitative resultater, og nogle arbejder for at give et kvantitativt resultat via en bærbar maskine eller endda mobiltelefon-app.

Identificeret krav

Et øjeblikkeligt kvantitativt resultat i kliniske omgivelser har den potentielle fordel i forhold til laboratorietesten med hensyn til triaging og henvisning af patienter til igangværende undersøgelser med det samme. Dette skyldes, at beslutningen kan træffes i den ene klinik, snarere end det ekstra trin at vente et par dage på, at det laboratoriebaserede resultat bestemmes. Derfor er det de maskiner, der er designet til POC professionel brug, som vi er interesserede i at tage med videre til afprøvning. Der er dog ingen videnskabelig undersøgelse, der er blevet udført på disse testsæt for at bevise, at de er nøjagtige.

POC FIT-sættene, der er designet til professionel brug, registrerer ikke alle de meget lave hæmoglobinkoncentrationer, som de laboratoriebaserede maskiner kan opfange, men producenterne rapporterer evnen til at opfange positive resultater helt ned til 10 mikrogram Hb/g. Dette ville være nyttigt for praktiserende læger, da det er i overensstemmelse med DG30-vejledningen. Mange af de tilgængelige POC FIT-sæt har en "Conformite Europeene" (CE) godkendelse, men har ikke haft Food and Drug Administration (FDA) eller anden godkendelse. Potentialet for skade er højt, hvis enten en unøjagtig aflæsning fejlagtigt indikerer et højt fæces Hb, hvilket resulterer i en unødvendig koloskopi, eller mere alvorligt et falsk negativt resultat forsikrer patienten og klinikeren om, at de ikke har CRC.

Southern Bowel Cancer Screening Hub (der er tilknyttet RSCH) bruger alle de laboratoriebaserede maskiner, der er anerkendt af NICE for FIT fra DG30-opdateringen, og de er internationalt validerede. Huben har identificeret behovet for at vurdere POC FIT-sæt til professionel brug i forhold til standardsættet af basislinjer, der bruges af laboratoriemaskinerne. Dette vil hjælpe med at bestemme nøglekriterier såsom nøjagtighed, effektivitet og sikkerhed for deres brug i beslutningsprocessen for den videre undersøgelse.

Denne protokol beskriver en undersøgelse for en POC FIT-maskine, der stemmer overens med nøglekriterier fastsat af Hub til brug i TWR-kolorektalklinikken.

Digital rektal undersøgelse prøveudtagning

Selvom FIT kun kræver en enkelt prøve, erkender vi, at ikke alle patienter vil overholde at kunne udføre dette derhjemme. Det er blevet slået til lyd for, at den digitale rektalundersøgelse (DRE), som er en del af rutinevurderingen i TWR-klinikken, giver nok afføring på handsken til at tørre på en prøvepind. Det ville derfor være nyttigt at vurdere, hvilken af ​​de to prøveudtagningsmetoder, der giver den bedste overholdelse og de mest nøjagtige resultater.

Begrundelse for studiet

• Henvisningsraten til TWR-klinikken via NG12-retningslinjer er dramatisk stigende.
• Dette har ikke kun øget vores patienter, der er nødvendige for at blive set i klinikken, men har også haft en stor effekt på vores endoskopibyrde.
• Hvis det viser sig at være af værdi i den sekundære klinik, vil disse resultater kunne overføres til den primære klinik.
• Denne undersøgelse skal udføres i sekundær pleje for at opnå koloskopiresultatet til sammenligning.
• NG12-kriterierne for disse patienter, der engang henvistes til sekundær pleje, taler i øjeblikket ikke for okkult blodprøver som et efterforskningsværktøj på grund af manglende beviser.
• POC-test over laboratorietest tilbyder en one-stop-undersøgelse, der kan give klinikeren et øjeblikkeligt resultat for at hjælpe med at træffe en beslutning i klinikken vedrørende behovet for endoskopisk evaluering.
• En tæt sammenhæng mellem POC FIT-tests og endoskopiresultater for CRC vil føje til evidensen vedrørende FIT som et triage- og henvisningsværktøj hos symptomatiske patienter til primær og sekundær pleje.
• Dette vil være sikrere og mere bekvemt for patienter med hensyn til at reducere behovet for endoskopi.
• Byrden på NHS finansiering og ressourcer vil blive væsentligt reduceret, hvis efterspørgslen efter kliniktid og koloskopi reduceres.