Point of Care Testy immunochemiczne kału na raka jelita grubego (POCFIT)

Wstęp

Zapotrzebowanie na wczesną diagnostykę raka jelita grubego

Szacuje się, że każdego roku w Wielkiej Brytanii diagnozuje się około 41 700 nowych przypadków raka jelita grubego i jest to czwarty pod względem częstości występowania nowotwór. Ponad 90% pacjentów, u których zdiagnozowano najwcześniejszy etap raka jelita grubego, przeżyje co najmniej pięć lat. W 2016 r. NHS England udostępnił 200 milionów funtów, aby zapewnić szybsze i szybsze diagnozowanie raka.

Rak jelita grubego u pacjentów objawowych

Pacjenci zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z anemią lub objawami zmiany rytmu wypróżnień, krwawieniem z odbytu, bólem brzucha, wzdęciami lub utratą masy ciała są często kierowani do poradni jelita grubego w ramach schematu dwutygodniowego (TWR). Ma to na celu umożliwienie pacjentom wizyty w ciągu dwóch tygodni od skierowania przez lekarza specjalisty w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w celu umożliwienia szybszego rozpoznania nowotworu w przypadku jego obecności. Wielu z tych pacjentów zostanie skierowanych przez lekarza jelita grubego na kolonoskopię lub inną formę endoskopii w ramach badania i opracowania.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) określił wytyczne dla pacjentów kierowanych za pośrednictwem TWR, znane jako kryteria NG12. Liczba pacjentów kierowanych na tę usługę wzrasta w całym kraju, co z kolei powoduje znaczne obciążenie usług endoskopowych. W 2015 roku oszacowano 1,7 miliona przypadków endoskopii w całej Anglii i oczekuje się, że liczba ta wzrośnie do ponad 2,4 miliona rocznie do 2020 roku. Spośród skierowań TWR na raka jelita grubego tylko 3-4% kończy się diagnozą raka jelita grubego (CRC), a tylko 27% wszystkich przypadków raka jelita grubego jest odbieranych z tych skierowań w całym kraju.

Gdy pacjent znajdzie się na ścieżce, nie tylko musi zostać zbadany w ciągu dwóch tygodni, ale także diagnoza musi zostać postawiona w ciągu 28 dni. Nie pozostawia to realnej możliwości zastosowania jakiejkolwiek rozsądnej formy obserwowania i czekania na te osoby, u których klinicysta może mieć niewielkie podejrzenie CRC lub innej istotnej choroby jelita grubego.

Kolonoskopia jest obecnie postrzegana jako złoty standard badania pacjentów z objawami w celu wykluczenia raka jelita grubego. Kolonografia CT jest również szeroko stosowana, ale obie wymagają przygotowania jelita na dzień wcześniej. Jest to niewygodne dla pacjentów i może powodować odwodnienie i możliwe uszkodzenie nerek u słabszych pacjentów. W szczególności kolonoskopia jest nieprzyjemna i może być bolesna. Istnieje również niewielkie ryzyko perforacji (do 1 na 500), których konsekwencje mogą być bardzo poważne. Koszt każdej procedury diagnostycznej kolonoskopii dla NHS wynosi około 372,9 GBP

Royal Surrey County Hospital (RSCH) został szczególnie dotknięty zwiększoną liczbą skierowań pacjentów TWR do poradni jelita grubego. Niedawna analiza z naszej bazy danych dotyczących nowotworów pokazuje, że w ostatnim roku finansowym otrzymaliśmy 1414 skierowań, z których 51 pacjentów miało raka jelita grubego lub odbytu. Średnia dla lat 2009-2015 wynosiła 709 skierowań z powodu 53 nowotworów rocznie. To pokazuje, że liczba skierowań podwoiła się, ale nie wykrywamy żadnych dodatkowych nowotworów. Spośród tych skierowań zauważono, że 80,6% zostało zbadanych głównie za pomocą endoskopii, co stanowi wzrost w porównaniu z 75% stwierdzonymi w poprzednich latach. Wstępny i mniej inwazyjny test „wykluczający” z niemal natychmiastowymi wynikami mógłby umożliwić podjęcie decyzji dotyczącej segregacji i dalszego skierowania na endoskopię. Taki test o wysokiej czułości i wysokiej ujemnej wartości predykcyjnej bezpiecznie zredukuje skierowania do łatwiejszej do opanowania liczby bez niekorzystnego ryzyka.

2. Podstawy badań immunochemicznych kału (FIT)

Rak jelita grubego i badania przesiewowe

Dla niektórych w Wielkiej Brytanii istnieje możliwość „badania endoskopowego jelita” za pomocą elastycznej sigmoidoskopii jako jednorazowego badania w wieku od 55 do 60 lat, w zależności od lokalnej dostępności. Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego są w Wielkiej Brytanii dostępne dla wszystkich osób w wieku 60-74 lat. Tradycyjnie wykonywano test na krew utajoną w kale (gFOBT) na bazie gwajaku, który określa obecność hemoglobiny (Hb) w kale. Wynik pozytywny uzasadnia wykonanie kolonoskopii.

Badania przesiewowe zmieniają się w całej Wielkiej Brytanii wraz z rejestracją testów immunochemicznych kału (FIT). Jest to również test z próbki kału, ale oferuje ilościowy wynik stężenia w przeciwieństwie do jakościowego wyniku dodatniego/ujemnego. Wykazano, że stężenie hemoglobiny w kale koreluje z ciężkością nowotworu jelita grubego i innych istotnych chorób jelita grubego (SCD), takich jak gruczolaki wysokiego ryzyka i zapalenie okrężnicy. W przeciwieństwie do gFOBT, FIT jest bardziej czułym modelem testowym, a ilościowe stężenie odcięcia można ustawić w celu określenia liczby wysłanej do kolonoskopii w zależności od dostępności zasobów i prawdopodobieństwa pominięcia raka lub SCD. Jest wrażliwa tylko na ludzką hemoglobinę i dlatego nie ma na nią wpływu dieta. FIT wymaga również tylko jednej próbki w porównaniu do dwóch zestawów po trzy, które są wymagane dla gFOBT. Jest to zatem łatwiejsze dla pacjenta i zapewnia lepszą zgodność.

Stosowanie FIT u pacjentów z objawami

FIT jest potencjalnym badaniem pierwszego rzutu u pacjentów z objawami jako test „wykluczający”, zmniejszający w ten sposób zapotrzebowanie na kolonoskopię. Zaletą wyniku ilościowego jest to, że wykazano, że stężenie (mikrogramy Hb/g kału) koreluje bezpośrednio z obecnością istotnej choroby jelita grubego, w tym gruczolaków wysokiego ryzyka i zapalenia okrężnicy, przy czym najwyższe stężenia ma nowotwór złośliwy. W 2017 roku NICE opublikowało wytyczne diagnostyczne (DG30), w których zaleca się stosowanie FIT do wykrywania FOB w kryteriach NG12, a wartość >10 mikrogramów Hb/g kału jest postrzegana jako dodatnia i wymaga dalszych badań. Istnieje wiele form analizy FIT, ale kryteria obejmują tylko cztery maszyny laboratoryjne. Może to służyć jako wskazówka dla pacjentów objętych badaniem w podstawowej opiece zdrowotnej z objawami. Jednak po skierowaniu pacjenta na ścieżkę TWR kryteria NG12 stanowią, że pacjenci są kierowani na dalsze badania bez dalszego uciekania się do FIT12. Większość badań FIT dotyczy populacji objętej badaniem przesiewowym, a zatem dowodów nie można wykorzystać u pacjentów z objawami. Istnieje 10 małych badań dotyczących FIT w objawach zgodnie z wytycznymi DG30, w sumie około 8 000 pacjentów. Obecnie trwają inne większe badania krajowe, których celem jest rozwiązanie tego problemu, a także zachęcenie do dalszego stosowania tego leku w podstawowej opiece zdrowotnej.

Wydaje się, że FIT może być cenny dla wszystkich skierowań na szlak jelita grubego TWR. Jednak kryteria NG12 obejmują również pacjentów, którzy mogą nie mieć objawów, ponieważ obejmują również pacjentów, u których wykazano anemię z niedoborem żelaza lub bez niego. Pacjenci, którzy nie mają rozpoznanej przyczyny niedokrwistości, wchodzą na ścieżkę, ponieważ niski poziom Hb w surowicy może być związany z guzem, który krwawi w sposób subkliniczny, szczególnie jeśli guz znajduje się po prawej stronie okrężnicy. U tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania FIT, ponieważ krew w stolcu z prawej strony okrężnicy jest starsza, a hemoglobina mogła ulec degradacji i dlatego nie można jej wykryć za pomocą FIT.

Możliwość studiowania

Punkt opieki FIT

FIT został opracowany jako badanie punktowe (POC) przez wielu producentów, a zestawy testowe są łatwo dostępne do użytku przez Internet lub bez recepty. Niektóre są przeznaczone do użytku domowego, a inne do użytku profesjonalnego w warunkach klinicznych. Domowe zestawy FIT oferują jedynie wynik jakościowy, co pozwala uniknąć opóźnienia i kosztów testu laboratoryjnego, jednak generalnie mają wyższe stężenie graniczne niż 10 mikrogramów Hb/g kału dla wyniku dodatniego lub ujemnego i są również podatne na błędy w interpretacji użytkownika. Koszt waha się od 2,50 GBP do 34,99 GBP (mediana 4,09 GBP), co jest konkurencyjne w stosunku do średniej 9,42 GBP za FIT w laboratorium. Profesjonalne zestawy POC różnią się, przy czym niektóre oferują wyniki jakościowe, a inne dają wyniki ilościowe za pośrednictwem przenośnej maszyny lub nawet aplikacji na telefon komórkowy.

Zidentyfikowane wymaganie

Natychmiastowy wynik ilościowy w warunkach klinicznych ma potencjalną przewagę nad testem laboratoryjnym w zakresie segregacji i natychmiastowego kierowania pacjentów na trwające badania. Wynika to z faktu, że decyzję można podjąć w jednej placówce, zamiast dodatkowego etapu oczekiwania kilku dni na ustalenie wyniku laboratoryjnego. W związku z tym to te maszyny, które są przeznaczone do profesjonalnego użytku POC, są zainteresowane przystąpieniem do testów. Jednak nie przeprowadzono żadnych badań naukowych na tych zestawach testowych, aby udowodnić, że są one dokładne.

Zestawy POC FIT, które są przeznaczone do użytku profesjonalnego, nie wszystkie wykrywają bardzo niskie stężenia hemoglobiny, które mogą wykrywać urządzenia laboratoryjne, ale producenci zgłaszają możliwość uzyskania pozytywnych wyników już przy 10 mikrogramach Hb/g. Byłoby to przydatne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ jest to zgodne z wytycznymi DG30. Wiele z dostępnych zestawów POC FIT posiada aprobatę „Conformite Europeene” (CE), ale nie posiada aprobaty Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) ani innej aprobaty. Potencjalne szkody są wysokie, jeśli albo niedokładny odczyt fałszywie wskazuje na wysokie stężenie Hb w kale, co skutkuje niepotrzebną kolonoskopią, albo, co poważniejsze, fałszywie ujemny wynik upewnia pacjenta i lekarza, że ​​nie mają CRC.

Southern Bowel Cancer Screening Hub (który jest powiązany z RSCH) wykorzystuje wszystkie urządzenia laboratoryjne, które zostały uznane przez NICE za FIT z aktualizacji DG30 i są zatwierdzone na całym świecie. Centrum zidentyfikowało potrzebę oceny profesjonalnych zestawów POC FIT w porównaniu ze standardowym zestawem linii bazowych używanych przez maszyny laboratoryjne. Pomoże to określić kluczowe kryteria, takie jak dokładność, skuteczność i bezpieczeństwo ich wykorzystania w procesie podejmowania decyzji w celu dalszego dochodzenia.

Ten protokół opisuje badanie urządzenia POC FIT, które jest zgodne z kluczowymi kryteriami określonymi przez Hub do użytku w klinice jelita grubego TWR.

Cyfrowe pobieranie próbek do badania odbytnicy

Chociaż FIT wymaga tylko jednej próbki, zdajemy sobie sprawę, że nie wszyscy pacjenci zgodziliby się na możliwość wykonania tego w domu. Zaleca się, aby badanie per rectum (DRE), które jest częścią rutynowej oceny w klinice TWR, zapewniało wystarczającą ilość stolca na rękawiczce, aby można było go wytrzeć na patyczku z próbką. Przydatne byłoby zatem dokonanie oceny, która z dwóch metod pobierania próbek zapewnia najlepszą zgodność i najdokładniejsze wyniki.

Uzasadnienie studiowania

• Wskaźnik skierowań do kliniki TWR zgodnie z wytycznymi NG12 dramatycznie wzrasta.
• To nie tylko zwiększyło liczbę pacjentów, których trzeba zobaczyć w klinice, ale także miało duży wpływ na nasze obciążenie związane z endoskopią.
• Jeśli okaże się, że są wartościowe w klinice opieki specjalistycznej, wyniki te będą można przenieść do kliniki podstawowej opieki zdrowotnej.
• Badanie to należy przeprowadzić w ramach opieki specjalistycznej, aby uzyskać wynik kolonoskopii do porównania.
• Kryteria NG12 dla tych pacjentów, którzy zostali skierowani do opieki specjalistycznej, obecnie nie zalecają badania krwi utajonej jako narzędzia badawczego ze względu na brak dowodów.
• Testy POC zamiast testów laboratoryjnych oferują kompleksowe badanie, które może zapewnić klinicyście natychmiastowy wynik, który pomoże w podjęciu decyzji w klinice dotyczącej potrzeby oceny endoskopowej.
• Ścisła korelacja między testami POC FIT a wynikami endoskopii w przypadku CRC uzupełni zbiór dowodów dotyczących FIT jako narzędzia segregacji i kierowania pacjentów z objawami do podstawowej i wtórnej opieki zdrowotnej.
• Będzie to bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjentów pod względem ograniczenia konieczności wykonywania endoskopii.
• Obciążenie funduszy i zasobów NHS zostanie znacznie zmniejszone, jeśli zmniejszy się zapotrzebowanie na czas kliniki i kolonoskopię.