결장직장암에 대한 현장 진료 대변 면역화학 검사 (POCFIT)

소개

대장암 조기진단 요구

영국에서는 매년 약 41,700건의 새로운 장암 진단 사례가 있으며 네 번째로 흔한 암입니다. 대장암의 초기 단계로 진단된 환자의 90% 이상이 최소 5년 동안 생존합니다. 2016년 NHS 잉글랜드는 암을 더 빠르고 더 빨리 진단할 수 있도록 2억 파운드를 사용했습니다.

증상이 있는 환자의 대장암

빈혈이 있거나 배변 습관의 변화, 직장 출혈, 복통, 팽만감 또는 체중 감소 증상이 있는 환자는 종종 2주 규칙(TWR) 계획에 따라 결장직장 클리닉에 의뢰됩니다. 이는 전문 임상의가 1차 진료 의뢰 후 2주 이내에 환자를 볼 수 있도록 설계되어 암이 있는 경우 더 빠르게 진단할 수 있습니다. 이러한 환자 중 다수는 결장직장 임상의가 검사 및 검사의 일환으로 대장내시경 또는 다른 형태의 내시경 검사를 받도록 의뢰할 것입니다.

NICE(National Institute for Health and Care Excellence)는 TWR을 통해 의뢰할 환자에 대한 지침을 마련했으며, 이를 NG12 기준이라고 합니다. 이 서비스에 의뢰되는 환자의 수가 전국적으로 증가하고 있으며 이로 인해 내시경 서비스에 상당한 부담이 되고 있습니다. 2015년 영국 전역에서 170만 건의 내시경 사례가 추정되었으며 2020년까지 연간 240만 건 이상으로 증가할 것으로 예상됩니다. TWR 결장직장 의뢰 중 3-4%만이 결장직장암(CRC) 진단으로 끝나고 모든 결장직장암의 27%만이 전국적으로 이러한 의뢰에서 선택됩니다.

일단 환자가 경로에 오르면 2주 이내에 진찰을 받아야 할 뿐만 아니라 28일까지 진단을 내려야 합니다. 이것은 임상의가 CRC 또는 기타 중요한 결장직장 질환에 대해 낮은 의심을 가질 수 있는 사람들에 대해 합리적인 형태의 감시 및 대기 접근 방식에 대한 현실적인 기회를 남기지 않습니다.

결장경 검사는 현재 장암을 배제하기 위해 증상이 있는 환자를 조사하는 황금 표준으로 간주됩니다. CT 대장조영술도 널리 사용되지만 둘 다 전날 장 준비를 해야 합니다. 이것은 환자에게 불편하고 허약한 환자에게 탈수 및 가능한 신장 손상을 유발할 수 있습니다. 특히 대장내시경 검사는 불쾌하고 고통스러울 수 있습니다. 천공의 위험도 적으며(최대 1/500) 그 결과는 매우 심각할 수 있습니다. NHS에 대한 각 진단 대장내시경 절차 비용은 약 £372.9입니다.

Royal Surrey County Hospital(RSCH)은 TWR 환자의 결장직장 진료소 의뢰 증가로 인해 특히 영향을 받았습니다. 암 데이터베이스의 최근 분석에 따르면 지난 회계 연도에 1,414건의 추천을 받았으며 그 중 51명의 환자가 결장직장암 또는 항문암에 걸린 것으로 나타났습니다. 2009-2015년 평균은 연간 53건의 암에 대해 709건의 의뢰였습니다. 이것은 추천 수가 두 배로 증가했음을 보여주지만 추가 암을 발견하지 않습니다. 이러한 의뢰 중 80.6%가 주로 내시경으로 조사되었으며 이는 이전 몇 년 동안 발견된 75%에서 증가한 것으로 나타났습니다. 거의 즉각적인 결과를 제공하는 초기 및 덜 침습적인 "배제" 테스트를 통해 분류 및 내시경 검사에 대한 향후 의뢰에 관한 결정을 내릴 수 있습니다. 높은 민감도와 높은 음성 예측값을 가진 이러한 테스트는 불리한 위험 ​​없이 더 관리하기 쉬운 숫자로 추천을 안전하게 줄일 것입니다.

2. 분변면역화학검사(FIT)의 배경

대장암 및 검진

영국의 일부 지역에서는 55세에서 60세 사이에 일회성 검사로 유연한 구불창자경 검사를 통해 '대장 내시경 검사'를 받을 수 있습니다. 대장암 검진은 영국에서 60-74세의 모든 사람들에게 균일하게 제공됩니다. 전통적으로 대변에 헤모글로빈(Hb)의 존재를 확인하는 구아약 기반 대변 잠혈 검사(gFOBT)가 수행되었습니다. 양성 결과는 대장내시경 검사가 필요합니다.

대변 ​​면역화학 검사(FIT) 등록으로 영국 전역에서 선별 검사가 변화하고 있습니다. 이것은 또한 대변 샘플의 테스트이지만 정성적 양성/음성 결과와 반대로 정량적 농축 결과를 제공합니다. 대변 ​​내 헤모글로빈 농도는 결장직장 종양 및 고위험 선종 및 대장염과 같은 기타 중요한 결장직장 질환(SCD)의 중증도와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. gFOBT와 달리 FIT는 더 민감한 테스트 모델이며 리소스 가용성 및 암 또는 SCD 누락 가능성에 따라 대장 내시경 검사를 위해 전송되는 숫자를 결정하도록 정량적 컷오프 농도를 설정할 수 있습니다. 인간 헤모글로빈에만 민감하므로 식단에 영향을 받지 않습니다. FIT는 또한 gFOBT에 필요한 3개씩 2세트에 비해 하나의 샘플만 필요합니다. 따라서 환자에게 개인적으로 더 쉽고 더 나은 순응도를 제공합니다.

증상이 있는 환자에서 FIT 사용

FIT는 "배제" 테스트로서 증상이 있는 환자에 대한 잠재적인 1차 조사이며 따라서 대장내시경 검사에 대한 수요를 줄입니다. 정량적 결과의 장점은 농도(마이크로그램 Hb/g 대변)가 고위험 선종 및 대장염을 포함하는 중요한 결장직장 질환의 존재와 직접적으로 관련이 있으며 악성 신생물이 가장 높은 농도를 갖는 것으로 나타났다는 것입니다. 2017년 NICE는 진단 지침(DG30)을 발표했습니다. 이 지침에서는 NG12 기준에서 FOB를 검출하기 위해 FIT를 사용할 것을 권장하고 >10마이크로그램 Hb/g 대변 값은 양성으로 간주되며 추가 조사가 필요합니다. 다양한 형태의 FIT 분석이 있지만 기준에서 인정되는 실험실 기반 기계는 4개뿐입니다. 이것은 증상이 있는 1차 진료에서 조사 중인 환자를 위한 지침 역할을 할 수 있습니다. 그러나 일단 환자가 TWR 경로에 의뢰되면 NG12 기준에 따르면 환자는 FIT12에 대한 추가 의지 없이 추가 조사를 위해 의뢰됩니다. FIT 연구의 대부분은 스크리닝 모집단과 관련이 있으므로 증상이 있는 환자에게는 증거를 사용할 수 없습니다. DG30 지침과 관련하여 증상이 있는 FIT와 관련된 10개의 소규모 연구가 있으며 총 약 8,000명의 환자가 있습니다. 이 문제를 해결하고 일차 진료에서 더 많이 사용하도록 장려하는 것을 목표로 하는 다른 대규모 국가 연구가 현재 진행 중입니다.

FIT는 TWR 결장직장 경로에 대한 모든 추천에 유용할 수 있습니다. 그러나 NG12 기준에는 철분 결핍 유무에 관계없이 빈혈이 있는 것으로 나타난 환자도 포함하므로 증상이 없을 수 있는 환자도 포함됩니다. 빈혈의 인지된 원인이 없는 환자는 낮은 혈청 Hb가 특히 종양이 결장의 오른쪽에 있는 경우 무증상 방식으로 출혈하는 종양과 관련이 있을 수 있으므로 경로를 시작합니다. 결장 오른쪽의 대변에 있는 혈액이 오래되었고 헤모글로빈이 분해되어 FIT를 사용하여 감지할 수 없기 때문에 FIT 사용에 대해 이러한 환자에게 각별한 주의를 기울여야 합니다.

학습 기회

현장 진료 FIT

FIT는 여러 제조업체에서 현장 진료(POC) 조사로 개발되었으며 테스트 키트는 온라인 또는 카운터에서 구매하여 쉽게 사용할 수 있습니다. 일부는 가정용으로, 일부는 임상 환경에서 전문적으로 사용하도록 설계되었습니다. Home FIT 키트는 실험실 테스트의 지연과 비용을 방지하는 정성적 결과만 제공하지만 일반적으로 양성 또는 음성에 대해 10마이크로그램 Hb/g 대변보다 더 높은 차단 농도를 가지며 사용자 해석 오류가 발생할 수도 있습니다. 비용은 £2.50에서 £34.99(중앙값 £4.09)로 실험실 기반 FIT의 평균 £9.42와 경쟁력이 있습니다. POC 전문 키트는 일부는 정성적 결과를 제공하고 일부는 휴대용 기계 또는 심지어 휴대폰 앱을 통해 정량적 결과를 제공하는 등 다릅니다.

확인된 요구 사항

임상 환경에서 즉각적인 정량적 결과는 진행 중인 조사를 위해 즉시 환자를 분류하고 추천한다는 측면에서 실험실 테스트보다 잠재적인 이점이 있습니다. 실험실 기반 결과가 결정될 때까지 며칠을 기다리는 추가 단계가 아닌 한 클리닉 환경에서 결정을 내릴 수 있기 때문입니다. 결과적으로 POC 전문가용으로 설계된 기계는 우리가 시험을 진행하는 데 관심이 있습니다. 그러나 이러한 테스트 키트가 정확하다는 것을 증명하기 위해 수행된 과학적 연구는 없습니다.

전문적인 사용을 위해 설계된 POC FIT 키트는 실험실 기반 기계가 선택할 수 있는 매우 낮은 헤모글로빈 농도를 모두 감지하지는 못하지만 제조업체는 10마이크로그램 Hb/g만큼 낮은 긍정적인 결과를 선택할 수 있다고 보고합니다. 이는 DG30 지침을 준수하므로 1차 의료 종사자에게 유용할 것입니다. 사용 가능한 많은 POC FIT 키트는 "Conformite Europeene"(CE) 승인을 받았지만 FDA(Food and Drug Administration) 또는 기타 승인은 받지 않았습니다. 부정확한 판독값이 높은 분변 Hb를 잘못 나타내어 불필요한 대장 내시경 검사를 초래하거나 더 심각하게 잘못된 음성 결과가 환자와 임상의에게 CRC가 없다고 안심시키는 경우 위험 가능성이 높습니다.

Southern Bowel Cancer Screening Hub(RSCH와 제휴)는 DG30 업데이트에서 FIT에 대해 NICE에서 인정하고 국제적으로 검증된 모든 실험실 기반 기계를 사용합니다. 허브는 실험실 기계에서 사용하는 표준 기준 세트에 대해 전문가용 POC FIT 키트를 평가해야 할 필요성을 확인했습니다. 이것은 향후 조사를 위한 의사 결정 과정에서 사용하기 위한 정확성, 효과 및 안전성과 같은 주요 기준을 결정하는 데 도움이 될 것입니다.

이 프로토콜은 TWR 결장 직장 클리닉에서 사용하기 위해 허브에서 설정한 주요 기준에 부합하는 POC FIT 기계에 대한 연구를 설명합니다.

디지털 직장 검사 샘플링

FIT에는 단일 샘플만 필요하지만 모든 환자가 집에서 수행할 수 있는 것은 아닙니다. TWR 클리닉에서 일상적인 평가의 일부인 디지털 직장 검사(DRE)는 샘플 스틱을 닦을 수 있는 충분한 대변을 장갑에 제공한다고 주장되었습니다. 따라서 두 가지 샘플링 방법 중 어느 것이 가장 적합하고 가장 정확한 결과를 제공하는지 평가하는 것이 유용할 것입니다.

연구의 근거

• NG12 가이드라인을 통해 TWR 클리닉으로 의뢰되는 비율이 극적으로 증가하고 있습니다.
• 이는 병원에서 진찰을 받아야 하는 환자가 증가했을 뿐만 아니라 내시경 부담에도 큰 영향을 미쳤습니다.
• 2차 진료소에서 가치가 있는 것으로 입증되면 이러한 결과는 1차 진료소 설정으로 이전될 수 있습니다.
• 이 연구는 비교를 위한 대장내시경 검사 결과를 얻기 위해 2차 진료에서 수행되어야 합니다.
• 일단 2차 진료를 받은 이들 환자에 대한 NG12 기준은 현재 증거 부족으로 인해 잠혈 검사를 조사 도구로 옹호하지 않습니다.
• 실험실 테스트에 대한 POC 테스트는 임상의가 내시경 평가의 필요성에 대해 클리닉에서 결정을 내리는 데 도움이 되는 즉각적인 결과를 제공할 수 있는 원스톱 조사를 제공합니다.
• CRC에 대한 POC FIT 검사와 내시경 검사 결과 사이의 밀접한 상관관계는 1차 및 2차 치료를 위한 증상 환자의 분류 및 의뢰 도구로서 FIT에 관한 증거 본문에 추가될 것입니다.
• 이것은 내시경의 필요성을 줄이는 측면에서 환자에게 더 안전하고 편리할 것입니다.
• NHS 자금 및 자원에 대한 부담은 진료 시간 및 대장 내시경 검사에 대한 수요가 줄어들면 크게 줄어들 것입니다.