Иммунохимическое исследование кала на колоректальный рак в месте оказания медицинской помощи (POCFIT)

Введение

Востребованность ранней диагностики рака кишечника

В Соединенном Королевстве ежегодно диагностируется около 41 700 новых случаев рака кишечника, и это четвертый по распространенности вид рака. Более 90% пациентов, у которых диагностирована самая ранняя стадия рака кишечника, проживут не менее пяти лет. В 2016 году NHS England выделила 200 миллионов фунтов стерлингов, чтобы мы могли диагностировать рак раньше и быстрее.

Рак кишечника у пациентов с симптомами

Пациентов, обращающихся к своему врачу общей практики с анемией или симптомами изменения характера стула, ректальным кровотечением, болями в животе, вздутием живота или потерей веса, часто направляют в колоректальную клинику по схеме двухнедельного правила (TWR). Это сделано для того, чтобы пациенты могли быть осмотрены врачом-специалистом в течение двух недель с момента направления первичной медико-санитарной помощи, чтобы можно было быстрее диагностировать рак, если он присутствует. Многие из этих пациентов будут направлены колоректальным клиницистом на колоноскопию или другую форму эндоскопии в рамках их обследования и подготовки.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) разработал рекомендации для пациентов, которые должны быть направлены через TWR, они известны как критерии NG12. Число пациентов, направляемых в эту службу, увеличивается по всей стране, что, в свою очередь, создает значительную нагрузку на службы эндоскопии. По оценкам, в 2015 году в Англии было проведено 1,7 миллиона случаев эндоскопии, и ожидается, что к 2020 году это число увеличится до более чем 2,4 миллиона в год. Из колоректальных направлений TWR только 3-4% получают диагноз колоректального рака (CRC), и только 27% всех случаев колоректального рака выявляются по этим направлениям на национальном уровне.

Как только пациент оказывается на пути, его нужно не только осмотреть в течение двух недель, но и поставить диагноз в течение 28 дней. Это не оставляет реальной возможности для какой-либо разумной формы наблюдения и ожидания для тех, у кого у клинициста могут быть низкие подозрения на CRC или другое серьезное колоректальное заболевание.

В настоящее время колоноскопия считается золотым стандартом обследования пациентов с симптомами для исключения рака кишечника. КТ-колонография также широко используется, но обе требуют подготовки кишечника накануне. Это неудобно для пациентов и может вызвать обезвоживание и возможное повреждение почек у более слабых пациентов. В частности, колоноскопия неприятна и может быть болезненной. Также существует небольшой риск перфорации (до 1 из 500), последствия которой могут быть очень серьезными. Стоимость каждой диагностической процедуры колоноскопии для NHS составляет примерно 372,9 фунтов стерлингов.

На Королевскую больницу округа Суррей (RSCH) особенно повлияло увеличение количества направлений пациентов с TWR в колоректальную клинику. Недавний анализ нашей базы данных по раку показывает, что за последний финансовый год мы получили 1414 направлений, из которых у 51 пациента был обнаружен колоректальный или анальный рак. В среднем за 2009–2015 годы было 709 обращений по поводу 53 видов рака в год. Это показывает, что количество направлений удвоилось, но мы не подхватываем никаких дополнительных раковых заболеваний. Было отмечено, что 80,6% из этих направлений были в основном обследованы с помощью эндоскопии, что увеличилось по сравнению с 75%, обнаруженными в предыдущие годы. Первоначальный и менее инвазивный «исключающий» тест с почти мгновенными результатами может позволить принять решение относительно сортировки и дальнейшего направления на эндоскопию. Такой тест с высокой чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью безопасно сократит количество направлений до более приемлемого уровня без неблагоприятного риска.

2. Предыстория иммунохимического анализа фекалий (FIT)

Рак кишечника и скрининг

Для некоторых в Великобритании есть возможность «обследования кишечника» с помощью гибкой сигмоидоскопии в качестве одноразового теста в возрасте от 55 до 60 лет, в зависимости от местной доступности. Скрининг рака кишечника доступен в Великобритании для всех людей в возрасте 60-74 лет. Традиционно проводится анализ фекальной скрытой крови (gFOBT) на основе гваяковой кислоты, который определяет наличие гемоглобина (Hb) в стуле. Положительный результат требует колоноскопии.

Скрининг меняется по всей Великобритании с регистрацией фекального иммунохимического тестирования (FIT). Это также тест образца стула, но он дает количественный результат концентрации, а не качественный положительный/отрицательный результат. Было показано, что концентрация гемоглобина в кале коррелирует с тяжестью колоректальной неоплазии и других серьезных колоректальных заболеваний (SCD), таких как аденомы высокого риска и колит. В отличие от gFOBT, FIT является более чувствительной моделью тестирования, а количественная пороговая концентрация может быть установлена ​​для определения числа отправленных на колоноскопию в зависимости от наличия ресурсов и вероятности пропуска рака или ВСС. Он чувствителен только к человеческому гемоглобину и поэтому не зависит от диеты. FIT также требует только одного образца по сравнению с двумя наборами из трех, которые требуются для gFOBT. Следовательно, это легче для пациента и обеспечивает лучшее согласие.

Использование FIT у пациентов с симптомами

FIT является потенциальным исследованием первой линии для пациентов с симптомами в качестве «исключающего» теста, что снижает потребность в колоноскопии. Преимущество количественного результата заключается в том, что концентрация (микрограммы Hb/г фекалий), как было показано, напрямую коррелирует с наличием значительного колоректального заболевания, включая аденомы высокого риска и колит, причем самые высокие концентрации имеют злокачественные неоплазии. В 2017 году NICE опубликовал диагностическое руководство (DG30), в котором рекомендуется использовать FIT для выявления FOB в критериях NG12, а значение >10 мкг Hb/г фекалий считается положительным и требует дальнейшего изучения. Существует множество форм FIT-анализа, но критериями одобрены только четыре лабораторных аппарата. Это может служить руководством для пациентов, находящихся под наблюдением в первичной помощи с симптомами. Однако, как только пациент направляется на путь TWR, критерии NG12 гласят, что пациентов направляют на дальнейшее обследование без дальнейшего обращения к FIT12. Большинство исследований FIT относятся к скрининговой популяции, поэтому доказательства не могут быть использованы у пациентов с симптомами. Существует 10 небольших исследований, касающихся FIT в симптоматике в соответствии с руководством DG30, в общей сложности около 8000 пациентов. В настоящее время проводятся другие более крупные национальные исследования, направленные на решение этой проблемы, а также на поощрение ее дальнейшего использования в первичной медико-санитарной помощи.

Кажется, что FIT может быть ценным для всех направлений на колоректальный путь TWR. Однако критерии NG12 также включают пациентов, которые могут не иметь симптомов, поскольку они также включают пациентов с анемией с дефицитом железа или без него. Пациенты, у которых нет установленной причины анемии, попадают на этот путь, поскольку низкий уровень гемоглобина в сыворотке может быть связан с опухолью, которая кровоточит субклинически, особенно если опухоль находится в правой части толстой кишки. Этим пациентам следует проявлять особую осторожность при использовании FIT, поскольку кровь в стуле из правой части толстой кишки старше, а гемоглобин мог подвергнуться деградации и, следовательно, не обнаруживаться с помощью FIT.

Возможность обучения

Точка ухода FIT

FIT был разработан рядом производителей в качестве исследования по месту оказания медицинской помощи (POC), и тестовые наборы легко доступны для использования через Интернет или без рецепта. Некоторые из них предназначены для домашнего использования, а некоторые — для профессионального использования в клинических условиях. Домашние наборы FIT дают только качественный результат, что позволяет избежать задержек и затрат на лабораторный тест, однако, как правило, имеют более высокую пороговую концентрацию, чем 10 мкг Hb/г фекалий для положительных или отрицательных результатов, а также подвержены ошибкам интерпретации пользователем. Стоимость колеблется от 2,50 до 34,99 фунтов стерлингов (в среднем 4,09 фунтов стерлингов), что конкурентоспособно со средними 9,42 фунта стерлингов для лабораторного FIT. Профессиональные наборы POC различаются: некоторые из них предлагают качественные результаты, а некоторые работают для получения количественного результата с помощью портативного устройства или даже приложения для мобильного телефона.

Выявленное требование

Мгновенный количественный результат в клинических условиях имеет потенциальное преимущество перед лабораторным тестом с точки зрения сортировки и немедленного направления пациентов на текущие исследования. Это связано с тем, что решение может быть принято в условиях одной клиники, а не в течение нескольких дней ждать лабораторного результата. Следовательно, именно те машины, которые предназначены для профессионального использования POC, мы заинтересованы в проведении испытаний. Тем не менее, не было проведено никаких научных исследований этих тестовых наборов, чтобы доказать их точность.

Наборы POC FIT, предназначенные для профессионального использования, не все определяют очень низкие концентрации гемоглобина, которые могут быть обнаружены лабораторными приборами, но производители сообщают о способности получать положительные результаты даже при 10 мкг Hb/г. Это было бы полезно для практикующих врачей первичного звена, поскольку это соответствует рекомендациям DG30. Многие из доступных комплектов POC FIT имеют одобрение «Conformite Europeene» (CE), но не имеют одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) или другого одобрения. Потенциал вреда высок, если либо неточные показания ложно указывают на высокий уровень гемоглобина в кале, что приводит к ненужной колоноскопии, либо, что более серьезно, ложноотрицательный результат убеждает пациента и врача в том, что у них нет КРР.

Центр скрининга рака южного кишечника (связанный с RSCH) использует все лабораторные машины, признанные NICE для FIT из обновления DG30, и они прошли международную проверку. Центр определил необходимость оценки комплектов POC FIT для профессионального использования по сравнению со стандартным набором базовых показателей, используемых лабораторными машинами. Это поможет определить ключевые критерии, такие как точность, эффективность и безопасность, для их использования в процессе принятия решений для дальнейшего расследования.

В этом протоколе описывается исследование машины POC FIT, которая соответствует ключевым критериям, установленным концентратором для использования в колоректальной клинике TWR.

Отбор проб цифрового ректального исследования

Хотя для FIT требуется только один образец, мы понимаем, что не все пациенты согласятся с тем, что смогут выполнить это дома. Считается, что пальцевое ректальное исследование (DRE), которое является частью рутинной оценки в клинике TWR, дает достаточно стула на перчатке, чтобы его можно было вытереть на палочке для образцов. Поэтому было бы полезно оценить, какой из двух методов выборки обеспечивает наилучшее соответствие и наиболее точные результаты.

Обоснование исследования

• Число направлений в клинику TWR по рекомендациям NG12 резко возрастает.
• Это не только увеличило количество пациентов, которым необходимо наблюдаться в клинике, но также сильно повлияло на нашу нагрузку по эндоскопии.
• Если будет доказано, что они представляют ценность в клинике вторичной помощи, то эти результаты можно будет перенести в условия клиники первичной помощи.
• Это исследование необходимо провести в условиях вторичной медицинской помощи, чтобы получить результат колоноскопии для сравнения.
• Критерии NG12 для этих пациентов, когда-то направленных на вторичную помощь, в настоящее время не поддерживают анализ скрытой крови в качестве инструмента расследования из-за отсутствия доказательств.
• POC-тестирование по сравнению с лабораторным тестированием предлагает универсальное исследование, которое может дать клиницисту мгновенный результат, чтобы помочь принять решение в клинике о необходимости эндоскопической оценки.
• Тесная корреляция между тестами POC FIT и результатами эндоскопии для CRC добавит доказательства в отношении FIT в качестве инструмента сортировки и направления пациентов с симптомами для первичной и вторичной помощи.
• Это будет безопаснее и удобнее для пациентов с точки зрения снижения потребности в эндоскопии.
• Нагрузка на финансирование и ресурсы NHS будет значительно снижена, если уменьшится потребность в клиническом времени и колоноскопии.