Point of Care Ulosteen immunokemiallinen testi paksusuolensyövän varalta (POCFIT)

Johdanto

Suolistosyövän varhaisen diagnosoinnin kysyntä

Yhdistyneessä kuningaskunnassa diagnosoidaan vuosittain arviolta 41 700 uutta suolistosyöpätapausta ja se on neljänneksi yleisin syöpä. Yli 90 % potilaista, joilla on diagnosoitu suolistosyövän aikaisin vaihe, selviää vähintään viisi vuotta. Vuonna 2016 NHS England myönsi 200 miljoonaa puntaa varmistaakseen, että voimme diagnosoida syövän aikaisemmin ja nopeammin.

Suolistosyöpä oireellisilla potilailla

Potilaat, jotka hakeutuvat yleislääkäreilleen aneemista tai suolistotottumusten muutoksesta, peräsuolen verenvuodosta, vatsakipusta, turvotuksesta tai laihtumisesta, ohjataan usein paksusuolen klinikalle kahden viikon säännön (TWR) mukaisesti. Tämä on suunniteltu mahdollistamaan potilaat kahden viikon kuluessa ensihoidon lähetteestä erikoislääkärin vastaanotolle, jotta syöpä diagnosoidaan nopeammin, jos sitä esiintyy. Kolorektaalilääkäri ohjaa monet näistä potilaista kolonoskopiaan tai muuhun endoskopiaan osana tutkimusta ja työskentelyään.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) on laatinut TWR:n kautta lähetettäville potilaille ohjeet, joita kutsutaan NG12-kriteereiksi. Palveluun lähetettävien potilaiden määrä kasvaa valtakunnallisesti ja tämä puolestaan ​​kuormittaa merkittävästi endoskopiapalveluita. Vuonna 2015 koko Englannissa arvioitiin 1,7 miljoonaa endoskopiatapausta kyseiselle vuodelle, ja tämän määrän odotetaan kasvavan yli 2,4 miljoonaan vuodessa vuoteen 2020 mennessä. TWR-kolorektaalisista lähetteistä vain 3–4 % päätyy paksusuolensyövän (CRC) diagnoosiin ja vain 27 % kaikista paksusuolensyövistä poimitaan näistä läheteistä kansallisesti.

Kun potilas on matkalla, hänen ei tarvitse ainoastaan ​​nähdä kahden viikon kuluessa, vaan myös diagnoosi on tehtävä 28 päivän kuluessa. Tämä ei jätä realistista mahdollisuutta mihinkään järkevään tarkkailu- ja odotustapaan niille, joiden epäilys CRC:stä tai muusta merkittävästä paksusuolen sairaudesta on vähäinen.

Kolonoskopiaa pidetään tällä hetkellä kultaisena standardina tutkittaessa oireellisia potilaita suolistosyövän poissulkemiseksi. CT-kolonografiaa käytetään myös laajalti, mutta molemmat edellyttävät suolen valmistelua edellisenä päivänä. Tämä on epämukavaa potilaille ja voi aiheuttaa kuivumista ja mahdollisia munuaisvaurioita heikoille potilaille. Erityisesti kolonoskopia on epämiellyttävää ja voi olla tuskallista. Perforaatioriski on myös pieni (jopa 1/500), jonka seuraukset voivat olla erittäin vakavia. Jokaisen diagnostisen kolonoskopiatoimenpiteen hinta NHS:lle on noin 372,9 puntaa

Royal Surrey County Hospitaliin (RSCH) on vaikuttanut erityisesti TWR-potilaiden lisääntynyt lähetteet paksusuolen klinikalle. Tuoreen syöpätietokannan analyysi osoittaa, että viime tilikaudella saimme 1414 lähetettä, joista 51 potilaalla todettiin paksusuolen tai peräaukon syöpä. Vuosien 2009-2015 keskiarvo oli 709 lähetettä 53 syöpään vuodessa. Tämä osoittaa, että lähetteiden määrä on kaksinkertaistunut, mutta emme kuitenkaan poimi ylimääräisiä syöpiä. Näistä lähetteistä todettiin, että 80,6 % tutkittiin ensisijaisesti endoskopialla, mikä on lisääntynyt aiempien vuosien 75 %:sta. Alkuperäinen ja vähemmän invasiivinen "sulkea pois" -testi, jonka tulokset ovat lähes välittömiä, voisivat mahdollistaa päätöksenteon koskien lajittelua ja jatkolähetystä endoskopiaan. Tällainen testi, jolla on korkea herkkyys ja korkea negatiivinen ennustearvo, vähentää turvallisesti viittauksia hallittavampaan määrään ilman haitallisia riskejä.

2. Taustaa ulosteen immunokemialliseen testaukseen (FIT)

Suolistosyöpä ja seulonta

Joillekin Yhdistyneessä kuningaskunnassa on mahdollisuus "suolen laajuuden seulomiseen" joustavan sigmoidoskopian avulla kertaluonteisena testinä 55–60-vuotiaille paikallisesta saatavuudesta riippuen. Suolistosyövän seulonta on Yhdistyneessä kuningaskunnassa yhtenäisesti kaikkien 60–74-vuotiaiden saatavilla. Perinteisesti on tehty guajakkipohjainen piilevä ulosteveritesti (gFOBT), joka määrittää hemoglobiinin (Hb) esiintymisen ulosteessa. Positiivinen tulos oikeuttaa kolonoskopian.

Seulonta on muuttumassa kaikkialla Yhdistyneessä kuningaskunnassa Fecal Immunochemical Testing (FIT) -testauksen myötä. Tämä on myös testi ulostenäytteestä, mutta se tarjoaa kvantitatiivisen pitoisuustuloksen kvalitatiivisen positiivisen/negatiivisen tuloksen sijaan. Ulosteen hemoglobiinipitoisuuden on osoitettu korreloivan paksusuolen neoplasian ja muiden merkittävien kolorektaalisten sairauksien (SCD), kuten suuren riskin adenoomien ja paksusuolentulehduksen, vaikeusasteen kanssa. Toisin kuin gFOBT, FIT on herkempi testausmalli ja kvantitatiivinen rajapitoisuus voidaan asettaa määrittämään kolonoskopiaan lähetetty määrä resurssien saatavuuden ja syövän tai SCD:n puuttumisen todennäköisyyden mukaan. Se on herkkä vain ihmisen hemoglobiinille, joten ruokavalio ei vaikuta siihen. FIT vaatii myös vain yhden näytteen verrattuna kahteen kolmen sarjaan, jotka vaaditaan gFOBT:lle. Se on siten helpompaa potilaalle henkilökohtaisesti ja parantaa hoitomyöntyvyyttä.

FIT:n käyttö oireellisilla potilailla

FIT on mahdollinen ensilinjan tutkimus oireellisille potilaille "sulkemistestinä", mikä vähentää kolonoskopian tarvetta. Kvantitatiivisen tuloksen etuna on, että pitoisuuden (mikrogrammaa Hb/g ulostetta) on osoitettu liittyvän suoraan merkittävään kolorektaaliseen sairauteen, mukaan lukien suuren riskin adenoomat ja paksusuolitulehdus, ja pahanlaatuisen neoplasian pitoisuudet ovat suurimmat. Vuonna 2017 NICE julkaisi diagnostisen ohjeen (DG30), jossa suositellaan FIT:n käyttöä FOB:n havaitsemiseen NG12-kriteereissä ja arvoa >10 mikrogrammaa Hb/g ulostetta pidetään positiivisena ja vaatii lisätutkimuksia. FIT-analyysin muotoja on monia, mutta vain neljä laboratoriokonetta on hyväksytty kriteereihin. Tämä voi toimia ohjeena perusterveydenhuollon tutkimuksissa oleville potilaille, joilla on oireita. Kuitenkin, kun potilas on lähetetty TWR-reitille, NG12-kriteerien mukaan potilaat lähetetään lisätutkimuksiin ilman FIT12:n turvautumista. Suurin osa FIT-tutkimuksista liittyy seulontapopulaatioon kuuluviin tutkimuksiin, joten näyttöä ei voida käyttää oireellisilla potilailla. DG30-ohjauksen oireissa on 10 pientä FIT-tutkimusta, yhteensä noin 8 000 potilasta. Parhaillaan on meneillään muita laajempia kansallisia tutkimuksia, joilla pyritään käsittelemään tätä ongelmaa ja rohkaisemaan sen käyttöä edelleen perusterveydenhuollossa.

Näyttää siltä, ​​​​että FIT voi olla arvokas kaikille TWR-kolorektaaliseen reittiin liittyville viitteille. NG12-kriteerit sisältävät kuitenkin myös potilaat, joilla ei välttämättä ole oireita, koska se sisältää myös potilaat, joiden on osoitettu olevan aneemisia raudanpuutteen kanssa tai ilman. Potilaat, joilla ei ole tunnistettua anemian syytä, tulevat polulle, koska seerumin alhainen Hb voi liittyä kasvaimeen, joka vuotaa subkliinisesti, erityisesti jos kasvain on paksusuolen oikealla puolella. Erityistä varovaisuutta FIT:n käytössä tulee noudattaa näille potilaille, koska veri ulosteessa paksusuolen oikealta puolelta on vanhempaa ja hemoglobiini on saattanut olla alttiina hajoamiselle, joten sitä ei voida havaita FIT:llä.

Opiskelumahdollisuus

Point of Care FIT

Useat valmistajat ovat kehittäneet FIT:n hoitopisteen (POC) tutkimukseksi, ja testisarjat ovat helposti saatavilla ostettavaksi verkosta tai apteekista. Jotkut on suunniteltu kotikäyttöön ja jotkut ammattikäyttöön kliinisessä ympäristössä. Home FIT -sarjat tarjoavat vain laadullisen tuloksen, joka välttää laboratoriotestin viiveet ja kustannukset, mutta niillä on yleensä korkeampi rajapitoisuus kuin 10 mikrogrammaa Hb/g ulostetta positiivisten tai negatiivisten tulosten osalta, ja ne ovat myös avoimia käyttäjien tulkintavirheille. Kustannukset vaihtelevat 2,50–34,99 puntaa (mediaani 4,09 puntaa), mikä on kilpailukykyinen laboratoriopohjaisen FIT:n keskimääräisen 9,42 punnan kanssa. POC-ammattimaiset sarjat eroavat toisistaan, jotkin tarjoavat laadukkaita tuloksia ja jotkut pyrkivät antamaan kvantitatiivisen tuloksen kannettavan koneen tai jopa matkapuhelinsovelluksen kautta.

Tunnistettu vaatimus

Välittömällä kvantitatiivisella tuloksella kliinisessä ympäristössä on potentiaalinen etu laboratoriotutkimukseen verrattuna, sillä potilaat voidaan tutkia ja lähettää välittömästi meneillään oleviin tutkimuksiin. Tämä johtuu siitä, että päätös voidaan tehdä yhdessä klinikassa sen sijaan, että odotettaisiin muutama päivä laboratoriopohjaisen tuloksen määrittämistä. Siksi olemme kiinnostuneita ottamaan koekäyttöön juuri ne koneet, jotka on suunniteltu POC-ammattikäyttöön. Näille testisarjoille ei kuitenkaan ole tehty tieteellistä tutkimusta, joka todistaisi niiden paikkansapitävyyden.

Ammattikäyttöön suunnitellut POC FIT -sarjat eivät kaikki havaitse erittäin alhaisia ​​hemoglobiinipitoisuuksia, joita laboratoriokoneet pystyvät poimimaan, mutta valmistajat raportoivat kyvystä saada positiivisia tuloksia jopa 10 mikrogrammaa Hb/g. Tämä olisi hyödyllistä perusterveydenhuollon ammattilaisille, koska se on DG30:n ohjeiden mukaista. Monilla saatavilla olevilla POC FIT -sarjoilla on "Conformite Europeene" (CE) -hyväksyntä, mutta niillä ei ole ollut Food and Drug Administration (FDA) tai muuta hyväksyntää. Haitan mahdollisuus on suuri, jos joko epätarkka lukema osoittaa väärin korkean ulosteen Hb:n, mikä johtaa tarpeettomaan kolonoskopiaan, tai vakavammin väärä negatiivinen tulos vakuuttaa potilaalle ja lääkärille, ettei heillä ole CRC:tä.

Southern Bowel Cancer Screening Hub (joka on sidoksissa RSCH:hen) käyttää kaikkia laboratoriopohjaisia ​​koneita, jotka NICE on hyväksynyt FIT:lle DG30-päivityksestä ja jotka on kansainvälisesti validoitu. Hub on havainnut tarpeen arvioida ammattikäyttöön tarkoitettuja POC FIT -sarjoja laboratoriokoneiden käyttämien perusarvojen perusteella. Tämä auttaa määrittämään tärkeimmät kriteerit, kuten tarkkuus, tehokkuus ja turvallisuus, niiden käyttöä varten jatkotutkimuksia koskevassa päätöksentekoprosessissa.

Tämä protokolla kuvaa POC FIT -koneen tutkimuksen, joka vastaa Hubin TWR-kolorektaaliklinikalla käyttöä varten asettamia keskeisiä kriteerejä.

Digitaalinen peräsuolen näytteenotto

Vaikka FIT vaatii vain yhden näytteen, ymmärrämme, etteivät kaikki potilaat pysty tekemään tätä kotona. On esitetty, että TWR-klinikan rutiiniarviointiin kuuluva digitaalinen peräsuolen tutkimus (DRE) tarjoaa tarpeeksi ulostetta käsineeseen pyyhkimiseksi näytetikulle. Siksi olisi hyödyllistä arvioida, kumpi kahdesta näytteenottomenetelmästä tarjoaa parhaan vaatimustenmukaisuuden ja tarkimmat tulokset.

Opiskelun perustelut

• Lähetteiden määrä TWR-klinikalle NG12-ohjeiden mukaisesti kasvaa dramaattisesti.
• Tämä ei ole vain lisännyt potilaidemme määrää, joita tarvitaan klinikalla nähtäville, vaan sillä on myös ollut suuri vaikutus endoskooppitaakkaamme.
• Jos ne osoittautuvat arvokkaiksi toissijaisessa klinikassa, nämä tulokset voidaan siirtää perusterveydenhuollon klinikkaympäristöön.
• Tämä tutkimus on suoritettava toissijaisessa hoidossa kolonoskopiatuloksen saamiseksi vertailua varten.
• Näiden potilaiden NG12-kriteerit, jotka on lähetetty toissijaiseen hoitoon, eivät tällä hetkellä suosittele piilevän veren testausta tutkimusvälineenä todisteiden puutteen vuoksi.
• POC-testaus laboratoriotestien sijaan tarjoaa yhden luukun tutkimuksen, joka voi antaa kliinikolle välittömän tuloksen, joka auttaa tekemään päätöksen endoskooppisen arvioinnin tarpeesta klinikalla.
• POC FIT -testien ja CRC:n endoskopiatulosten välinen läheinen korrelaatio lisää todisteita, jotka koskevat FIT:tä triage- ja lähetetyökaluna oireellisten potilaiden perus- ja toissijaisessa hoidossa.
• Tämä on turvallisempaa ja helpompaa potilaille, koska se vähentää endoskopian tarvetta.
• NHS:n rahoituksen ja resurssien taakka vähenee merkittävästi, jos klinikkaajan ja kolonoskopian kysyntää vähennetään.