Teste imunoquímico fecal Point of Care para câncer colorretal (POCFIT)

Introdução

A demanda pelo diagnóstico precoce do câncer de intestino

No Reino Unido, há uma estimativa de 41.700 novos casos de câncer de intestino diagnosticados a cada ano e é o quarto tipo de câncer mais comum. Mais de 90% dos pacientes diagnosticados com o estágio inicial do câncer de intestino sobreviverão pelo menos cinco anos. Em 2016, o NHS England disponibilizou £ 200 milhões para garantir que diagnosticássemos o câncer mais cedo e mais rapidamente.

Câncer intestinal em pacientes sintomáticos

Os pacientes que se apresentam aos seus médicos de família que são anêmicos ou com sintomas de alteração no hábito intestinal, sangramento retal, dor abdominal, inchaço ou perda de peso são frequentemente encaminhados para uma clínica colorretal sob o esquema de regra de duas semanas (TWR). Isso é projetado para permitir que os pacientes sejam vistos dentro de duas semanas a partir do encaminhamento para cuidados primários por um médico especialista para permitir um diagnóstico mais rápido de um câncer, caso ele esteja presente. Muitos desses pacientes serão encaminhados pelo clínico colorretal para fazer uma colonoscopia ou outra forma de endoscopia como parte de sua investigação e trabalho.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) estabeleceu diretrizes para pacientes a serem encaminhados por meio do TWR, conhecidos como critérios NG12. O número de pacientes encaminhados para este serviço está aumentando nacionalmente e isso, por sua vez, está criando uma carga significativa nos serviços de endoscopia. Em 2015, foram estimados 1,7 milhões de casos de endoscopia naquele ano em toda a Inglaterra e espera-se que aumente para mais de 2,4 milhões por ano até 2020. Dos encaminhamentos colorretais da TWR, apenas 3-4% terminarão com o diagnóstico de câncer colorretal (CRC) e apenas 27% de todos os cânceres colorretais são detectados nesses encaminhamentos nacionalmente.

Uma vez que o paciente está no caminho, ele não só precisa ser visto em duas semanas, mas também um diagnóstico deve ser feito em 28 dias. Isso não deixa nenhuma oportunidade realista para qualquer forma razoável de abordagem de observação e espera para aqueles que um clínico pode ter uma baixa suspeita de CRC ou outra doença colorretal significativa.

A colonoscopia é atualmente vista como o padrão-ouro para investigar pacientes sintomáticos para descartar o câncer de intestino. A colonografia por TC também é amplamente utilizada, mas ambas exigem preparo intestinal no dia anterior. Isso é inconveniente para os pacientes e pode causar desidratação e possível lesão renal nos pacientes mais frágeis. Em particular, a colonoscopia é desagradável e pode ser dolorosa. Existe também um pequeno risco de perfuração (até 1 em 500), cujas consequências podem ser muito graves. O custo de cada procedimento de colonoscopia diagnóstica para o NHS é de aproximadamente £ 372,9

O Royal Surrey County Hospital (RSCH) foi particularmente afetado pelo aumento de encaminhamentos de pacientes TWR para a clínica colorretal. Uma análise recente de nosso banco de dados de câncer mostra que, no último ano financeiro, recebemos 1.414 encaminhamentos, dos quais 51 pacientes apresentavam câncer colorretal ou anal. A média para os anos de 2009-2015 foi de 709 encaminhamentos para 53 cânceres por ano. Isso mostra que o número de encaminhamentos dobrou, mas não identificamos nenhum câncer extra. Desses encaminhamentos notou-se que 80,6% foram investigados principalmente por endoscopia, o que aumentou em relação aos 75% encontrados em anos anteriores. Um teste de "exclusão" inicial e menos invasivo com resultados quase instantâneos pode permitir a tomada de uma decisão sobre a triagem e encaminhamento para endoscopia. Esse teste com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo reduzirá com segurança os encaminhamentos para um número mais gerenciável sem risco adverso.

2. Histórico do Teste Imunoquímico Fecal (FIT)

Câncer Intestinal e Rastreamento

Para alguns no Reino Unido, há uma oportunidade de "triagem intestinal" por meio de sigmoidoscopia flexível como um teste único dos 55 aos 60 anos de idade, dependendo da disponibilidade local. A triagem do câncer de intestino está disponível uniformemente no Reino Unido para todos aqueles com idade entre 60 e 74 anos. Tradicionalmente, é realizado um teste de Sangue Oculto Fecal baseado em guaiaco (gFOBT), que determina a presença de hemoglobina (Hb) nas fezes. Um resultado positivo justifica uma colonoscopia.

A triagem está mudando em todo o Reino Unido com a inscrição do Teste Imunoquímico Fecal (FIT). Este também é um teste de uma amostra de fezes, mas oferece um resultado de concentração quantitativo em oposição a um resultado positivo/negativo qualitativo. Foi demonstrado que a concentração de hemoglobina nas fezes se correlaciona com a gravidade da neoplasia colorretal e outras doenças colorretais (SCD) significativas, como adenomas e colite de alto risco. Ao contrário do gFOBT, o FIT é um modelo de teste mais sensível e a concentração de corte quantitativo pode ser definida para determinar o número enviado para colonoscopia de acordo com a disponibilidade de recursos e a probabilidade de perder um câncer ou SCD. É sensível apenas à hemoglobina humana e, portanto, não é afetado pela dieta. FIT também requer apenas uma amostra em comparação com dois conjuntos de três que são necessários para gFOBT. É, portanto, mais fácil para o paciente pessoalmente e produz uma melhor adesão.

Uso de FIT em pacientes sintomáticos

O FIT é uma potencial investigação de primeira linha para pacientes sintomáticos como um teste de "exclusão", reduzindo assim a demanda por colonoscopia. A vantagem do resultado quantitativo é que a concentração (microgramas de Hb/g de fezes) mostrou correlação direta com a presença de doença colorretal significativa, incluindo adenomas e colite de alto risco, com neoplasia maligna tendo as concentrações mais altas. Em 2017, o NICE publicou uma diretriz de diagnóstico (DG30), que recomenda o uso de FIT para a detecção de FOB nos critérios NG12 e um valor >10 microgramas de Hb/g de fezes é visto como positivo e merece uma investigação mais aprofundada. Existem muitas formas de análise FIT, mas apenas quatro máquinas baseadas em laboratório são endossadas nos critérios. Isso pode servir como orientação para pacientes sob investigação na atenção primária com sintomas. No entanto, uma vez que um paciente é encaminhado para a via TWR, os critérios NG12 estabelecem que os pacientes sejam encaminhados para investigação adicional sem recurso adicional ao FIT12. A maioria dos estudos FIT se relaciona com a população de triagem e, portanto, a evidência não pode ser usada em pacientes sintomáticos. Existem 10 pequenos estudos referentes ao FIT nos sintomáticos quanto à orientação do DG30, totalizando aproximadamente 8.000 pacientes. Outros estudos nacionais maiores estão em andamento e visam abordar essa questão, bem como incentivar seu uso na atenção primária.

Parece que o FIT pode ser valioso para todos os encaminhamentos para a via colorretal TWR. No entanto, os critérios NG12 também incluem pacientes que podem não apresentar sintomas, pois também incorpora pacientes que se mostram anêmicos com ou sem deficiência de ferro. Os pacientes que não têm uma causa reconhecida de anemia entram no caminho, pois a baixa Hb sérica pode estar relacionada a um tumor que está sangrando de maneira subclínica, principalmente se o tumor estiver no lado direito do cólon. Cuidado extra para o uso de FIT deve ser dado a esses pacientes, pois o sangue nas fezes do lado direito do cólon é mais antigo e a hemoglobina pode ter sido submetida a degradação e, portanto, não detectável usando FIT.

oportunidade de estudo

Ponto de Atendimento FIT

O FIT foi desenvolvido como uma investigação de ponto de atendimento (POC) por vários fabricantes e os kits de teste estão prontamente disponíveis para uso por compra on-line ou no balcão. Alguns são projetados para uso doméstico e alguns para uso profissional em um ambiente clínico. Os kits Home FIT oferecem apenas um resultado qualitativo, o que evita o atraso e o custo de um teste de laboratório, no entanto, geralmente têm uma concentração de corte superior a 10 microgramas Hb/g de fezes para positivo ou negativo e também estão sujeitos a erros de interpretação do usuário. O custo varia de £ 2,50 a £ 34,99 (mediana de £ 4,09), o que é competitivo com a média de £ 9,42 para um FIT baseado em laboratório. Os kits profissionais POC diferem, alguns oferecendo resultados qualitativos e alguns trabalhando para dar um resultado quantitativo por meio de uma máquina portátil ou até mesmo de um aplicativo de celular.

Requisito Identificado

Um resultado quantitativo instantâneo no ambiente clínico tem a vantagem potencial sobre o teste de laboratório em termos de triagem e encaminhamento imediato de pacientes para investigações em andamento. Isso ocorre porque a decisão pode ser tomada em uma clínica, em vez da etapa extra de esperar alguns dias para que o resultado do laboratório seja determinado. Consequentemente, são as máquinas projetadas para uso profissional de POC que estamos interessados ​​em levar a julgamento. No entanto, não há nenhum estudo científico feito nesses kits de teste para provar que eles são precisos.

Nem todos os kits POC FIT projetados para uso profissional detectam as concentrações muito baixas de hemoglobina que as máquinas baseadas em laboratório podem captar, mas os fabricantes relatam a capacidade de obter resultados positivos tão baixos quanto 10 microgramas de Hb/g. Isso seria útil para os profissionais de cuidados primários, pois está de acordo com a orientação do DG30. Muitos dos kits POC FIT disponíveis têm uma aprovação "Conformite Europeene" (CE), mas não tiveram a Food and Drug Administration (FDA) ou outra aprovação. O potencial de dano é alto se uma leitura imprecisa indicar falsamente uma alta Hb fecal resultando em uma colonoscopia desnecessária ou, mais seriamente, um resultado falso negativo tranquilizar o paciente e o médico de que eles não têm CCR.

O Southern Bowel Cancer Screening Hub (afiliado ao RSCH) usa todas as máquinas baseadas em laboratório que são reconhecidas pelo NICE para FIT da atualização DG30 e são validadas internacionalmente. O Hub identificou a necessidade de avaliar os kits POC FIT de uso profissional em relação ao conjunto padrão de linhas de base usadas pelas máquinas de laboratório. Isso ajudará a determinar os principais critérios, como precisão, eficácia e segurança para seu uso no processo de tomada de decisão para investigação posterior.

Este protocolo descreve um estudo para uma máquina POC FIT que se alinha com os principais critérios estabelecidos pelo Hub para uso na clínica colorretal TWR.

Amostragem de exame retal digital

Embora o FIT exija apenas uma única amostra, reconhecemos que nem todos os pacientes concordarão em poder realizá-lo em casa. Tem sido defendido que o exame retal digital (DRE), que faz parte da avaliação de rotina na clínica TWR, fornece fezes suficientes na luva para limpar em um bastão de amostra. Portanto, seria útil avaliar qual dos dois métodos de amostragem fornece a melhor conformidade e os resultados mais precisos.

Justificativa do estudo

• A taxa de encaminhamento para a clínica TWR por meio das diretrizes NG12 está aumentando drasticamente.
• Isso não apenas aumentou nossos pacientes que precisam ser vistos na clínica, mas também teve um grande efeito em nossa carga de endoscopia.
• Se provado ser de valor na clínica de cuidados secundários, esses resultados serão transferíveis para o ambiente de clínica de cuidados primários.
• Este estudo precisa ser realizado na atenção secundária para obter o resultado da colonoscopia para comparação.
• Os critérios NG12 para esses pacientes, uma vez encaminhados para cuidados secundários, atualmente não defendem o teste de sangue oculto como uma ferramenta investigativa devido à falta de evidências.
• O teste POC sobre os testes laboratoriais oferece uma investigação completa que pode fornecer ao clínico um resultado instantâneo para ajudar a tomar uma decisão na clínica sobre a necessidade de avaliação endoscópica.
• Uma estreita correlação entre os testes POC FIT e os resultados da endoscopia para CRC irá adicionar ao corpo de evidências sobre o FIT como uma ferramenta de triagem e encaminhamento em pacientes sintomáticos para cuidados primários e secundários.
• Isso será mais seguro e conveniente para os pacientes em termos de redução da necessidade de endoscopia.
• A carga de financiamento e recursos do NHS será significativamente reduzida se a demanda por tempo clínico e colonoscopia for reduzida.