Pruebas inmunoquímicas fecales en el punto de atención para el cáncer colorrectal (POCFIT)

Introducción

La demanda de diagnóstico precoz del cáncer de colon

En el Reino Unido, se estima que cada año se diagnostican 41.700 nuevos casos de cáncer de intestino y es el cuarto cáncer más común. Más del 90% de los pacientes a los que se les diagnostica la etapa más temprana de cáncer de intestino sobrevivirán al menos cinco años. En 2016, NHS England puso a disposición 200 millones de libras esterlinas para garantizar que diagnostiquemos el cáncer antes y más rápido.

Cáncer de intestino en pacientes sintomáticos

Los pacientes que se presentan a sus médicos de cabecera que están anémicos o con síntomas de cambio en el hábito intestinal, sangrado rectal, dolor abdominal, hinchazón o pérdida de peso a menudo son derivados a una clínica colorrectal bajo el esquema de regla de dos semanas (TWR). Esto está diseñado para permitir que los pacientes sean vistos dentro de las dos semanas posteriores a la derivación de atención primaria por un médico especialista para permitir un diagnóstico más rápido de un cáncer en caso de que esté presente. Muchos de estos pacientes serán derivados por el médico colorrectal para una colonoscopia u otra forma de endoscopia como parte de su investigación y evaluación.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha establecido pautas para que los pacientes sean derivados a través de TWR, estos se conocen como criterios NG12. El número de pacientes derivados para este servicio está aumentando a nivel nacional y esto, a su vez, está creando una carga significativa para los servicios de endoscopia. En 2015, se estimaron 1,7 millones de casos de endoscopias para ese año en toda Inglaterra y se espera que aumente a más de 2,4 millones por año para 2020. De las remisiones colorrectales de TWR, solo el 3-4 % terminará con un diagnóstico de cáncer colorrectal (CRC) y solo el 27 % de todos los cánceres colorrectales se recogen de estas remisiones a nivel nacional.

Una vez que un paciente está en el camino, no solo debe ser visto dentro de las dos semanas, sino que también se debe hacer un diagnóstico dentro de los 28 días. Esto no deja una oportunidad realista para cualquier forma razonable de enfoque de observación y espera para aquellos en los que un médico puede tener una baja sospecha de CCR u otra enfermedad colorrectal significativa.

La colonoscopia se considera actualmente como el estándar de oro para la investigación de pacientes sintomáticos para descartar el cáncer de intestino. La colonografía por tomografía computarizada también se usa ampliamente, pero ambas requieren que se realice una preparación intestinal el día anterior. Esto es un inconveniente para los pacientes y puede causar deshidratación y posible daño renal a los pacientes más frágiles. En particular, la colonoscopia es desagradable y puede ser dolorosa. También existe un pequeño riesgo de perforación (hasta 1 en 500), cuyas consecuencias pueden ser muy graves. El costo de cada procedimiento de colonoscopia de diagnóstico para el NHS es de aproximadamente £ 372,9

El Royal Surrey County Hospital (RSCH) se ha visto particularmente afectado por el aumento de las derivaciones de pacientes de TWR a la clínica colorrectal. Un análisis reciente de nuestra base de datos de cáncer muestra que en el último año financiero recibimos 1414 referencias, de las cuales se encontró que 51 pacientes tenían cáncer colorrectal o anal. El promedio para los años 2009-2015 fue de 709 referencias por 53 cánceres por año. Esto muestra que la cantidad de referencias se ha duplicado, pero no detectamos ningún cáncer adicional. De estas referencias se observó que el 80,6% fueron investigadas principalmente por endoscopia, esto ha aumentado del 75% encontrado en años anteriores. Una prueba de "descarte" inicial y menos invasiva con resultados casi instantáneos podría permitir que se tome una decisión con respecto a la clasificación y la derivación a la endoscopia. Tal prueba con una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo reducirá de forma segura las referencias a un número más manejable sin riesgo adverso.

2. Antecedentes de las pruebas inmunoquímicas fecales (FIT)

Cáncer de intestino y detección

Para algunos en el Reino Unido, existe la oportunidad de realizar una "prueba de detección con endoscopio" a través de una sigmoidoscopia flexible como una prueba única entre los 55 y los 60 años, según la disponibilidad local. La detección del cáncer de intestino está disponible uniformemente en el Reino Unido para todas las personas de 60 a 74 años. Tradicionalmente se ha realizado una prueba de sangre oculta en heces (gFOBT) a base de guayaco, que determina la presencia de hemoglobina (Hb) en las heces. Un resultado positivo justifica una colonoscopia.

La detección está cambiando en todo el Reino Unido con la inscripción de Pruebas inmunoquímicas fecales (FIT). Esta también es una prueba de una muestra de heces, pero ofrece un resultado de concentración cuantitativo en lugar de un resultado cualitativo positivo/negativo. Se ha demostrado que la concentración de hemoglobina en las heces se correlaciona con la gravedad de la neoplasia colorrectal y otras enfermedades colorrectales significativas (SCD), como adenomas de alto riesgo y colitis. A diferencia de gFOBT, FIT es un modelo de prueba más sensible y la concentración de corte cuantitativa se puede establecer para determinar el número enviado para colonoscopia de acuerdo con la disponibilidad de recursos y la probabilidad de no detectar un cáncer o SCD. Solo es sensible a la hemoglobina humana y, por lo tanto, no se ve afectado por la dieta. FIT también solo requiere una muestra en comparación con los dos conjuntos de tres que se requieren para gFOBT. Por lo tanto, es más fácil para el paciente personalmente y produce un mejor cumplimiento.

Uso de FIT en pacientes sintomáticos

FIT es una posible investigación de primera línea para pacientes sintomáticos como prueba de "descarte", lo que reduce la demanda de colonoscopia. La ventaja del resultado cuantitativo es que se ha demostrado que la concentración (microgramos Hb/g de heces) se correlaciona directamente con la presencia de enfermedad colorrectal significativa, incluidos adenomas y colitis de alto riesgo, y la neoplasia maligna tiene las concentraciones más altas. En 2017, NICE publicó una guía de diagnóstico (DG30), que recomienda el uso de FIT para la detección de FOB en los criterios NG12 y un valor de >10 microgramos Hb/g de heces se considera positivo y justifica una mayor investigación. Hay muchas formas de análisis FIT, pero solo cuatro máquinas de laboratorio están respaldadas en los criterios. Esto puede actuar como guía para los pacientes en investigación en atención primaria con síntomas. Sin embargo, una vez que se remite a un paciente a la vía TWR, los criterios NG12 establecen que los pacientes se remiten para una mayor investigación sin más recurso a FIT12. La mayoría de los estudios FIT se relacionan con aquellos entre la población de detección y, por lo tanto, la evidencia no se puede utilizar en pacientes sintomáticos. Hay 10 estudios pequeños relacionados con FIT en los sintomáticos con respecto a la guía DG30, estos totalizan aproximadamente 8,000 pacientes. Actualmente se están realizando otros estudios nacionales más amplios que tienen como objetivo abordar este problema y fomentar aún más su uso en la atención primaria.

Parece que FIT puede ser valioso para todas las derivaciones a la vía colorrectal TWR. Sin embargo, los criterios NG12 también incluyen pacientes que pueden no tener síntomas, ya que también incorpora pacientes que muestran anemia con o sin deficiencia de hierro. Los pacientes que no tienen una causa reconocida de anemia ingresan a la vía ya que la Hb sérica baja podría estar relacionada con un tumor que sangra de manera subclínica, particularmente si el tumor está en el lado derecho del colon. Se debe tener especial cuidado con el uso de FIT en estos pacientes, ya que la sangre en las heces del lado derecho del colon es más antigua y la hemoglobina puede haber sufrido degradación y, por lo tanto, no se puede detectar con FIT.

Oportunidad de estudio

FIT en el punto de atención

FIT ha sido desarrollado como una investigación de punto de atención (POC) por varios fabricantes y los kits de prueba están disponibles para comprar en línea o sin receta. Algunos están diseñados para uso doméstico y otros para uso profesional en un entorno clínico. Los kits Home FIT solo ofrecen un resultado cualitativo, lo que evita la demora y el costo de una prueba de laboratorio, sin embargo, generalmente tienen una concentración de corte superior a 10 microgramos Hb/g de heces para positivo o negativo y también están abiertos a errores de interpretación del usuario. El costo oscila entre £ 2,50 y £ 34,99 (mediana de £ 4,09), que es competitivo con el promedio de £ 9,42 para un FIT de laboratorio. Los kits profesionales de POC difieren, algunos ofrecen resultados cualitativos y algunos funcionan para dar un resultado cuantitativo a través de una máquina portátil o incluso una aplicación de teléfono móvil.

Requisito identificado

Un resultado cuantitativo instantáneo en el entorno clínico tiene la ventaja potencial sobre la prueba de laboratorio en términos de clasificación y derivación inmediata de pacientes para investigaciones en curso. Esto se debe a que la decisión se puede tomar en el entorno de una clínica en lugar del paso adicional de esperar unos días para que se determine el resultado de laboratorio. En consecuencia, son aquellas máquinas que están diseñadas para uso profesional POC las que nos interesa llevar adelante a prueba. Sin embargo, no se ha realizado ningún estudio científico sobre estos kits de prueba para demostrar que son precisos.

No todos los kits POC FIT que están diseñados para uso profesional detectan las concentraciones de hemoglobina muy bajas que las máquinas de laboratorio pueden detectar, pero los fabricantes informan la capacidad de detectar resultados positivos tan bajos como 10 microgramos Hb/g. Esto sería útil para los médicos de atención primaria ya que está en consonancia con la guía DG30. Muchos de los kits POC FIT disponibles cuentan con la aprobación "Conformite Europeene" (CE), pero no cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) u otra aprobación. El potencial de daño es alto si una lectura inexacta indica falsamente una Hb fecal alta que resulta en una colonoscopia innecesaria o, más gravemente, un resultado falso negativo asegura al paciente y al médico que no tienen CCR.

El Southern Bowel Cancer Screening Hub (que está afiliado a RSCH) utiliza todas las máquinas de laboratorio reconocidas por NICE para FIT de la actualización DG30 y están validadas internacionalmente. El Centro ha identificado la necesidad de evaluar los kits POC FIT de uso profesional frente al conjunto estándar de líneas de base utilizadas por las máquinas de laboratorio. Esto ayudará a determinar criterios clave como la precisión, la eficacia y la seguridad para su uso en el proceso de toma de decisiones para la investigación posterior.

Este protocolo describe un estudio para una máquina POC FIT que se alinea con los criterios clave establecidos por el Hub para su uso en la clínica colorrectal TWR.

Muestreo de examen rectal digital

Aunque la FIT solo requiere una muestra, reconocemos que no todos los pacientes cumplirán con poder realizarla en casa. Se ha defendido que el examen rectal digital (DRE), que es parte de la evaluación de rutina en la clínica TWR, proporciona suficiente materia fecal en el guante para limpiar con una muestra. Por lo tanto, sería útil evaluar cuál de los dos métodos de muestreo proporciona el mejor cumplimiento y los resultados más precisos.

Justificación del estudio

• La tasa de derivación a la clínica TWR a través de las pautas NG12 está aumentando drásticamente.
• Esto no solo ha aumentado el número de pacientes que necesitan ser vistos en la clínica, sino que también ha tenido un gran efecto en nuestra carga de endoscopia.
• Si se demuestra que es valioso en la clínica de atención secundaria, estos resultados serán transferibles al entorno de la clínica de atención primaria.
• Este estudio debe realizarse en atención secundaria para obtener el resultado de la colonoscopia para comparar.
• Los criterios NG12 para estos pacientes una vez derivados a la atención secundaria actualmente no recomiendan la prueba de sangre oculta como herramienta de investigación debido a la falta de evidencia.
• Las pruebas de POC sobre las pruebas de laboratorio ofrecen una investigación integral que puede brindarle al médico un resultado instantáneo para ayudarlo a tomar una decisión en la clínica con respecto a la necesidad de una evaluación endoscópica.
• Una estrecha correlación entre las pruebas POC FIT y los resultados de la endoscopia para CRC se sumará al cuerpo de evidencia con respecto a FIT como una herramienta de clasificación y derivación en pacientes sintomáticos para atención primaria y secundaria.
• Esto será más seguro y conveniente para los pacientes en términos de reducir la necesidad de endoscopia.
• La carga sobre la financiación y los recursos del NHS se reducirá significativamente si se reduce la demanda de tiempo clínico y colonoscopia.