救急部門サービスを頻繁に利用するアルコール乱用障害患者に対する断定的なコミュニティ治療 (ARFA)

背景 シンガポールでは、救急科 (ED) サービスの利用が着実に増加しています。 ED の訪問は、2007 年の 752,122 から 2013 年の 1,006,800 に増加しました。 低視力の ED 患者をプライマリ ケアにリダイレクトする努力にもかかわらず、ED は引き続き忙しく、患者を長時間待ちます。 データは、ED に頻繁に出席する人はリソースの不均衡なシェアを占めていることを示唆しています。 事前に決められた一連の基準に基づいて、頻繁に出席する人は、ED に不適切で不当な訪問をする可能性が高いことがわかりました。 これらの ED の訪問は、医療システムの別の部分によってより適切に処理されます。

アルコール乱用の問題を抱えた患者は、頻繁に出席する人のかなりの割合を占めることが知られています. このような患者は、アルコール関連の頻繁な出席者 (ARFA) と呼ばれます。この患者集団は地域社会に存在し、救急部門を通じて医療システムを循環する傾向があります。

ARFA は、身体的および精神的な健康状態が悪く、満たされていない社会的ニーズが高いことを特徴としており、適切なサービスへの関与が著しく低下しています。 彼らは、変化へのモチベーションが低い重度のアルコール乱用障害患者のセグメントに属しています。

従来のクリニックベースのアルコール サービスでは、ARFA を利用するのが難しいことが知られています。 伝統的な治療は、禁欲に基づく治療に焦点を当てています。 その重点は、飲酒を変える準備ができており、現場の診療所での治療に十分な時間を割くことができる患者に重点を置いてきました. 従来の治療では、最も深刻なアルコール乱用患者である ARFA は除外されます。 このようなアプローチは、他の人が自分のどん底に到達することを許可されている間、変化したい患者に集中することが治療上適切であるという議論によって支持されてきました.

従来のアプローチは、ARFA 集団の治療には効果がありませんでした。 大部分の ARFA は、飲酒を減らすための治療を受けていません。 治療のために来院したアルコール乱用患者の脱落率は高い。 National Addictions' Management Service (NAMS) スペシャリスト外来クリニックのローカル データによると、そのような患者の最大 75% が、わずか 3 か月でカウンセラーによるフォローアップをやめています。 依存症の治療にあまり関与していない患者は、代わりに救急サービスを受診し、アルコール関連の結果のために予定外の入院を余儀なくされる傾向があります。

従来の診療所ベースの禁酒アプローチの失敗により、ARFA 集団を治療するための代替手段が必要です。 ARFA による公共の緊急医療リソースの不適切かつ実質的な利用は、需要を軽減するための代替戦略に焦点を当てる強力な推進力を提供します。 コミュニティベースの戦略が答えを提供するかもしれません。 コミュニティでの治療は、禁欲が依然として高い目標であることを意味するかもしれません. ハームリダクション戦略の使用へのパラダイムシフトにより、罹患率と死亡率の低下が達成可能であることを証拠が示しています。

アサーティブ コミュニティ トリートメント アサーティブ コミュニティ トリートメント (ACT) は、スタインと Test20 によって最初に開拓された重度の精神疾患を持つ人々に提供されるコミュニティ サービスのモデルを指します。 主な要素には、i) サービスへの迅速なアクセス、ii) ケース ワーカー 1 人あたりのケース数が少ない、iii) コミュニティとオフィス ベースの予約の比率が高い、iv) 断定的な関与 - 複数の試行がある、v) との共有ケア アプローチ頻繁に会う学際的なチーム内で働くケアコーディネーター。

ARFAには、肝硬変、痛風性関節炎、アルコール性胃炎など、アルコールの誤用に関連する可能性のある複数の医学的問題があります. シンガポールでは、地元の病院の地域医療サービスが専門家のサポートを利用でき、地域社会サービスに組み込まれています。 病院のコミュニティ ヘルス サービスは、対象範囲内で ARFA にサービスを提供するのに適した位置にあります。 NAMS の依存症専門家からのガイダンスとサポートにより、病院のコミュニティ ヘルス サービスの ACT チームは、アルコール依存症に取り組み、複数の医学的問題を管理し、これらの患者を支援するために地域のコミュニティ サービスとの相乗効果を適用することができます。

ARFA の ACT は、英国で確立されています。 病気の負担、人口統計、文化、飲酒習慣が異なるため、この治療法がここで有効かどうかは不明です. シンガポールは以前、重度かつ持続性の精神疾患を有する非アルコール乱用患者に対して ACT を実施しており、結果の改善と医療利用の減少が実証されていました。 シンガポールでの医療利用と臨床転帰に対する ACT の影響を評価する必要があります。

私たちの研究では、EDの使用、他の緊急サービスの使用を減らし、ARFA人口のアルコール依存症を減らすことを目的としてACTを利用します。

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT この調査は、2018 年 4 月にサービスを開始した NAMS ACT チームによって確立されたシステムと介入を利用して構築する拡張パイロットです。

NAMS ACT パイロット (サービスの最初の 1 年間) により、6 か月の ACT が提供された 14 人の患者のグループで、アルコール関連の誤用が 45% 減少しました。 パイロットは現在、執筆とデータ分析を行っており、年末までに公開する予定です（研究タイトル：シンガポールでのアルコールアサーティブコミュニティ治療：アルコール関連のA＆Eプレゼンテーションの削減と心理社会的機能への影響）。

仮説 この研究の主な目的は、ACT の実施が ARFA による ED 出席を減らすことができるかどうかを調査することです。 二次的な目的は、ACT の実装による総コスト使用率の変化を見積もることです。

予想されるリスクと利点 アサーティブ コミュニティ治療を受けているすべての患者がこの研究に登録されることを意図しています。 この介入は、関係する病院の新しい標準治療の一環として実施されます - クー テック プアット病院 (KTPH)、タン トク セン病院 (TTSH)、シンガポール総合病院 (SGH)、ング テン フォン病院 (NTFGH)。

予想されるリスクには、介入に対する反応の悪さが含まれます。 しかし、英国およびシンガポールでの非アルコール乱用者の ACT の経験に基づいて、これは許容できる低い発生リスクを示していると考えています。 データの収集は、通常、プライバシー侵害のリスクを最小限に抑えます。 研究参加者のための保護措置が講じられます。 データ分析の前に、患者のプライバシーと機密性を保護するために、すべての患者の識別子がデータセットから削除されます。 データは安全に保管されます。

研究参加者にとっての利点には、アルコール中毒のレベルの低下、孤立の軽減、モチベーションの向上、および全体的な健康状態の改善が含まれます。 社会への利益には、システムのコスト削減につながる ARFA 人口による不必要な医療利用の削減、およびアルコール乱用のレベルが制御された場合の社会的コストの削減が含まれます。

研究のデザインと手順/方法論 これは、ACT の影響を評価するための、前向き、多施設、前後、優越性、コホート研究です。 治験実施計画書のガイドライン SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) に準拠しました。

識別可能なデータが収集され、ACTの形での介入が提案されるため、参加の同意は研究対象から取得されます。 参加の同意には、評価のための募集時から 5 年間の遡及的データの公開への同意が含まれます。

アサーティブ コミュニティ治療を実施する前の標準治療 標準治療には、ED の症状の理由に応じて、個々の訪問に対する一時的な治療が含まれます。 現在、シンガポールにはアルコール乱用の治療に関する国の臨床ガイドラインはありません。 ARFA集団の治療は、地域の病院の方針によって異なり、精神科医、臨床心理士、カウンセラー、看護師、ソーシャルワーカー、コミュニティサポートワーカーによるフォローアップが含まれる場合があります。 依存症のフォローアップのために、全国の紹介センターである National Addictions Management Service (NAMS) に紹介を行うことができます。 NAMS は、多分野の専門家チームによって管理される診療所ベースのサービスであり、アルコール依存症に対する個別のカウンセリングと心理療法を提供します。

ACT を受けている患者の場合、新しい標準治療は地元の病院の方針に取って代わります。

介入: アサーティブ コミュニティ トリートメント アサーティブ コミュニティ トリートメント (ACT) は、ARFA が受ける 6 か月間のプログラムの一部です。

ACT チームは専用のスケジュールで ARFA と連携します。 1 回の訪問は平均 60 分続きます。 ノーショー訪問の再調整はありません。 ACT チームは、電話で ARFA に再度連絡し、スケジュールに従って次回の訪問を計画します。

ACT の原則に沿って、ARFA は地域社会で断定的に求められ、ハーム リダクション アプローチと並んで全体論的で支持的なケアとともに集中的な関与が提供されます。 ケアには、ケース管理と SSA の関与も含まれます。

治療期間中の各相互作用は、身体的健康、精神的健康、依存症を含むさまざまな側面に焦点を当てます 14. ACT チームのメンバーは、4 つの生命ドメイン カテゴリにわたる問題を調査します。 Medical、Psychiatric/Psychological、Social、および Substance の頭字語 - MPSS とも呼ばれます。 毎週の学際的チーム (MDT) ミーティングが実施され、MPSS 形式に従って問題が議論されます。

ACT 多分野チームの構成 各病院の ACT チームは、チームのバックボーンである看護師および/または関連する医療従事者で構成されます。 NAMS による必要なトレーニングを受けた医師は、これらのチームのリーダーシップに関与します。 プログラムの強度を考慮して、国際的な慣行に沿って、各 ACT チームは 6 か月間で 16 人のアクティブな患者を管理します。

参加者にケアを提供する INTERVENTION FIDELITY ACT ワーカーは、各接触に続いて、各患者に提供されたケアの詳細を示す接触ログを完成させます。 非接触訪問の代替はありません。 連絡ログには、関係するスタッフのメンバー、モード (つまり、 電話または対面）および連絡先の設定（例： 患者の家、コミュニティ設定など）。

サンプルサイズと統計的方法 サンプルサイズの決定 これは実際の実施研究であるため、ARFA プログラムですべての適格な患者を募集することを目指しています。

1 つの病院のデータに基づくと、ARFA は平均 30.15 回の訪問/年 (標準偏差 23.47) で救急部門のサービスを利用しています。 使用量が 40% 減少し、標準偏差が 23 回の訪問、検出力が 80%、アルファが 0.05 であると仮定すると、必要なサンプル サイズは 29 人の患者と計算されます。 ドロップアウト率が 15% であると仮定すると、34 人の患者が必要になります。

統計的および分析的計画 完全なデータ分析を使用して、ACT を受ける症例は、コントロールとして自身の過去の結果と比較されます。 ED、EMS 使用率、SPF、CISS、および UCLA の 3 点孤独尺度からの変数が比較されます。 対応のある標本の t 検定または Wilcoxon Signed Rank 検定を使用して、ACT を受ける ARFA の介入後の利用率を介入前の利用率と比較します。 潜在的な交絡因子を調整するために、線形回帰分析が行われます。 モデルに含まれる変数の正規性は、PP プロットを使用して評価されます。 相互作用は、臨床的に関連する [変数] についてテストされ、統計的に有意であることが判明した場合。 モデルの妥当性は、決定係数 (R2) と予測値に対する誤差項をプロットすることによって評価されます。 多重共線性の存在は、VIF 統計によって評価されます。

完全なセット分析で有効性が示された場合、治療意図分析を使用してデータの分析に進みます。

介入を提供するための増分コストが推定され、ED サービスやその他の医療サービスの使用を減らすことで観察されたコスト削減と比較されます。 不確実性がモデル化され、総コストの変化が見積もられます。