Tratamiento comunitario asertivo para pacientes con trastorno por abuso de alcohol que utilizan mucho los servicios del departamento de emergencias (ARFA)

ANTECEDENTES Singapur ha visto un crecimiento constante en el uso de los servicios del departamento de emergencias (ED). Las visitas a urgencias aumentaron de 752 122 en 2007 a 1 006 800 en 2013. A pesar de los esfuerzos para redirigir a los pacientes de urgencias de baja agudeza a la atención primaria, los servicios de urgencias siguen estando ocupados y con largas esperas para los pacientes. Los datos sugieren que los asistentes frecuentes al servicio de urgencias ocupan una parte desproporcionada de los recursos. Según un conjunto de criterios predeterminados, se encontró que los asistentes frecuentes tenían más probabilidades de realizar visitas inapropiadas e injustificadas al servicio de urgencias. Estas visitas al servicio de urgencias serían mejor atendidas por una parte diferente del sistema de atención médica.

Se sabe que los pacientes con problemas de abuso de alcohol constituyen una proporción significativa de los asistentes frecuentes. Dichos pacientes se denominan asistentes frecuentes relacionados con el alcohol (ARFA). Esta población de pacientes existe en la comunidad y tiende a pasar por el sistema de atención médica a través de los departamentos de emergencia.

Los ARFA se caracterizan por una mala salud física y mental y un alto nivel de necesidades sociales insatisfechas, lo que contribuye a una marcada falta de compromiso con los servicios apropiados. Pertenecen al segmento de pacientes con trastornos graves por abuso de alcohol que tienen baja motivación para el cambio.

Se sabe que los servicios tradicionales de alcohol basados ​​en clínicas tienen dificultades para involucrar a los ARFA. El tratamiento tradicional se centra en las terapias basadas en la abstinencia. Su énfasis ha estado en los pacientes que están listos para cambiar su forma de beber y pueden organizar su tiempo lo suficiente para el tratamiento en la clínica. El tratamiento tradicional excluye a los ARFA, que son los pacientes con abuso de alcohol más grave. Tal enfoque ha sido respaldado por el argumento de que es terapéuticamente apropiado concentrarse en pacientes que quieren cambiar mientras que a otros se les permite tocar fondo.

El enfoque tradicional ha sido ineficaz en el tratamiento de la población ARFA. La mayoría de los ARFA no se presentan para tratamientos para reducir su consumo de alcohol. Entre los pacientes con abuso de alcohol que se presentan para recibir tratamiento, la tasa de abandono es alta. Los datos locales de la Clínica Ambulatoria Especializada del Servicio Nacional de Manejo de Adicciones (NAMS) muestran que hasta el 75% de estos pacientes abandonan el seguimiento con un consejero en solo 3 meses. Los pacientes que se involucran mal en el tratamiento de las adicciones tienden a presentarse en los servicios de emergencia y tienen admisiones hospitalarias no planificadas por consecuencias relacionadas con el alcohol.

Con el fracaso del enfoque tradicional de abstinencia basado en clínicas, se necesita un medio alternativo para tratar a la población con ARFA. La utilización inapropiada y sustancial de los recursos médicos de emergencia públicos por parte de las ARFA brinda un fuerte impulso para enfocarse en una estrategia alternativa para mitigar la demanda. Las estrategias basadas en la comunidad pueden proporcionar la respuesta. El tratamiento en la comunidad puede significar que la abstinencia sigue siendo un objetivo elevado. Con un cambio de paradigma hacia el uso de estrategias de reducción de daños, la evidencia muestra que es posible reducir la morbilidad y la mortalidad.

TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO El tratamiento comunitario asertivo (ACT, por sus siglas en inglés) se refiere a un modelo de servicio comunitario que se proporciona a las personas con enfermedades mentales graves, cuyo pionero original fue Stein y Test20. Los componentes clave incluyen: i) acceso rápido a los servicios, ii) una pequeña cantidad de casos por asistente social, iii) una alta proporción de citas en la comunidad y en el consultorio, iv) compromiso asertivo, con múltiples intentos, v) un enfoque de atención compartida con coordinadores de atención que trabajan dentro de un equipo multidisciplinario que se reúne con frecuencia.

Los ARFA tienen múltiples problemas médicos que pueden estar relacionados con el abuso del alcohol, como la cirrosis hepática, la artritis gotosa, la gastritis alcohólica, etc. En Singapur, los servicios de salud comunitarios de los hospitales locales tienen acceso al apoyo de especialistas y están integrados con los servicios sociales comunitarios. Los servicios de salud comunitarios de los hospitales están bien posicionados para atender a los ARFA dentro de su área de cobertura. Con la orientación y el apoyo de los especialistas en adicciones de la NAMS, los equipos de ACT de los servicios de salud comunitarios de los hospitales podrían abordar la adicción al alcohol, manejar los múltiples problemas médicos y aplicar sinergias con los servicios comunitarios locales para ayudar a estos pacientes.

ACT for ARFAs está bien establecido en el Reino Unido. Con diferente carga de enfermedad, demografía, cultura y hábitos de bebida, no está claro si este tratamiento sería efectivo aquí. Singapur había implementado previamente ACT para pacientes que no abusan del alcohol con enfermedades psiquiátricas graves y persistentes que demostraron mejores resultados y una menor utilización de la atención médica. Es necesario evaluar el impacto de ACT en la utilización de la atención médica y los resultados clínicos en Singapur.

Nuestro estudio utilizará ACT con el objetivo de reducir el uso de ED, el uso de otros servicios de emergencia y disminuir la adicción al alcohol en la población ARFA.

IMH NAMS - PILOTO DEL EQUIPO ACT Este estudio será un piloto extendido, utilizando y construyendo sobre el sistema y la intervención según lo establecido por el equipo NAMS ACT, que comenzó su servicio en abril de 2018.

El piloto NAMS ACT (para su primer año de servicio) condujo a una reducción del 45 % en el uso indebido relacionado con el alcohol en un grupo de 14 pacientes, a quienes se les proporcionó 6 meses de ACT. El piloto se encuentra actualmente en proceso de redacción y análisis de datos, con la intención de publicarlo a finales de año (Título del estudio: Tratamiento comunitario asertivo del alcohol en Singapur: Reducción de las presentaciones de A&E relacionadas con el alcohol y el impacto en el funcionamiento psicosocial).

HIPÓTESIS El objetivo principal del estudio es investigar si la implementación de ACT puede reducir las asistencias a los SU por ARFA. Un objetivo secundario es estimar el cambio en la utilización del costo total a partir de la implementación de ACT.

RIESGOS Y BENEFICIOS ESPERADOS Se pretende que todos los pacientes en tratamiento comunitario asertivo se inscriban en este estudio. La intervención se implementará como parte de un nuevo estándar de atención de los hospitales involucrados: el Hospital Khoo Teck Puat (KTPH), el Hospital Tan Tock Seng (TTSH), el Hospital General de Singapur (SGH) y el Hospital Ng Teng Fong (NTFGH).

Los riesgos esperados incluyen respuestas deficientes a la intervención. Sin embargo, en base a la experiencia con ACT en el Reino Unido y en Singapur entre consumidores de bebidas no alcohólicas, creemos que esto presenta un riesgo de ocurrencia aceptablemente bajo. La recopilación de datos presenta el riesgo mínimo habitual de violación de la privacidad. Se implementarán medidas de seguridad para los participantes del estudio. Antes del análisis de datos, todos los identificadores de pacientes se eliminarán del conjunto de datos para salvaguardar la privacidad y confidencialidad de los pacientes. Los datos se almacenarán de forma segura.

Los beneficios para los participantes del estudio incluyen reducciones en el nivel de adicción al alcohol, reducción del aislamiento, mayor motivación y mejor salud en general. Los beneficios para la sociedad incluyen la reducción de la utilización innecesaria de atención médica por parte de la población de ARFA, lo que genera ahorros en costos para el sistema y reduce el costo social cuando se controla el nivel de abuso de alcohol.

DISEÑO DEL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTOS/METODOLOGÍA Este es un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico, de superioridad, antes y después para evaluar el impacto de ACT. Nos adherimos a la guía SPIRIT (Standard Protocol Items: Recomendaciones para ensayos de intervención) para un protocolo de ensayo clínico.

Dado que se recopilarán datos identificables y se propone una intervención en forma de ACT, se obtendrá el consentimiento para la participación de los sujetos del estudio. El consentimiento para participar incluirá el consentimiento para publicar datos retrospectivos de 5 años desde el momento del reclutamiento para la evaluación.

TRATAMIENTO ESTÁNDAR PREVIO A LA IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO El tratamiento estándar incluye tratamiento episódico para visitas individuales según el motivo de la presentación en el SU. Actualmente, Singapur no cuenta con directrices clínicas nacionales sobre el tratamiento del abuso de alcohol. El tratamiento de la población ARFA varía según las políticas del hospital local y puede incluir seguimiento con psiquiatras, psicólogos clínicos, consejeros, enfermeras, trabajadores sociales y trabajadores de apoyo comunitario. Se pueden hacer referencias al centro nacional de referencia, Servicio Nacional de Manejo de Adicciones (NAMS) para el seguimiento de las adicciones. NAMS es un servicio clínico administrado por un equipo multidisciplinario de especialistas que brinda asesoramiento individual y psicoterapia para las adicciones al alcohol.

Para los pacientes que se someten a ACT, el nuevo estándar de atención reemplazará la política del hospital local.

INTERVENCIÓN: TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO El Tratamiento Comunitario Asertivo (ACT) es parte de un programa de 6 meses al que se someterán los ARFA.

Los equipos de ACT participarán con ARFA en un horario específico. Cada visita duraría una media de 60 minutos. No habrá una reorganización de las visitas que no se presenten. Los equipos de ACT volverán a contactar a ARFA por teléfono para planificar la próxima visita según el cronograma.

De acuerdo con los principios de ACT, los ARFA se buscarán de manera asertiva en la comunidad y se brindará una participación intensiva, con atención holística y de apoyo junto con un enfoque de reducción de daños. La atención también implicará la gestión de casos y la participación de SSA.

Cada interacción durante el período de tratamiento se centrará en varios aspectos que abarcan la salud física, la salud mental y la adicción 14. Los miembros del equipo de ACT explorarán problemas en 4 categorías de dominio de la vida; Médico, Psiquiátrico/Psicológico, Social y de Sustancias, también denominados colectivamente como siglas - MPSS. Se llevarán a cabo reuniones semanales del Equipo multidisciplinario (MDT) y se discutirán los problemas de acuerdo con el formato MPSS.

COMPOSICIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE ACT El equipo de ACT de cada hospital estará compuesto por enfermeras y/o profesionales de la salud aliados, la columna vertebral del equipo. Los médicos que hayan recibido la formación necesaria por parte de la NAMS participarán en el liderazgo de estos equipos. Dada la intensidad del programa, en línea con la práctica internacional, cada equipo ACT manejaría 16 pacientes activos durante un período de 6 meses.

Los trabajadores de la LEY DE FIDELIDAD DE INTERVENCIÓN que brindan atención a los participantes completarán un registro de contactos que detalla la atención brindada a cada paciente después de cada contacto. No habrá reemplazo para las visitas sin contacto. El registro de contactos incluirá detalles sobre el miembro del personal involucrado, el modo (es decir, teléfono o cara a cara) y configuración del contacto (es decir, el hogar del paciente, entorno comunitario, etc.).

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS Determinación del tamaño de la muestra Como se trata de un estudio de implementación de la vida real, nuestro objetivo es reclutar a todos los pacientes elegibles en el programa ARFA.

Con base en los datos de un solo hospital, los ARFA utilizan los servicios del Departamento de Emergencias a una media de 30,15 visitas/año (desviación estándar de 23,47). Suponiendo una disminución del 40 % en el uso, una desviación estándar de 23 visitas, una potencia del 80 % y un alfa de 0,05, calculamos que el tamaño de muestra necesario es de 29 pacientes. Suponiendo una tasa de abandono del 15%, necesitaremos 34 pacientes.

Planes estadísticos y analíticos Mediante el uso de análisis de datos de conjunto completo, los casos que se someten a ACT se compararán con sus propios resultados históricos como controles. Se compararán ED, utilización de EMS, variables de las escalas de soledad de 3 puntos SPF, CISS y UCLA. Usando la prueba t de muestras pareadas o la prueba de rango con signos de Wilcoxon, la utilización posterior a la intervención de los ARFA sometidos a ACT se comparará con la utilización previa a la intervención. Para ajustar posibles factores de confusión, se llevará a cabo un análisis de regresión lineal. La normalidad de las variables incluidas en el modelo se evaluará mediante gráficos PP. Las interacciones se probarán para [Variables] que sean clínicamente relevantes y si se encuentran estadísticamente significativas. La adecuación del modelo se evaluará a través de coeficientes de determinación (R2) y graficando los términos de error contra los valores predichos. La presencia de multicolinealidad se evaluará mediante estadísticas VIF.

Si el análisis del conjunto completo muestra eficacia, procederemos a analizar los datos mediante un análisis por intención de tratar.

Los costos incrementales de brindar la intervención se estimarán y compararán con cualquier ahorro de costos observado por la reducción del uso de los servicios de urgencias y otros servicios de salud. Se modelarán las incertidumbres y se realizará una estimación del cambio en los costos totales.