Selvhævdende fællesskabsbehandling for patienter med alkoholmisbrug, der i høj grad bruger akutafdelingens tjenester (ARFA)

BAGGRUND Singapore har oplevet en støt vækst i brugen af ​​akutafdelingen (ED). ED-besøg steg fra 752.122 i 2007 til 1.006.800 i 2013. På trods af bestræbelser på at omdirigere ED-patienter med lav skarphed til primær pleje, fortsætter ED'er med at være travle og med lange ventetider for patienterne. Data tyder på, at hyppige behandlere til ED optager en uforholdsmæssig stor del af ressourcerne. Baseret på et sæt forudbestemte kriterier viste det sig, at hyppige deltagere var mere tilbøjelige til at foretage upassende og uberettigede besøg på ED. Disse ED-besøg ville være bedre tjent med en anden del af sundhedssystemet.

Patienter med alkoholmisbrugsproblemer er kendt for at udgøre en betydelig del af de hyppige behandlere. Sådanne patienter omtales som Alcohol-Related Frequent Attenders (ARFA'er). Denne patientpopulation findes i samfundet og har en tendens til at cykle gennem sundhedssystemet gennem akutmodtagelser.

ARFA'er er kendetegnet ved dårligt fysisk og mentalt helbred og et højt niveau af udækkede sociale behov, hvilket bidrager til markant dårligt engagement med passende tjenester. De tilhører segmentet af patienter med alvorlige alkoholmisbrugsforstyrrelser, som har lav motivation for forandring.

Det er kendt, at traditionelle klinikbaserede alkoholtjenester har svært ved at engagere ARFA'er. Traditionel behandling fokuserer på abstinensbaserede terapier. Dens vægt har været på patienter, der er klar til at ændre deres drikkeri og kan organisere deres tid tilstrækkeligt til on-site klinikbehandling. Traditionel behandling udelukker ARFA'er, som er de mest alvorlige alkoholmisbrugspatienter. En sådan tilgang er blevet understøttet af argumentet om, at det er terapeutisk hensigtsmæssigt at koncentrere sig om patienter, der ønsker at ændre sig, mens andre får lov til at nå deres personlige bund.

Den traditionelle tilgang har været ineffektiv til behandling af ARFA-populationen. Størstedelen af ​​ARFA'er er ikke til stede for behandlinger for at reducere deres drikkeri. Blandt alkoholmisbrugspatienter, der møder op til behandling, er frafaldsprocenten høj. Lokale data fra National Addiction Management Service (NAMS) Specialambulatorium viser, at op mod 75 % af sådanne patienter dropper opfølgning hos en rådgiver på kun 3 måneder. Patienter, der engagerer sig dårligt i misbrugsbehandling, har en tendens til i stedet at præsentere sig for akuttjenester og har uplanlagte hospitalsindlæggelser for alkoholrelaterede konsekvenser.

Med fiaskoen i den traditionelle, klinikbaserede afholdenhedstilgang er der behov for et alternativt middel til at behandle ARFA-populationen. Uhensigtsmæssig og væsentlig udnyttelse af offentlige akutmedicinske ressourcer af ARFA'er giver en stærk tilskyndelse til at fokusere på en alternativ strategi for at afbøde efterspørgslen. Fællesskabsbaserede strategier kan give svaret. Behandling i samfundet kan betyde, at afholdenhed forbliver et højt mål. Med et paradigmeskifte i retning af at bruge skadesreduktionsstrategier viser beviser, at det er muligt at reducere sygelighed og dødelighed.

ASSERTIV FÆLLESSKABSBEHANDLING Assertiv samfundsbehandling (ACT) refererer til en model for samfundstjeneste ydet til mennesker med alvorlig psykisk sygdom, som oprindeligt var pioneret af Stein og Test20. Nøglekomponenter omfatter: i) hurtig adgang til tjenester, ii) en lille sagsmængde pr. sagsbehandler, iii) et højt forhold mellem fællesskab og kontorbaserede aftaler, iv) selvhævdende engagement - med flere forsøg, v) en delt plejetilgang med plejekoordinatorer, der arbejder i et tværfagligt team, der mødes ofte.

ARFA'er har flere medicinske problemer, der kan være relateret til alkoholmisbrug, såsom levercirrhose, urinsyregigt, alkoholisk gastritis osv. I Singapore har lokale hospitalers lokale sundhedstjenester adgang til specialiststøtte og er integreret med samfundssociale tjenester. Hospitalers lokale sundhedstjenester er godt positioneret til at betjene ARFA'er inden for deres dækningsområde. Med vejledning og støtte fra afhængighedsspecialister fra NAMS ville ACT-hold fra hospitalernes lokale sundhedstjenester være i stand til at tackle alkoholafhængigheden, håndtere de mange medicinske problemer, anvende synergier med lokale samfundstjenester til at hjælpe disse patienter.

ACT for ARFAs er veletableret i Storbritannien. Med forskellig sygdomsbyrde, demografi, kultur og drikkevaner er det uklart, om denne behandling ville være effektiv her. Singapore havde tidligere implementeret ACT for ikke-alkoholmisbrugspatienter med alvorlig og vedvarende psykiatrisk sygdom, som viste forbedrede resultater og reduceret sundhedsudnyttelse. Der er behov for at evaluere virkningen af ​​ACT på sundhedsudnyttelse og kliniske resultater i Singapore.

Vores undersøgelse vil bruge ACT med det formål at reducere brugen af ​​ED, brugen af ​​andre nødtjenester og mindske afhængigheden af ​​alkohol i ARFA-befolkningen.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Denne undersøgelse vil være en udvidet pilot, der udnytter og bygger videre på systemet og interventionen som etableret af NAMS ACT-teamet, som påbegyndte sin tjeneste i april 2018.

NAMS ACT-piloten (for dets første år i tjenesten) førte til en 45 % reduktion i alkoholrelateret misbrug i en gruppe på 14 patienter, for hvem 6 måneders ACT blev givet. Piloten gennemgår i øjeblikket opskrivning og dataanalyse med henblik på udgivelse inden årets udgang (Studietitel: Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore: Reducing alcohol-related A&E presentations and impact on psychosocial functioning).

HYPOTESE Det primære formål med undersøgelsen er at undersøge, om implementeringen af ​​ACT kan reducere ED-deltagelser fra ARFA'er. Et sekundært mål er at estimere ændringen i den samlede omkostningsudnyttelse fra implementeringen af ​​ACT.

FORVENTEDE RISICI OG FORDELE Det er hensigten, at alle patienter i assertiv samfundsbehandling vil blive indskrevet i denne undersøgelse. Interventionen vil blive implementeret som en del af en ny standard for pleje af de involverede hospitaler - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) og Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Forventede risici omfatter dårlige reaktioner på interventionen. Men baseret på erfaringerne med ACT i Storbritannien og Singapore blandt ikke-alkoholmisbrugere, mener vi, at dette udgør en acceptabel lav risiko for forekomst. Indsamling af data udgør den sædvanlige minimale risiko for brud på privatlivets fred. Der vil blive indført sikkerhedsforanstaltninger for deltagerne i undersøgelsen. Forud for dataanalyse vil alle patienters identifikatorer blive fjernet fra datasættet for at beskytte patienternes privatliv og fortrolighed. Data vil blive opbevaret sikkert.

Fordelene for deltagerne i undersøgelsen omfatter reduktioner i niveauet af afhængighed af alkohol, reduktion af isolation, forbedret motivation og bedre generel sundhed. Fordele for samfundet omfatter reduceret unødvendig sundhedsudnyttelse af ARFA-befolkningen, hvilket fører til omkostningsbesparelser for systemet og reducerede sociale omkostninger, når niveauet af alkoholmisbrug er kontrolleret.

STUDIEDESIGN OG PROCEDURER/METODOLOGI Dette er et prospektivt, multicenter, før-og-efter, overlegent kohortestudie for at vurdere virkningen af ​​ACT. Vi overholdt SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) retningslinjer for en klinisk forsøgsprotokol.

Da identificerbare data ville blive indsamlet og intervention i form af ACT foreslås, vil der blive indhentet samtykke til deltagelse fra forsøgspersoner. Samtykke til deltagelse vil omfatte samtykke til at frigive retrospektive data på 5 år fra tidspunktet for rekruttering til evaluering.

STANDARDBEHANDLING FØR IMPLEMENTERING AF ASSERTIV FÆLLESSKABSBEHANDLING Standardbehandling omfatter episodisk behandling til individuelle besøg afhængigt af årsagen til ED-præsentationen. I øjeblikket har Singapore ikke nationale kliniske retningslinjer for behandling af alkoholmisbrug. Behandling af ARFA-befolkningen varierer i henhold til lokale hospitalspolitikker og kan omfatte opfølgning med psykiatere, klinisk psykolog, rådgivere, sygeplejersker, socialarbejdere og lokale støttearbejdere. Der kan henvises til det nationale henvisningscenter, National Addictions Management Service (NAMS) til misbrugsopfølgning. NAMS er en klinikbaseret service, der ledes af et tværfagligt team af specialister, der yder individuel rådgivning og psykoterapi til alkoholmisbrug.

For patienter, der gennemgår ACT, vil den nye standard for pleje afløse lokal hospitalspolitik.

INTERVENTION: ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT Assertive Community Treatment (ACT) er en del af et 6-måneders program, som ARFA'er vil gennemgå.

ACT-hold vil engagere sig med ARFA'er efter en dedikeret tidsplan. Hvert besøg ville i gennemsnit vare 60 minutter. Der vil ikke være en omlægning af udeblivelsesbesøg. ACT-holdene vil genindsætte ARFA over telefonen for at planlægge det næste besøg i henhold til tidsplanen.

I overensstemmelse med principperne for ACT, vil ARFA'er blive opsøgt i samfundet og ydet intensivt engagement med holistisk og støttende pleje sammen med en skadesreduktionstilgang. Omsorgen vil også involvere sagsbehandling og inddragelse af SSA'er.

Hver interaktion i behandlingsperioden vil fokusere på forskellige aspekter, der dækker fysisk sundhed, mental sundhed og afhængighed 14. ACT-teammedlemmer vil udforske problemer på tværs af 4 livsdomænekategorier; Medicinsk, psykiatrisk/psykologisk, social og substans, også kaldet samlet som et akronym - MPSS. Ugentlige møder i det multidisciplinære team (MDT) vil blive gennemført, og problemerne vil blive diskuteret i henhold til MPSS-formatet.

SAMMENSÆTNING AF ACT MULTIDISCIPLINÆR TEAM Hvert hospitals ACT-team vil bestå af sygeplejersker og/eller allierede sundhedspraktiserende læger, som er rygraden i teamet. Læger har modtaget den nødvendige træning af NAMS vil være involveret i ledelsen af ​​disse teams. I lyset af programmets intensitet, i overensstemmelse med international praksis, ville hvert ACT-team håndtere 16 aktive patienter over en periode på 6 måneder.

INTERVENTION FIDELITY ACT-medarbejdere, der yder pleje til deltagere, udfylder en kontaktlog, der beskriver den pleje, der ydes for hver patient efter hver kontakt. Der vil ikke være en erstatning for ikke-kontaktbesøg. Kontaktloggen vil indeholde detaljer om det involverede personale, tilstanden (dvs. telefon eller ansigt til ansigt) og indstilling af kontakten (dvs. patientens hjem, lokalsamfund osv.).

PRØVESTØRRELSE OG STATISTISKE METODER Bestemmelse af prøvestørrelse Da dette er et real-life implementeringsstudie, sigter vi mod at rekruttere alle kvalificerede patienter i ARFA-programmet.

Baseret på et enkelt hospitals data anvender ARFA'erne akutafdelingens tjenester med et gennemsnit på 30,15 besøg/år (standardafvigelse på 23,47). Forudsat et 40 % fald i brugen, en standardafvigelse på 23 besøg, en styrke på 80 % og alfa på 0,05, beregner vi den nødvendige stikprøvestørrelse til at være 29 patienter. Forudsat et frafald på 15 %, vil vi kræve 34 patienter.

Statistiske og analytiske planer Ved hjælp af komplet sæt dataanalyse vil sager, der gennemgår ACT, blive sammenlignet med deres egne historiske resultater som kontroller. ED, EMS-udnyttelse, variabler fra SPF, CISS og UCLA 3-punkts ensomhedsskalaer vil blive sammenlignet. Ved at bruge den parrede prøve-t-test eller Wilcoxon Signed Rank-testen vil post-interventionsudnyttelsen af ​​ARFA'er, der gennemgår ACT, blive sammenlignet med præ-interventionsudnyttelsen. For at justere for potentielle konfoundere vil der blive udført lineær regressionsanalyse. Normaliteten af ​​de variable, der indgår i modellen, vil blive vurderet ved hjælp af PP-plot. Interaktioner vil blive testet for [variabler], der er klinisk relevante, og hvis de findes statistisk signifikante. Modeltilstrækkeligheden vil blive vurderet gennem bestemmelseskoefficienter (R2) og ved at plotte fejltermer mod forudsagte værdier. Tilstedeværelsen af ​​multikolinearitet vil blive evalueret af VIF-statistikker.

Hvis komplet sætanalyse viser effektivitet, vil vi fortsætte med at analysere data ved hjælp af en intention-to-treat-analyse.

De trinvise omkostninger ved at levere interventionen vil blive estimeret og sammenlignet med eventuelle observerede omkostningsbesparelser ved at reducere brugen af ​​ED-tjenester og andre sundhedstjenester. Der vil blive modelleret usikkerheder, og der vil blive foretaget et skøn over ændringen i de samlede omkostninger.