Assertiv gemenskapsbehandling för patienter med alkoholmissbruk som är mycket utnyttjande av akutmottagningen (ARFA)

BAKGRUND Singapore har sett en stadig ökning av användningen av akutmottagningstjänster (ED). ED-besök ökade från 752 122 2007 till 1 006 800 2013. Trots ansträngningar att omdirigera patienter med låg skärpa till primärvården, fortsätter akutmottagningar att vara upptagna och med långa väntetider för patienterna. Data tyder på att frekventa deltagare på akuten tar en oproportionerlig del av resurserna. Baserat på en uppsättning förutbestämda kriterier, visade sig frekventa deltagare vara mer benägna att göra olämpliga och obefogade besök på ED. Dessa akutbesök skulle tjänas bättre av en annan del av sjukvården.

Patienter med problem med alkoholmissbruk är kända för att utgöra en betydande andel av de ofta besökarna. Sådana patienter kallas alkoholrelaterade frekventa deltagare (ARFAs). Denna population av patienter finns i samhället och tenderar att cykla genom sjukvårdssystemet genom akutmottagningar.

ARFAs kännetecknas av dålig fysisk och mental hälsa och en hög nivå av otillfredsställda sociala behov, vilket bidrar till ett markant dåligt engagemang med lämpliga tjänster. De tillhör segmentet patienter med allvarliga alkoholmissbruksstörningar som har låg motivation för förändring.

Det är känt att traditionella klinikbaserade alkoholtjänster har svårt att engagera ARFA. Traditionell behandling fokuserar på abstinensbaserade terapier. Dess tonvikt har legat på patienter som är redo att ändra sitt drickande och kan organisera sin tid tillräckligt för behandling på plats. Traditionell behandling utesluter ARFA som är de allvarligaste alkoholmissbrukspatienterna. Ett sådant synsätt har stöds av argumentet att det är terapeutiskt lämpligt att koncentrera sig på patienter som vill förändras medan andra tillåts nå sin personliga botten.

Den traditionella metoden har varit ineffektiv vid behandling av ARFA-populationen. Majoriteten av ARFA finns inte för behandlingar för att minska sitt drickande. Bland alkoholmissbrukspatienter som kommer för behandling är bortfallet högt. Lokala data från National Addictions' Management Service (NAMS) Specialistpoliklinik visar att upp till 75 % av sådana patienter hoppar av uppföljning hos en kurator på bara 3 månader. Patienter som engagerar sig dåligt i missbruksbehandling tenderar istället att uppsöka akuten och har oplanerade sjukhusinläggningar för alkoholrelaterade konsekvenser.

Med misslyckandet med den traditionella, klinikbaserade, abstinensmetoden, behövs ett alternativt sätt att behandla ARFA-populationen. Olämpligt och betydande utnyttjande av offentliga akutmedicinska resurser av ARFA ger en stark drivkraft att fokusera på en alternativ strategi för att minska efterfrågan. Samhällsbaserade strategier kan ge svaret. Behandling i samhället kan innebära att avhållsamhet förblir ett högt mål. Med ett paradigmskifte mot att använda skadereducerande strategier visar bevis att det är möjligt att minska sjuklighet och dödlighet.

ASSERTIV COMMUNITY TREATMENT Assertive community treatment (ACT) hänvisar till en modell för samhällsservice som tillhandahålls personer med allvarlig psykisk sjukdom som ursprungligen var en pionjär av Stein och Test20. Nyckelkomponenter inkluderar: i) snabb tillgång till tjänster, ii) en liten ärendemängd per handläggare, iii) ett högt förhållande mellan möten mellan gemenskap och kontor, iv) självständigt engagemang - med flera försök, v) en delad vårdmetod med vårdsamordnare som arbetar i ett multidisciplinärt team som träffas ofta.

ARFAs har flera medicinska problem som kan vara relaterade till alkoholmissbruk såsom levercirros, giktartrit, alkoholisk gastrit etc. I Singapore har de lokala sjukhusens lokala hälsovårdstjänster tillgång till specialiststöd och är integrerade med sociala tjänster. Sjukhusens lokala hälsovårdstjänster är väl positionerade för att betjäna ARFAs inom sitt täckningsområde. Med vägledning och stöd från missbruksspecialister från NAMS skulle ACT-team från sjukhusens lokala hälsovårdstjänster kunna ta itu med alkoholberoendet, hantera de många medicinska problemen, tillämpa synergier med lokala samhällstjänster för att hjälpa dessa patienter.

ACT for ARFAs är väletablerat i Storbritannien. Med olika sjukdomsbörda, demografi, kultur och dryckesvanor är det oklart om denna behandling skulle vara effektiv här. Singapore hade tidigare implementerat ACT för icke-alkoholmissbrukspatienter med svår och ihållande psykiatrisk sjukdom som visade förbättrade resultat och minskat vårdutnyttjande. Det finns ett behov av att utvärdera effekten av ACT på sjukvårdsanvändning och kliniska resultat i Singapore.

Vår studie kommer att använda ACT i syfte att minska ED-användning, användning av andra räddningstjänster och minska alkoholberoendet i ARFA-befolkningen.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Den här studien kommer att vara en utökad pilot som använder och bygger vidare på systemet och interventionen som etablerats av NAMS ACT-teamet, som påbörjade sin tjänst i april 2018.

NAMS ACT-piloten (för sitt första tjänsteår) ledde till en 45 % minskning av alkoholrelaterat missbruk i en grupp på 14 patienter, för vilka 6 månaders ACT gavs. Piloten genomgår för närvarande uppskrivning och dataanalys, med avsikten att publiceras före årsskiftet (Studietitel: Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore: Reducing alcohol-related A&E presentations and impact on psychosocial functioning).

HYPOTES Det primära syftet med studien är att undersöka om implementeringen av ACT kan minska antalet ARFA-besök på ED. Ett sekundärt mål är att uppskatta förändringen i det totala kostnadsutnyttjandet från implementeringen av ACT.

FÖRVÄNTADE RISKER OCH FÖRDELAR Det är avsett att alla patienter på assertiv gemenskapsbehandling kommer att inkluderas i denna studie. Interventionen kommer att implementeras som en del av en ny standard för vård av de involverade sjukhusen - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) och Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Förväntade risker inkluderar dåliga svar på interventionen. Men baserat på erfarenheterna av ACT i Storbritannien och Singapore bland icke-alkoholmissbrukare, anser vi att detta utgör en acceptabel låg risk att inträffa. Insamlingen av data utgör den vanliga minimala risken för integritetsintrång. Skyddsåtgärder för studiedeltagare kommer att införas. Före dataanalys kommer alla patienters identifierare att tas bort från datasetet för att skydda patienternas integritet och konfidentialitet. Data kommer att lagras säkert.

Fördelarna för studiedeltagare inkluderar minskningar i nivån av alkoholberoende, minskad isolering, förbättrad motivation och bättre allmän hälsa. Fördelarna för samhället inkluderar minskat onödigt utnyttjande av sjukvården av ARFA-befolkningen, vilket leder till kostnadsbesparingar för systemet och minskade sociala kostnader när nivån av alkoholmissbruk kontrolleras.

STUDIEDESIGN OCH PROCEDURER/METOD Detta är en prospektiv, multicenter, före-och-efter, överlägsenhet, kohortstudie för att bedöma effekten av ACT. Vi höll oss till riktlinjerna för SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) för ett kliniskt prövningsprotokoll.

Eftersom identifierbar data skulle samlas in och intervention i form av ACT föreslås, kommer samtycke för deltagande att erhållas från försökspersoner. Samtycke för deltagande kommer att inkludera samtycke till att lämna ut retrospektiva data på 5 år från tidpunkten för rekrytering för utvärdering.

STANDARDBEHANDLING INNAN IMPLEMENTERING AV ASSERTIV SAMHÄLLSBEHANDLING Standardbehandling inkluderar episodisk behandling för individuella besök beroende på orsaken till ED-presentationen. För närvarande har Singapore inga nationella kliniska riktlinjer för behandling av alkoholmissbruk. Behandling av ARFA-befolkningen varierar enligt lokala sjukhuspolicyer och kan innefatta uppföljning med psykiatriker, klinisk psykolog, kuratorer, sjuksköterskor, socialarbetare och samhällsstödjare. Remiss kan göras till det nationella remisscentret, National Addiction Management Service (NAMS) för beroendeuppföljning. NAMS är en klinikbaserad tjänst som drivs av ett multidisciplinärt team av specialister, som tillhandahåller individuell rådgivning och psykoterapi för alkoholberoende.

För patienter som genomgår ACT kommer den nya vårdstandarden att ersätta den lokala sjukhuspolicyn.

INTERVENTION: ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT Assertive Community Treatment (ACT) är en del av ett 6-månaders program som ARFAs kommer att genomgå.

ACT-team kommer att samarbeta med ARFAs enligt ett dedikerat schema. Varje besök skulle vara i genomsnitt 60 minuter. Det kommer inte att ske någon omläggning av uteblivna besök. ACT-team kommer att återkoppla ARFA via telefon för att planera för nästa besök enligt schemat.

I enlighet med principerna för ACT, kommer ARFA:s att sökas upp i samhället och ge ett intensivt engagemang, med holistisk och stödjande vård tillsammans med en skadereducerande strategi. Vården kommer också att involvera ärendehantering och involvering av SSA:s.

Varje interaktion under behandlingsperioden kommer att fokusera på olika aspekter som täcker fysisk hälsa, psykisk hälsa och beroende 14. ACT-teammedlemmar kommer att utforska efter problem inom fyra livsdomänkategorier; Medicinsk, psykiatrisk/psykologisk, social och substans, även kallad för en akronym - MPSS. Veckomöten för multidisciplinära team (MDT) kommer att genomföras och problem kommer att diskuteras enligt MPSS-formatet.

SAMMANSÄTTNING AV ACT MULTIDISCIPLINÄRT TEAM Varje sjukhuss ACT-team kommer att bestå av sjuksköterskor och/eller allierade läkare som är ryggraden i teamet. Läkare har fått den erforderliga utbildningen av NAMS kommer att vara involverade i ledningen av dessa team. Med tanke på programmets intensitet, i linje med internationell praxis, skulle varje ACT-team hantera 16 aktiva patienter under en period av 6 månader.

INTERVENTION FIDELITY ACT-arbetare som tillhandahåller vård till deltagarna kommer att fylla i en kontaktlogg som beskriver den vård som ges för varje patient efter varje kontakt. Det kommer inte att finnas en ersättning för beröringsfria besök. Kontaktloggen kommer att innehålla detaljer om den inblandade personalen, läget (dvs. telefon eller ansikte mot ansikte) och inställning av kontakten (dvs. patientens hem, samhällsmiljö etc).

PROVSTORLEK OCH STATISTISKA METODER Bestämning av provstorlek Eftersom detta är en implementeringsstudie i verkligheten strävar vi efter att rekrytera alla kvalificerade patienter i ARFA-programmet.

Baserat på data från ett enskilt sjukhus använder ARFA:er akutmottagningstjänster med i genomsnitt 30,15 besök/år (standardavvikelse på 23,47). Om vi ​​antar en minskning av användningen med 40 %, en standardavvikelse på 23 besök, en styrka på 80 % och alfa på 0,05, beräknar vi den nödvändiga urvalsstorleken till 29 patienter. Om vi ​​antar ett avhopp på 15 % kommer vi att behöva 34 patienter.

Statistiska och analytiska planer Med hjälp av komplett dataanalys kommer fall som genomgår ACT att jämföras med sina egna historiska utfall som kontroller. ED, EMS-användning, variabler från SPF, CISS och UCLA 3-punkts ensamhetsskalor kommer att jämföras. Med hjälp av det parade provet t-testet eller Wilcoxon Signed Rank-testet, kommer användningen av ARFA efter intervention som genomgår ACT att jämföras med användningen före intervention. För att justera för potentiella konfounders kommer linjär regressionsanalys att genomföras. Normaliteten hos de variabler som ingår i modellen kommer att bedömas med hjälp av PP-diagram. Interaktioner kommer att testas för [variabler] som är kliniskt relevanta och om de befinns statistiskt signifikanta. Modellens tillräcklighet kommer att bedömas genom bestämningskoefficienter (R2) och genom att plotta feltermer mot predikterade värden. Förekomst av multikollinearitet kommer att utvärderas av VIF-statistik.

Om fullständig analys av uppsättningen visar effektivitet, kommer vi att fortsätta att analysera data med hjälp av en intention-to-treat-analys.

De inkrementella kostnaderna för att leverera interventionen kommer att uppskattas och jämföras med eventuella observerade kostnadsbesparingar från minskad användning av ED-tjänster och andra hälsotjänster. Osäkerheter kommer att modelleras och en uppskattning av förändringen av totala kostnader görs.