急诊科服务利用率高的酒精滥用障碍患者的积极社区治疗 (ARFA)

背景 新加坡急诊科 (ED) 服务的使用稳步增长。 急诊就诊人数从 2007 年的 752,122 人次增加到 2013 年的 1,006,800 人次。 尽管努力将低敏锐度 ED 患者转至初级保健，但 ED 仍然很忙，并且等待患者的时间很长。 数据表明，频繁参加 ED 的人占用了不成比例的资源份额。 根据一组预先确定的标准，经常参加的人更有可能对 ED 进行不适当和无根据的访问。 这些急诊就诊将由医疗保健系统的不同部分更好地服务。

众所周知，有酒精滥用问题的患者占经常就诊的很大一部分。 此类患者被称为与酒精相关的频繁就诊者 (ARFA)。这类患者存在于社区中，并且倾向于通过急诊室在医疗保健系统中循环。

ARFA 的特点是身体和精神健康状况不佳，社会需求高度未满足，导致对适当服务的参与度明显下降。 他们属于具有低改变动机的严重酒精滥用障碍患者。

众所周知，传统的基于诊所的酒精服务很难吸引 ARFA。 传统治疗侧重于基于禁欲的疗法。 它的重点是那些准备好改变饮酒习惯并能安排足够时间进行现场诊所治疗的患者。 传统治疗排除了酒精滥用最严重的 ARFAs。 这种方法得到了以下论点的支持，即专注于想要改变的患者在治疗上是合适的，而其他人则被允许达到他们个人的最低点。

传统方法在治疗 ARFA 人群方面效果不佳。 大多数 ARFA 不会出现以减少饮酒的治疗。 在接受治疗的酒精滥用患者中，辍学率很高。 来自国家成瘾管理服务 (NAMS) 专科门诊的本地数据显示，多达 75% 的此类患者在短短 3 个月内就放弃了咨询师的随访。 与成瘾治疗接触不佳的患者往往会转而寻求急救服务，并因酒精相关后果而意外入院。

由于传统的、基于诊所的戒酒方法失败了，因此需要一种替代方法来治疗 ARFA 人群。 ARFAs 对公共紧急医疗资源的不当和大量利用提供了强大的动力来关注替代策略以减少需求。 基于社区的策略可能会提供答案。 社区治疗可能意味着戒酒仍然是一个崇高的目标。 随着范式转变为使用减少危害策略，证据表明降低发病率和死亡率是可以实现的。

ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT 积极社区治疗（ACT）是指为患有严重精神疾病的人提供的社区服务模式，最初由 Stein 和 Test20 首创。 关键组成部分包括：i) 快速获得服务，ii) 每个个案工作者的个案负担小，iii) 社区预约与办公室预约的比例高，iv) 自信的参与 - 多次尝试，v) 共享护理方法在经常开会的多学科团队中工作的护理协调员。

ARFAs 有多种可能与酒精滥用有关的医疗问题，如肝硬化、痛风性关节炎、酒精性胃炎等。 在新加坡，当地医院的社区卫生服务可以获得专家支持，并嵌入社区社会服务。 医院的社区卫生服务处于有利地位，可以在其覆盖范围内为 ARFA 提供服务。 在 NAMS 成瘾专家的指导和支持下，来自医院社区卫生服务部门的 ACT 团队将能够解决酒精成瘾问题，管理多种医疗问题，并与当地社区服务部门协同帮助这些患者。

ARFA 的 ACT 在英国已经很成熟。 由于疾病负担、人口统计、文化和饮酒习惯不同，尚不清楚这种治疗在这里是否有效。 新加坡之前曾对患有严重和持续性精神疾病的非酒精滥用患者实施 ACT，结果表明其改善了结果并降低了医疗保健利用率。 有必要评估 ACT 对新加坡医疗保健利用和临床结果的影响。

我们的研究将利用 ACT 来减少 ED 的使用、其他紧急服务的使用并减少 ARFA 人口中的酒精成瘾。

IMH NAMS - ACT 团队试点这项研究将是一项扩展试点，利用并建立在 NAMS ACT 团队建立的系统和干预措施的基础上，该团队于 2018 年 4 月开始服务。

NAMS ACT 试点（第一年的服务）导致一组 14 名患者的酒精相关滥用减少了 45%，为他们提供了 6 个月的 ACT。 该试点目前正在进行撰写和数据分析，打算在年底前发布（研究标题：新加坡的酒精自信社区治疗：减少与酒精相关的 A&E 演示和对社会心理功能的影响）。

假设 该研究的主要目的是调查 ACT 的实施是否可以减少 ARFA 的急诊就诊率。 第二个目标是估计实施 ACT 后总成本利用率的变化。

预期风险和收益 本研究旨在让所有接受积极社区治疗的患者参加。 该干预措施将作为相关医院新护理标准的一部分实施——丘德拔医院 (KTPH)、陈笃生医院 (TTSH)、新加坡中央医院 (SGH) 和黄廷芳医院 (NTFGH)。

预期风险包括对干预措施反应不佳。 然而，根据英国和新加坡非酒精滥用者使用 ACT 的经验，我们认为这呈现出可接受的低发生风险。 数据的收集构成通常最小的隐私泄露风险。 研究参与者的保障措施将到位。 在数据分析之前，所有患者的标识符将从数据集中删除，以保护患者的隐私和机密。 数据将被安全地存储。

对研究参与者的好处包括降低酒精成瘾程度、减少孤立、提高动力和改善整体健康状况。 对社会的好处包括减少 ARFA 人口不必要的医疗保健使用，从而节省系统成本，并在控制酒精滥用水平时降低社会成本。

研究设计和程序/方法这是一项前瞻性、多中心、前后对照、优效性的队列研究，旨在评估 ACT 的影响。 我们遵守临床试验方案的 SPIRIT（标准方案项目：介入试验建议）指南。

由于将收集可识别的数据并提出以 ACT 的形式进行干预，因此将从研究对象那里获得参与同意。 参与同意书将包括同意发布自招募评估之日起 5 年的回顾性数据。

实施主动社区治疗之前的标准治疗 标准治疗包括根据急诊就诊的原因对个别就诊进行的间歇性治疗。 目前，新加坡没有关于酒精滥用治疗的国家临床指南。 ARFA 人群的治疗因当地医院政策而异，可能包括精神科医生、临床心理学家、辅导员、护士、社会工作者和社区支持工作者的随访。 可转诊至国家转诊中心、国家成瘾管理服务 (NAMS) 以进行成瘾跟进。 NAMS 是一项基于诊所的服务，由多学科专家团队管理，为酒精成瘾提供个体咨询和心理治疗。

对于接受 ACT 的患者，新的护理标准将取代当地医院的政策。

干预：积极的社区治疗 积极的社区治疗 (ACT) 是 ARFA 将接受的为期 6 个月的计划的一部分。

ACT 团队将按照专门的时间表与 ARFA 接触。 每次访问平均持续 60 分钟。 不会重新安排未出现的访问。 ACT 团队将通过电话与 ARFA 重新接触，以按照时间表计划下一次访问。

为了与 ACT 的原则保持一致，将在社区中积极寻找 ARFA，并提供密集的参与、整体和支持性护理以及减少伤害的方法。 护理还将涉及个案管理和 SSA 的参与。

治疗期间的每次互动都将侧重于身体健康、心理健康和成瘾等各个方面 14。 ACT 团队成员将探索 4 个生活领域类别的问题； Medical、Psychiatric/Psychological、Social 和 Substance，也统称为首字母缩略词 - MPSS。 将举行每周多学科团队 (MDT) 会议，并根据 MPSS 格式讨论问题。

ACT 多学科团队的组成 每家医院的 ACT 团队都将由护士和/或专职医疗人员组成，他们是团队的骨干。 接受过 NAMS 必要培训的医生将参与领导这些团队。 鉴于项目的强度，按照国际惯例，每个 ACT 团队将在 6 个月的时间内管理 16 名活跃患者。

为参与者提供护理的 INTERVENTION FIDELITY ACT 工作人员将填写一份联系日志，详细说明每次接触后为每位患者提供的护理。 不会替代非接触式访问。 联系日志将包括有关工作人员的详细信息、方式（即 电话或面对面）和联系方式（即 患者家中、社区环境等）。

样本量和统计方法 样本量的确定 由于这是一项现实生活中的实施研究，我们的目标是在 ARFA 计划中招募所有符合条件的患者。

根据一家医院的数据，ARFA 平均每年使用急诊科服务 30.15 次（标准差为 23.47）。 假设使用量减少 40%，标准差为 23 次就诊，功效为 80% 和 alpha 为 0.05，我们计算出所需的样本量为 29 名患者。 假设退出率为 15%，我们将需要 34 名患者。

统计和分析计划 使用完整的数据集分析，将接受 ACT 的病例与其自身的历史结果作为对照进行比较。 将比较 ED、EMS 利用率、来自 SPF、CISS 和 UCLA 3 点孤独感量表的变量。 使用配对样本 t 检验或 Wilcoxon 符号秩检验，将进行 ACT 的 ARFA 的干预后利用与干预前利用进行比较。 为了针对潜在的混杂因素进行调整，将进行线性回归分析。 模型中包含的变量的正态性将使用 PP 图进行评估。 将针对具有临床相关性且如果发现具有统计学意义的 [变量] 来测试相互作用。 将通过确定系数 (R2) 和根据预测值绘制误差项来评估模型的充分性。 多重共线性的存在将通过 VIF 统计进行评估。

如果完整集分析显示疗效，我们将继续使用意向治疗分析来分析数据。

将估计提供干预措施的增量成本，并将其与通过减少急诊服务和其他卫生服务的使用而观察到的任何成本节省进行比较。 将对不确定性进行建模，并对总成本的变化进行估计。