Asertywne leczenie środowiskowe pacjentów z zaburzeniami związanymi z nadużywaniem alkoholu, którzy w dużym stopniu korzystają z usług oddziałów ratunkowych (ARFA)

TŁO W Singapurze obserwuje się stały wzrost korzystania z usług oddziałów ratunkowych (SOR). Liczba wizyt na SOR wzrosła z 752 122 w 2007 r. do 1 006 800 w 2013 r. Pomimo wysiłków zmierzających do przekierowania pacjentów z ostrym dyżurem do podstawowej opieki zdrowotnej, SOR nadal jest zajęty i długo czeka na pacjentów. Dane sugerują, że osoby często uczęszczające na SOR pochłaniają nieproporcjonalną część zasobów. Na podstawie zestawu z góry określonych kryteriów stwierdzono, że osoby często uczęszczające na oddział ratunkowy były bardziej skłonne do nieodpowiednich i nieuzasadnionych wizyt. Te wizyty na SOR byłyby lepiej obsługiwane przez inną część systemu opieki zdrowotnej.

Wiadomo, że pacjenci z problemami związanymi z nadużywaniem alkoholu stanowią znaczną część częstych pacjentów. Tacy pacjenci są określani jako często chorzy na alkoholizm (ARFA). Ta populacja pacjentów istnieje w społeczności i ma tendencję do przechodzenia przez system opieki zdrowotnej przez oddziały ratunkowe.

ARFA charakteryzują się słabym zdrowiem fizycznym i psychicznym oraz wysokim poziomem niezaspokojonych potrzeb społecznych, co przyczynia się do wyraźnie słabego zaangażowania w odpowiednie służby. Należą do segmentu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami związanymi z nadużywaniem alkoholu, którzy mają niską motywację do zmiany.

Wiadomo, że tradycyjne usługi alkoholowe oparte na klinikach mają trudności z zaangażowaniem ARFA. Tradycyjne leczenie koncentruje się na terapiach opartych na abstynencji. Nacisk kładziony jest na pacjentów, którzy są gotowi do zmiany sposobu picia i potrafią zorganizować swój czas w sposób wystarczający na leczenie w klinice na miejscu. Tradycyjne leczenie wyklucza ARFA, którzy są najcięższymi pacjentami nadużywającymi alkoholu. Takie podejście zostało poparte argumentem, że terapeutycznie właściwe jest skoncentrowanie się na pacjentach, którzy chcą się zmienić, podczas gdy innym pozwala się osiągnąć ich osobiste dno.

Tradycyjne podejście było nieskuteczne w leczeniu populacji ARFA. Większość ARFA nie zgłasza się na leczenie mające na celu ograniczenie picia. Wśród pacjentów nadużywających alkoholu zgłaszających się na leczenie wskaźnik rezygnacji jest wysoki. Lokalne dane z Poradni Specjalistycznej Narodowej Służby Zarządzania Uzależnieniami (NAMS) pokazują, że nawet 75% takich pacjentów rezygnuje z wizyty u doradcy w ciągu zaledwie 3 miesięcy. Pacjenci, którzy słabo angażują się w leczenie uzależnień, zamiast tego zgłaszają się na pogotowie i mają nieplanowane przyjęcia do szpitala z powodu konsekwencji związanych z alkoholem.

Wobec niepowodzenia tradycyjnego, opartego na klinice podejścia do abstynencji, potrzebny jest alternatywny sposób leczenia populacji ARFA. Niewłaściwe i znaczne wykorzystanie publicznych zasobów ratownictwa medycznego przez ARFA stanowi silny bodziec do skupienia się na alternatywnej strategii łagodzenia popytu. Strategie oparte na społecznościach mogą dostarczyć odpowiedzi. Leczenie w społeczności może oznaczać, że abstynencja pozostaje wzniosłym celem. Dowody wskazują, że wraz ze zmianą paradygmatu w kierunku stosowania strategii redukcji szkód można osiągnąć zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności.

ASERTYWNE LECZENIE W SPOŁECZNOŚCI Asertywne leczenie w społeczności (ACT) odnosi się do modelu pracy społecznej zapewnianej osobom z poważnymi chorobami psychicznymi, którego pionierami byli Stein i Test20. Kluczowe elementy to: i) szybki dostęp do usług, ii) niewielka liczba spraw przypadających na pracownika prowadzącego sprawę, iii) wysoki stosunek wizyt w społeczności do wizyt w urzędach, iv) asertywne zaangażowanie – z wieloma próbami, v) wspólne podejście do opieki z koordynatorzy opieki pracujący w ramach wielodyscyplinarnego zespołu, który często się spotyka.

ARFA mają wiele problemów medycznych, które mogą być związane z nadużywaniem alkoholu, takich jak marskość wątroby, dnawe zapalenie stawów, alkoholowe zapalenie żołądka itp. W Singapurze lokalna służba zdrowia lokalnych szpitali ma dostęp do wsparcia specjalistycznego i jest osadzona w społecznej opiece społecznej. Społecznościowe służby zdrowia szpitali są dobrze przygotowane do obsługi ARFA na swoim obszarze działania. Dzięki wskazówkom i wsparciu specjalistów ds. uzależnień z NAMS, zespoły ACT ze szpitalnej służby zdrowia byłyby w stanie walczyć z uzależnieniem od alkoholu, radzić sobie z wieloma problemami medycznymi, stosować synergię z lokalnymi służbami społecznymi, pomagając tym pacjentom.

ACT dla ARFA ma ugruntowaną pozycję w Wielkiej Brytanii. Przy różnym obciążeniu chorobami, demografii, kulturze i nawykach związanych z piciem nie jest jasne, czy to leczenie byłoby tutaj skuteczne. Singapur wcześniej wdrożył ACT dla pacjentów nadużywających alkoholu z ciężkimi i uporczywymi chorobami psychicznymi, które wykazały lepsze wyniki i mniejsze wykorzystanie opieki zdrowotnej. Istnieje potrzeba oceny wpływu ACT na wykorzystanie opieki zdrowotnej i wyniki kliniczne w Singapurze.

Nasze badanie wykorzysta ACT w celu ograniczenia używania ED, korzystania z innych służb ratunkowych i zmniejszenia uzależnienia od alkoholu w populacji ARFA.

IMH NAMS – ACT TEAM PILOT To badanie będzie rozszerzonym pilotażem, wykorzystującym i rozwijającym system i interwencję ustanowione przez zespół NAMS ACT, który rozpoczął swoją działalność w kwietniu 2018 r.

Program pilotażowy NAMS ACT (w pierwszym roku działania) doprowadził do 45% redukcji nadużywania alkoholu w grupie 14 pacjentów, którym zapewniono 6 miesięcy ACT. Program pilotażowy jest obecnie w trakcie pisania i analizy danych, z zamiarem opublikowania go do końca roku (tytuł badania: Asertywne leczenie społeczności w Singapurze: Zmniejszenie liczby zgłoszeń pogotowia ratunkowego związanych z alkoholem i wpływu na funkcjonowanie psychospołeczne).

HIPOTEZA Głównym celem badania jest zbadanie, czy wdrożenie ACT może zmniejszyć frekwencję ED przez ARFA. Celem drugorzędnym jest oszacowanie zmiany całkowitego wykorzystania kosztów po wdrożeniu ACT.

OCZEKIWANE RYZYKO I KORZYŚCI Celem tego badania jest włączenie wszystkich pacjentów poddanych asertywnemu leczeniu środowiskowemu. Interwencja będzie realizowana w ramach nowego standardu opieki zaangażowanych szpitali – Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) oraz Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Oczekiwane ryzyko obejmuje słabe reakcje na interwencję. Jednak w oparciu o doświadczenia z ACT w Wielkiej Brytanii i Singapurze wśród osób nadużywających alkoholu uważamy, że stwarza to akceptowalnie niskie ryzyko wystąpienia. Gromadzenie danych wiąże się ze zwykłym minimalnym ryzykiem naruszenia prywatności. Zostaną wprowadzone zabezpieczenia dla uczestników badania. Przed analizą danych wszystkie identyfikatory pacjentów zostaną usunięte ze zbioru danych w celu ochrony prywatności i poufności pacjentów. Dane będą bezpiecznie przechowywane.

Korzyści dla uczestników badania obejmują zmniejszenie poziomu uzależnienia od alkoholu, zmniejszenie izolacji, poprawę motywacji i poprawę ogólnego stanu zdrowia. Korzyści dla społeczeństwa obejmują ograniczenie niepotrzebnego korzystania z opieki zdrowotnej przez ludność ARFA, co prowadzi do oszczędności w systemie i zmniejszenia kosztów społecznych, gdy poziom nadużywania alkoholu jest kontrolowany.

PROJEKT BADANIA I PROCEDURY/METODOLOGIA Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, kohortowe badanie typu „przed i po”, mające na celu ocenę wpływu ACT. Postępowaliśmy zgodnie z wytycznymi SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) dotyczącymi protokołu badania klinicznego.

Ponieważ zbierane będą identyfikowalne dane i proponowana jest interwencja w postaci ACT, zgoda na udział zostanie uzyskana od osób uczestniczących w badaniu. Zgoda na udział będzie zawierała zgodę na udostępnienie danych retrospektywnych z okresu 5 lat od momentu rekrutacji do oceny.

LECZENIE STANDARDOWE PRZED WPROWADZENIEM ASERTYWNEGO LECZENIA SPOŁECZNEGO Standardowe leczenie obejmuje leczenie epizodyczne na poszczególnych wizytach w zależności od przyczyny zgłoszenia SOR. Obecnie Singapur nie posiada krajowych wytycznych klinicznych dotyczących leczenia nadużywania alkoholu. Leczenie populacji ARFA różni się w zależności od lokalnych zasad szpitalnych i może obejmować kontynuację u psychiatrów, psychologa klinicznego, doradców, pielęgniarek, pracowników socjalnych i pracowników pomocy społecznej. Skierowania można skierować do krajowego centrum referencyjnego, National Addictions Management Service (NAMS) w celu obserwacji uzależnień. NAMS to usługa kliniki zarządzana przez multidyscyplinarny zespół specjalistów, zapewniająca indywidualne poradnictwo i psychoterapię uzależnień od alkoholu.

W przypadku pacjentów poddawanych ACT nowy standard opieki zastąpi lokalną politykę szpitalną.

INTERWENCJA: ASERTYWNE LECZENIE W SPOŁECZNOŚCI Asertywne traktowanie w społeczności (ACT) jest częścią 6-miesięcznego programu, któremu będą podlegać ARFA.

Zespoły ACT będą współpracować z ARFA zgodnie z dedykowanym harmonogramem. Każda wizyta trwała średnio 60 minut. Nie będzie możliwości ponownego umówienia wizyt, które się nie pokazały. Zespoły ACT ponownie skontaktują się z ARFA przez telefon, aby zaplanować następną wizytę zgodnie z harmonogramem.

Zgodnie z zasadami ACT, ARFA będą asertywnie poszukiwane w społeczności i zapewniane intensywne zaangażowanie, z holistyczną i wspierającą opieką wraz z podejściem do redukcji szkód. Opieka obejmie również zarządzanie przypadkami i zaangażowanie SSA.

Każda interakcja w okresie leczenia będzie koncentrować się na różnych aspektach obejmujących zdrowie fizyczne, zdrowie psychiczne i uzależnienie 14. Członkowie zespołu ACT będą badać problemy w 4 kategoriach dziedzin życia; Medyczne, Psychiatryczne/Psychologiczne, Społeczne i Substance, określane również zbiorczo jako akronim - MPSS. Cotygodniowe spotkania Zespołu Wielodyscyplinarnego (MDT) będą prowadzone i omawiane problemy zgodnie z formatem MPSS.

SKŁAD WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU ACT Każdy szpitalny zespół ACT będzie się składał z pielęgniarek i/lub pokrewnych pracowników służby zdrowia, stanowiących trzon zespołu. Lekarze, którzy przeszli wymagane szkolenie przez NAMS, będą zaangażowani w kierowanie tymi zespołami. Ze względu na intensywność programu, zgodnie z praktyką międzynarodową, każdy zespół ACT miałby zajmować się 16 aktywnymi pacjentami przez okres 6 miesięcy.

Pracownicy ACT INTERVENTION FIDELITY ACT zapewniający opiekę uczestnikom wypełnią dziennik kontaktów, szczegółowo opisujący opiekę zapewnioną każdemu pacjentowi po każdym kontakcie. Wizyty bezkontaktowe nie zastąpią. Dziennik kontaktów będzie zawierał szczegółowe informacje o zaangażowanym członku personelu, trybie (tj. telefon lub osobiście) i ustalenie kontaktu (tj. dom pacjenta, otoczenie społeczne itp.).

WIELKOŚĆ PRÓBY I METODY STATYSTYCZNE Określenie wielkości próby Ponieważ jest to badanie realizacyjne, naszym celem jest rekrutacja wszystkich kwalifikujących się pacjentów do programu ARFA.

W oparciu o dane jednego szpitala, ARFA korzystają z usług Oddziału Ratunkowego średnio 30,15 wizyt rocznie (odchylenie standardowe 23,47). Zakładając 40% spadek użycia, odchylenie standardowe 23 wizyt, moc 80% i alfa 0,05, obliczamy wymaganą wielkość próby na 29 pacjentów. Zakładając 15% wskaźnik rezygnacji, będziemy potrzebować 34 pacjentów.

Plany statystyczne i analityczne Wykorzystując analizę pełnych zestawów danych, przypadki przechodzące ACT zostaną porównane z ich własnymi historycznymi wynikami jako kontrole. Zostaną porównane wykorzystanie ED, EMS, zmienne z 3-punktowych skal samotności SPF, CISS i UCLA. Używając testu t dla sparowanych próbek lub testu Wilcoxona Signed Rank, wykorzystanie ARFA poddawanych ACT po interwencji zostanie porównane z wykorzystaniem przed interwencją. Aby uwzględnić potencjalne czynniki zakłócające, zostanie przeprowadzona analiza regresji liniowej. Normalność zmiennych wchodzących w skład modelu zostanie oceniona za pomocą wykresów PP. Interakcje będą testowane pod kątem [Zmiennych], które są istotne klinicznie i jeśli okażą się istotne statystycznie. Adekwatność modelu zostanie oceniona za pomocą współczynników determinacji (R2) oraz wykreślenia składników błędu w stosunku do przewidywanych wartości. Obecność współliniowości zostanie oceniona przez statystyki VIF.

Jeśli pełna analiza zestawu wykaże skuteczność, przystąpimy do analizy danych za pomocą analizy zamiaru leczenia.

Dodatkowe koszty realizacji interwencji zostaną oszacowane i porównane z wszelkimi zaobserwowanymi oszczędnościami kosztów wynikającymi z ograniczenia korzystania z usług ED i innych usług zdrowotnych. Niepewności zostaną wymodelowane i dokonane zostanie oszacowanie zmiany całkowitych kosztów.