Tratamento comunitário assertivo para pacientes com transtorno de uso indevido de álcool que são usuários frequentes de serviços de pronto-socorro (ARFA)

HISTÓRICO Cingapura tem visto um crescimento constante no uso de serviços de departamento de emergência (DE). As visitas de emergência aumentaram de 752.122 em 2007 para 1.006.800 em 2013. Apesar dos esforços para redirecionar os pacientes do pronto-socorro de baixa gravidade para a atenção primária, os prontos-socorros continuam ocupados e com longas esperas pelos pacientes. Os dados sugerem que os frequentadores frequentes de ED ocupam uma parcela desproporcional dos recursos. Com base em um conjunto de critérios pré-determinados, verificou-se que os frequentadores frequentes têm maior probabilidade de fazer visitas inapropriadas e injustificadas ao DE. Essas visitas de emergência seriam melhor atendidas por uma parte diferente do sistema de saúde.

Sabe-se que os pacientes com problemas de uso indevido de álcool constituem uma proporção significativa de frequentadores frequentes. Esses pacientes são chamados de frequentadores frequentes relacionados ao álcool (ARFAs). Essa população de pacientes existe na comunidade e tende a percorrer o sistema de saúde através dos departamentos de emergência.

Os ARFAs são caracterizados por problemas de saúde física e mental e um alto nível de necessidades sociais não atendidas, contribuindo para um envolvimento marcadamente ruim com serviços apropriados. Pertencem ao segmento de pacientes com transtornos graves de abuso de álcool que apresentam baixa motivação para mudança.

Sabe-se que os serviços de álcool baseados em clínicas tradicionais têm dificuldade em envolver os ARFAs. O tratamento tradicional concentra-se em terapias baseadas na abstinência. Sua ênfase tem sido em pacientes que estão prontos para mudar seu hábito de beber e podem organizar seu tempo suficientemente para o tratamento clínico no local. O tratamento tradicional exclui ARFAs que são os pacientes com abuso de álcool mais grave. Tal abordagem foi apoiada pelo argumento de que é terapeuticamente apropriado concentrar-se em pacientes que desejam mudar, enquanto outros podem atingir seu fundo do poço pessoal.

A abordagem tradicional tem sido ineficaz no tratamento da população ARFA. A maioria dos ARFAs não apresenta tratamentos para reduzir o consumo de álcool. Entre os pacientes com abuso de álcool que se apresentam para tratamento, a taxa de desistência é alta. Dados locais da clínica ambulatorial especializada do National Addictions' Management Service (NAMS) mostram que até 75% desses pacientes abandonam o acompanhamento com um conselheiro em apenas 3 meses. Os pacientes que se envolvem mal com o tratamento de vícios tendem a se apresentar em serviços de emergência e têm internações hospitalares não planejadas por consequências relacionadas ao álcool.

Com o fracasso da abordagem de abstinência tradicional baseada na clínica, é necessário um meio alternativo para tratar a população ARFA. A utilização inadequada e substancial de recursos médicos públicos de emergência por ARFAs fornece um forte ímpeto para se concentrar em uma estratégia alternativa para mitigar a demanda. Estratégias baseadas na comunidade podem fornecer a resposta. O tratamento na comunidade pode significar que a abstinência continua sendo um objetivo elevado. Com uma mudança de paradigma para o uso de estratégias de redução de danos, as evidências mostram que é possível reduzir a morbidade e a mortalidade.

TRATAMENTO COMUNITÁRIO ASSERTIVO O tratamento comunitário assertivo (ACT) refere-se a um modelo de serviço comunitário prestado a pessoas com doença mental grave, originalmente desenvolvido por Stein e Test20. Os principais componentes incluem: i) acesso rápido aos serviços, ii) uma pequena quantidade de casos por assistente social, iii) uma alta proporção de consultas comunitárias para consultórios, iv) engajamento assertivo - com várias tentativas, v) uma abordagem de cuidado compartilhado com coordenadores de cuidados que trabalham dentro de uma equipe multidisciplinar que se reúne com frequência.

Os ARFAs têm vários problemas médicos que podem estar relacionados ao uso indevido de álcool, como cirrose hepática, artrite gotosa, gastrite alcoólica etc. Em Cingapura, os serviços de saúde comunitários dos hospitais locais têm acesso a apoio especializado e estão integrados aos serviços sociais comunitários. Os serviços comunitários de saúde dos hospitais estão bem posicionados para atender os ARFAs dentro de sua área de cobertura. Com a orientação e apoio de especialistas em vícios do NAMS, as equipes ACT dos serviços comunitários de saúde dos hospitais seriam capazes de enfrentar o vício do álcool, gerenciar os múltiplos problemas médicos, aplicar sinergias com os serviços comunitários locais para ajudar esses pacientes.

O ACT para ARFAs está bem estabelecido no Reino Unido. Com diferentes cargas de doenças, dados demográficos, cultura e hábitos de consumo, não está claro se esse tratamento seria eficaz aqui. Cingapura já havia implementado o ACT para pacientes com abuso não alcoólico com doença psiquiátrica grave e persistente, o que demonstrou melhores resultados e redução da utilização de cuidados de saúde. Há uma necessidade de avaliar o impacto da ACT na utilização de cuidados de saúde e resultados clínicos em Cingapura.

Nosso estudo utilizará ACT com o objetivo de reduzir o uso de ED, uso de outros serviços de emergência e diminuir o vício em álcool na população ARFA.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Este estudo será um piloto estendido, utilizando e desenvolvendo o sistema e a intervenção conforme estabelecido pela equipe NAMS ACT, que iniciou seu serviço em abril de 2018.

O piloto NAMS ACT (para seu primeiro ano de serviço) levou a uma redução de 45% no abuso relacionado ao álcool em um grupo de 14 pacientes, para os quais 6 meses de ACT foram fornecidos. O piloto está atualmente passando por redação e análise de dados, com a intenção de publicar até o final do ano (Título do estudo: Tratamento comunitário assertivo de álcool em Cingapura: reduzindo apresentações de emergências e emergências relacionadas ao álcool e impacto no funcionamento psicossocial).

HIPÓTESE O objetivo principal do estudo é investigar se a implementação do ACT pode reduzir os atendimentos de emergência por ARFAs. Um objetivo secundário é estimar a mudança na utilização do custo total da implementação do ACT.

RISCOS E BENEFÍCIOS ESPERADOS Pretende-se que todos os pacientes em tratamento comunitário assertivo sejam incluídos neste estudo. A intervenção será implementada como parte de um novo padrão de atendimento dos hospitais envolvidos - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) e Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Os riscos esperados incluem respostas ruins à intervenção. No entanto, com base na experiência com ACT no Reino Unido e em Cingapura entre usuários não alcoolistas, acreditamos que isso apresenta um baixo risco aceitável de ocorrência. A coleta de dados apresenta o risco mínimo usual de violação de privacidade. Salvaguardas para os participantes do estudo serão postas em prática. Antes da análise dos dados, todos os identificadores dos pacientes serão removidos do conjunto de dados para salvaguardar a privacidade e confidencialidade dos pacientes. Os dados serão armazenados de forma segura.

Os benefícios para os participantes do estudo incluem reduções no nível de vício em álcool, redução do isolamento, maior motivação e melhor saúde geral. Os benefícios para a sociedade incluem a redução da utilização desnecessária de cuidados de saúde pela população da ARFA, levando à economia de custos para o sistema e redução do custo social quando o nível de uso indevido de álcool é controlado.

DESENHO DO ESTUDO E PROCEDIMENTOS/METODOLOGIA Este é um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico, antes e depois, de superioridade, para avaliar o impacto do ACT. Aderimos à diretriz SPIRIT (Itens de Protocolo Padrão: Recomendações para Ensaios Intervencionistas) para um protocolo de ensaio clínico.

Como os dados identificáveis ​​seriam coletados e a intervenção na forma de ACT é proposta, o consentimento para participação será obtido dos sujeitos do estudo. O consentimento para participação incluirá o consentimento para liberar dados retrospectivos de 5 anos a partir do momento do recrutamento para avaliação.

TRATAMENTO PADRÃO ANTES DA IMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO COMUNITÁRIO ASSERTIVO O tratamento padrão inclui tratamento episódico para consultas individuais, dependendo do motivo da apresentação no pronto-socorro. Atualmente, Cingapura não possui diretrizes clínicas nacionais sobre o tratamento do abuso de álcool. O tratamento da população ARFA varia de acordo com as políticas hospitalares locais e pode incluir acompanhamento com psiquiatras, psicólogos clínicos, conselheiros, enfermeiros, assistentes sociais e trabalhadores de apoio comunitário. Encaminhamentos podem ser feitos para o centro de referência nacional, National Addictions Management Service (NAMS) para acompanhamento de vícios. O NAMS é um serviço baseado em clínica gerido por uma equipa multidisciplinar de especialistas, fornecendo aconselhamento individual e psicoterapia para alcoolismo.

Para pacientes submetidos ao ACT, o novo padrão de atendimento substituirá a política hospitalar local.

INTERVENÇÃO: TRATAMENTO COMUNITÁRIO ASSERTIVO O Tratamento Comunitário Assertivo (ACT) faz parte de um programa de 6 meses pelos quais os ARFAs serão submetidos.

As equipes do ACT se envolverão com os ARFAs em uma programação específica. Cada visita durava em média 60 minutos. Não haverá reagendamento de visitas no-show. As equipes do ACT entrarão em contato novamente com o ARFA por telefone para planejar a próxima visita de acordo com o cronograma.

De acordo com os princípios do ACT, os ARFAs serão procurados de forma assertiva na comunidade e proporcionarão um envolvimento intensivo, com cuidados holísticos e de apoio, juntamente com uma abordagem de redução de danos. O cuidado também envolverá gerenciamento de casos e envolvimento de SSAs.

Cada interação durante o período de tratamento enfocará vários aspectos que abrangem a saúde física, a saúde mental e o vício 14. Os membros da equipe ACT explorarão problemas em 4 categorias de domínio da vida; Médico, Psiquiátrico/Psicológico, Social e Substância, também referidos coletivamente como um acrônimo - MPSS. Serão realizadas reuniões semanais da Equipe Multidisciplinar (MDT) e os problemas serão discutidos de acordo com o formato MPSS.

COMPOSIÇÃO DA EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DO ACT A equipa ACT de cada hospital será composta por enfermeiros e/ou profissionais de saúde aliados, a espinha dorsal da equipa. Os médicos que receberam o treinamento necessário pelo NAMS estarão envolvidos na liderança dessas equipes. Dada a intensidade do programa, de acordo com a prática internacional, cada equipa ACT geriria 16 doentes ativos durante um período de 6 meses.

Os funcionários do ACT de FIDELIDADE DE INTERVENÇÃO que prestam atendimento aos participantes preencherão um registro de contato detalhando o atendimento prestado a cada paciente após cada contato. Não haverá substituição de visitas sem contato. O registro de contato incluirá detalhes sobre o membro da equipe envolvido, o modo (ou seja, telefone ou presencial) e configuração do contato (ou seja, casa do paciente, ambiente comunitário, etc.).

TAMANHO DA AMOSTRA E MÉTODOS ESTATÍSTICOS Determinação do tamanho da amostra Como este é um estudo de implementação na vida real, pretendemos recrutar todos os pacientes elegíveis no programa ARFA.

Com base nos dados de um único hospital, os ARFAs utilizam serviços de Pronto Atendimento em média 30,15 atendimentos/ano (desvio padrão de 23,47). Assumindo uma diminuição de 40% no uso, um desvio padrão de 23 visitas, um poder de 80% e alfa de 0,05, calculamos o tamanho da amostra necessária para ser de 29 pacientes. Assumindo uma taxa de abandono de 15%, precisaremos de 34 pacientes.

Planos estatísticos e analíticos Usando a análise de dados do conjunto completo, os casos submetidos ao ACT serão comparados com seus próprios resultados históricos como controles. ED, utilização de EMS, variáveis ​​das escalas de solidão de 3 pontos SPF, CISS e UCLA serão comparadas. Usando o teste t de amostras pareadas ou o teste Wilcoxon Signed Rank, a utilização pós-intervenção de ARFAs submetidos a ACT será comparada à utilização pré-intervenção. Para ajustar possíveis fatores de confusão, será realizada uma análise de regressão linear. A normalidade das variáveis ​​incluídas no modelo será avaliada por meio de gráficos PP. As interações serão testadas para [Variáveis] que são clinicamente relevantes e se forem estatisticamente significativas. A adequação do modelo será avaliada por meio de coeficientes de determinação (R2) e plotando termos de erro em relação aos valores previstos. A presença de multicolinearidade será avaliada pela estatística VIF.

Se a análise do conjunto completo mostrar eficácia, procederemos à análise dos dados usando uma análise de intenção de tratar.

Os custos incrementais da entrega da intervenção serão estimados e comparados com qualquer economia de custos observada devido à redução do uso de serviços de emergência e outros serviços de saúde. As incertezas serão modeladas e uma estimativa da mudança nos custos totais será feita.