Ассертивное лечение по месту жительства пациентов с расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголем, которые активно пользуются услугами отделения неотложной помощи (ARFA)

ПРЕДПОСЫЛКИ В Сингапуре наблюдается устойчивый рост использования услуг отделений неотложной помощи (ED). Посещения отделения неотложной помощи увеличились с 752 122 в 2007 г. до 1 006 800 в 2013 г. Несмотря на усилия по перенаправлению пациентов с ЭД с низкой остротой состояния в учреждения первичной медико-санитарной помощи, отделения неотложной помощи по-прежнему загружены и требуют длительного ожидания пациентов. Данные свидетельствуют о том, что часто обращающиеся за неотложной помощью занимают непропорционально большую долю ресурсов. Основываясь на наборе заранее определенных критериев, было установлено, что частые посетители чаще совершают неуместные и необоснованные визиты в отделение неотложной помощи. Эти посещения отделений неотложной помощи лучше обслуживать в другой части системы здравоохранения.

Известно, что пациенты, страдающие злоупотреблением алкоголем, составляют значительную часть постоянных посетителей. Таких пациентов называют частыми посетителями, связанными с алкоголем (ARFA). Эта группа пациентов существует в сообществе и, как правило, проходит через систему здравоохранения через отделения неотложной помощи.

ARFA характеризуются плохим физическим и психическим здоровьем и высоким уровнем неудовлетворенных социальных потребностей, что способствует явно слабому взаимодействию с соответствующими службами. Они принадлежат к сегменту пациентов с тяжелыми расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголем, которые имеют низкую мотивацию к изменениям.

Известно, что традиционные алкогольные службы на базе клиник испытывают трудности с привлечением ARFA. Традиционное лечение сосредоточено на терапии, основанной на воздержании. Акцент был сделан на пациентах, которые готовы изменить свое употребление алкоголя и могут организовать свое время в достаточной степени для лечения на месте в клинике. Традиционное лечение исключает ARFAs, которые являются наиболее тяжелыми пациентами, злоупотребляющими алкоголем. Такой подход подкреплялся аргументом о том, что с терапевтической точки зрения целесообразно концентрироваться на пациентах, которые хотят измениться, в то время как другим позволено достичь своего личного дна.

Традиционный подход оказался неэффективным при лечении пациентов с ARFA. Большинство ARFA не обращаются за лечением, чтобы уменьшить употребление алкоголя. Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, которые обращаются за лечением, высок процент отсева. Местные данные специализированной амбулаторной клиники Национальной службы управления наркоманией (NAMS) показывают, что до 75% таких пациентов прекращают последующее наблюдение у консультанта всего за 3 месяца. Пациенты, которые плохо справляются с лечением зависимостей, как правило, вместо этого обращаются в службы неотложной помощи и имеют незапланированные госпитализации из-за последствий, связанных с алкоголем.

В связи с неудачей традиционного подхода к воздержанию, основанному на клинических условиях, необходимы альтернативные средства для лечения популяции ARFA. Ненадлежащее и существенное использование государственных ресурсов неотложной медицинской помощи ARFA дает сильный стимул сосредоточиться на альтернативной стратегии для смягчения спроса. Стратегии, основанные на сообществе, могут дать ответ. Лечение в сообществе может означать, что воздержание остается высокой целью. Факты показывают, что при смене парадигмы в сторону использования стратегий снижения вреда снижение заболеваемости и смертности достижимо.

АССЕРТИВНОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ассертивное общественное лечение (АСТ) относится к модели общественных работ, предоставляемой людям с тяжелыми психическими заболеваниями, впервые предложенной Штейном и Тестом20. Ключевые компоненты включают в себя: i) быстрый доступ к услугам, ii) небольшую нагрузку на одного работника, занимающегося лечением, iii) высокое соотношение встреч по месту жительства и в офисе, iv) настойчивое участие - с несколькими попытками, v) подход к совместному уходу с координаторы по уходу, работающие в многопрофильной команде, которая часто встречается.

У ARFA есть множество медицинских проблем, которые могут быть связаны со злоупотреблением алкоголем, такими как цирроз печени, подагрический артрит, алкогольный гастрит и т. д. В Сингапуре общественные службы здравоохранения местных больниц имеют доступ к специализированной поддержке и интегрированы с общественными социальными службами. Службы общественного здравоохранения больниц располагают хорошими возможностями для обслуживания ARFA в пределах своей зоны действия. Под руководством и при поддержке специалистов по зависимостям из NAMS команды ACT из больничных служб общественного здравоохранения смогут бороться с алкогольной зависимостью, решать многочисленные медицинские проблемы, применять синергию с местными общественными службами для помощи этим пациентам.

ACT для ARFA хорошо зарекомендовал себя в Великобритании. С разным бременем болезней, демографией, культурой и привычками питья неясно, будет ли это лечение здесь эффективным. Сингапур ранее внедрил ACT для пациентов, злоупотребляющих алкоголем, с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, что продемонстрировало улучшение результатов и снижение использования медицинских услуг. Необходимо оценить влияние АКТ на использование медицинских услуг и клинические результаты в Сингапуре.

В нашем исследовании будет использоваться ACT с целью сокращения использования неотложной помощи, использования других служб экстренной помощи и снижения зависимости от алкоголя среди населения ARFA.

IMH NAMS — ПИЛОТНАЯ ГРУППА ACT Это исследование будет расширенным пилотным проектом, использующим и опирающимся на систему и вмешательство, установленные группой NAMS ACT, которая начала свою работу в апреле 2018 года.

Пилотный проект NAMS ACT (в первый год работы) привел к снижению злоупотребления алкоголем на 45% в группе из 14 пациентов, которым была предоставлена ​​ACT в течение 6 месяцев. Пилотный проект в настоящее время находится в стадии написания и анализа данных с намерением опубликовать его к концу года (Название исследования: Ассертивное лечение алкоголизма в Сингапуре: сокращение связанных с алкоголем презентаций неотложной помощи и влияние на психосоциальное функционирование).

ГИПОТЕЗА Основная цель исследования — выяснить, может ли внедрение ACT снизить посещаемость отделений неотложной помощи со стороны ARFA. Второстепенная цель состоит в том, чтобы оценить изменение общего использования затрат в результате внедрения ACT.

ОЖИДАЕМЫЕ РИСКИ И ПРЕИМУЩЕСТВА Предполагается, что в это исследование будут включены все пациенты, получающие ассертивную внебольничную терапию. Мероприятие будет реализовано в рамках нового стандарта оказания помощи в больницах, участвующих в программе: больнице Кху Тек Пуат (KTPH), больнице Тан Ток Сенг (TTSH), больнице общего профиля Сингапура (SGH) и больнице Нг Тенг Фонг (NTFGH).

Ожидаемые риски включают плохую реакцию на вмешательство. Однако, основываясь на опыте применения ACT в Великобритании и Сингапуре среди лиц, злоупотребляющих неалкогольными напитками, мы считаем, что это представляет собой приемлемый низкий риск возникновения. Сбор данных представляет обычный минимальный риск нарушения конфиденциальности. Будут приняты меры безопасности для участников исследования. Перед анализом данных все идентификаторы пациентов будут удалены из набора данных, чтобы защитить конфиденциальность и конфиденциальность пациентов. Данные будут надежно сохранены.

Преимущества для участников исследования включают снижение уровня зависимости от алкоголя, уменьшение изоляции, повышение мотивации и улучшение общего состояния здоровья. Выгоды для общества включают сокращение ненужного использования медицинских услуг населением ARFA, что приводит к экономии средств для системы и снижению социальных издержек, когда уровень злоупотребления алкоголем находится под контролем.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ И ПРОЦЕДУРЫ/МЕТОДОЛОГИЯ Это проспективное, многоцентровое, до и после, превосходство, когортное исследование для оценки воздействия ACT. Мы придерживались руководства SPIRIT (Стандартные пункты протокола: рекомендации для интервенционных испытаний) для протокола клинических испытаний.

Поскольку будут собраны идентифицируемые данные и предложено вмешательство в форме ACT, согласие на участие будет получено от субъектов исследования. Согласие на участие будет включать согласие на публикацию ретроспективных данных за 5 лет с момента набора для оценки.

СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДО ПРОВЕДЕНИЯ АССЕРТИВНОГО ОБЩЕСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ Стандартное лечение включает эпизодическое лечение для индивидуальных посещений в зависимости от причины проявления ЭД. В настоящее время в Сингапуре нет национальных клинических руководств по лечению злоупотребления алкоголем. Лечение пациентов с ARFA варьируется в зависимости от политики местных больниц и может включать последующее наблюдение психиатров, клинического психолога, консультантов, медсестер, социальных работников и работников социальной поддержки. Направления могут быть сделаны в национальный справочный центр, Национальную службу управления зависимостями (NAMS) для последующего наблюдения за зависимостями. NAMS — это служба на базе клиники, управляемая многопрофильной командой специалистов, предоставляющая индивидуальные консультации и психотерапию при алкогольной зависимости.

Для пациентов, перенесших АКТ, новый стандарт лечения заменит политику местной больницы.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО: АСЕРТИВНОЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ассертивное общественное лечение (ACT) является частью 6-месячной программы, которую проходят ARFA.

Команды ACT будут взаимодействовать с ARFA по специальному графику. Каждое посещение длилось в среднем 60 минут. Повторной организации незаезда не будет. Команды ACT повторно свяжутся с ARFA по телефону, чтобы запланировать следующий визит в соответствии с графиком.

В соответствии с принципами ACT, ARFA будут настойчиво искать в сообществе и обеспечивать интенсивное взаимодействие с целостным и поддерживающим уходом наряду с подходом снижения вреда. Уход также будет включать ведение дел и участие SSA.

Каждое взаимодействие в течение периода лечения будет сосредоточено на различных аспектах, касающихся физического здоровья, психического здоровья и зависимости 14. Члены команды ACT исследуют проблемы в 4 категориях доменов жизни; Медицинский, психиатрический/психологический, социальный и вещественный, также именуемые в совокупности аббревиатурой - MPSS. Будут проводиться еженедельные встречи многопрофильной группы (MDT), и проблемы будут обсуждаться в соответствии с форматом MPSS.

СОСТАВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КОМАНДЫ ACT Команда ACT каждой больницы будет состоять из медсестер и/или смежных практикующих врачей, составляющих костяк команды. Врачи, прошедшие необходимую подготовку в НАМС, будут участвовать в руководстве этими бригадами. Ввиду интенсивности программы, в соответствии с международной практикой, каждая команда ACT будет вести 16 активных пациентов в течение 6 месяцев.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО Работники FIDELITY ACT, оказывающие помощь участникам, заполняют журнал контактов с подробным описанием ухода, оказанного каждому пациенту после каждого контакта. Не будет замены для бесконтактных посещений. Журнал контактов будет содержать подробную информацию об задействованном члене персонала, способе (т. телефону или при личной встрече) и установление контакта (т.е. дома пациента, в общественных местах и ​​т. д.).

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ И СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Определение размера выборки Поскольку это практическое исследование, мы стремимся включить в программу ARFA всех подходящих пациентов.

Основываясь на данных одной больницы, ARFA пользуются услугами отделений неотложной помощи в среднем 30,15 посещений в год (стандартное отклонение 23,47). Предполагая снижение использования на 40%, стандартное отклонение 23 посещения, мощность 80% и альфа 0,05, мы рассчитываем, что необходимый размер выборки составит 29 пациентов. Предполагая, что показатель отсева составляет 15%, нам потребуется 34 пациента.

Статистические и аналитические планы Используя анализ полного набора данных, случаи, подвергающиеся ACT, будут сравниваться с их собственными историческими результатами в качестве контроля. Будут сравниваться ED, использование EMS, переменные из трехбалльной шкалы одиночества SPF, CISS и UCLA. С помощью парного выборочного t-критерия или знакового рангового критерия Уилкоксона использование ARFA после проведения АКТ будет сравниваться с использованием до вмешательства. Для корректировки потенциальных искажающих факторов будет проведен линейный регрессионный анализ. Нормальность переменных, включенных в модель, будет оцениваться с использованием графиков PP. Взаимодействия будут проверены на [переменные], которые являются клинически значимыми и, если они будут признаны статистически значимыми. Адекватность модели будет оцениваться с помощью коэффициентов детерминации (R2) и путем построения графика ошибок в зависимости от прогнозируемых значений. Наличие мультиколлинеарности будет оцениваться по статистике VIF.

Если анализ полного набора покажет эффективность, мы продолжим анализ данных с использованием анализа намерения лечить.

Дополнительные затраты на проведение вмешательства будут оцениваться и сравниваться с любой наблюдаемой экономией средств за счет сокращения использования услуг неотложной помощи и других медицинских услуг. Будут смоделированы неопределенности и сделана оценка изменения общих затрат.