Durchsetzungsfähige Gemeinschaftsbehandlung für Patienten mit Alkoholmissbrauchsstörung, die die Dienste der Notaufnahme häufig nutzen (ARFA)

HINTERGRUND Singapur verzeichnet ein stetiges Wachstum bei der Nutzung von Notfalldiensten (ED). ED-Besuche stiegen von 752.122 im Jahr 2007 auf 1.006.800 im Jahr 2013. Trotz der Bemühungen, ED-Patienten mit geringer Sehschärfe in die Primärversorgung umzuleiten, sind Notaufnahmen weiterhin beschäftigt und müssen lange auf Patienten warten. Die Daten deuten darauf hin, dass häufige Teilnehmer an ED einen unverhältnismäßigen Anteil der Ressourcen in Anspruch nehmen. Basierend auf einer Reihe von vordefinierten Kriterien wurde festgestellt, dass häufige Besucher mit größerer Wahrscheinlichkeit unangemessene und ungerechtfertigte Besuche bei ED machen. Diese ED-Besuche würden besser von einem anderen Teil des Gesundheitssystems bedient.

Es ist bekannt, dass Patienten mit Alkoholmissbrauchsproblemen einen erheblichen Teil der häufigen Teilnehmer ausmachen. Solche Patienten werden als alkoholbedingte Frequent Attenders (ARFAs) bezeichnet. Diese Patientenpopulation existiert in der Gemeinde und neigt dazu, das Gesundheitssystem über Notaufnahmen zu durchlaufen.

ARFAs zeichnen sich durch eine schlechte körperliche und geistige Gesundheit und ein hohes Maß an unbefriedigten sozialen Bedürfnissen aus, was zu einer ausgesprochen geringen Beteiligung an geeigneten Diensten beiträgt. Sie gehören zum Segment der Patienten mit schweren Alkoholmissbrauchsstörungen, die eine geringe Veränderungsmotivation aufweisen.

Es ist bekannt, dass traditionelle klinikbasierte Alkoholdienste Schwierigkeiten haben, ARFAs zu engagieren. Die traditionelle Behandlung konzentriert sich auf abstinenzbasierte Therapien. Der Schwerpunkt lag auf Patienten, die bereit sind, ihren Alkoholkonsum umzustellen und ihre Zeit für die Behandlung vor Ort in der Klinik ausreichend einteilen können. Die traditionelle Behandlung schließt ARFAs aus, die die Patienten mit dem schwersten Alkoholmissbrauch sind. Ein solches Vorgehen wird durch das Argument gestützt, dass es therapeutisch sinnvoll ist, sich auf Patienten zu konzentrieren, die sich verändern wollen, während andere ihren persönlichen Tiefpunkt erreichen dürfen.

Der traditionelle Ansatz war bei der Behandlung der ARFA-Population unwirksam. Die Mehrheit der ARFAs stellt sich nicht zu Behandlungen vor, um ihren Alkoholkonsum zu reduzieren. Bei Patienten mit Alkoholmissbrauch, die sich zur Behandlung vorstellen, ist die Drop-out-Rate hoch. Lokale Daten aus der Spezialambulanz des National Addictions' Management Service (NAMS) zeigen, dass bis zu 75 % dieser Patienten die Nachsorge durch einen Berater in nur 3 Monaten abbrechen. Patienten, die sich schlecht auf die Suchtbehandlung einlassen, neigen dazu, sich stattdessen beim Notdienst vorzustellen und haben ungeplante Krankenhauseinweisungen wegen alkoholbedingter Folgen.

Mit dem Scheitern des traditionellen, klinikbasierten Abstinenzansatzes wird ein alternatives Mittel zur Behandlung der ARFA-Population benötigt. Eine unangemessene und erhebliche Nutzung öffentlicher notfallmedizinischer Ressourcen durch ARFAs gibt einen starken Anstoß, sich auf eine alternative Strategie zur Minderung der Nachfrage zu konzentrieren. Community-basierte Strategien können die Antwort liefern. Die Behandlung in der Gemeinde kann bedeuten, dass Abstinenz ein erhabenes Ziel bleibt. Mit einem Paradigmenwechsel hin zur Anwendung von Strategien zur Schadensminimierung zeigen Beweise, dass eine Verringerung von Morbidität und Mortalität erreichbar ist.

Durchsetzungsfähige Gemeinschaftsbehandlung (ACT) bezieht sich auf ein Modell der Gemeinschaftsarbeit, das Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen angeboten wird, das ursprünglich von Stein und Test entwickelt wurde20. Zu den Schlüsselkomponenten gehören: i) schneller Zugang zu Diensten, ii) eine geringe Fallbelastung pro Sachbearbeiter, iii) ein hohes Verhältnis von gemeindenahen zu bürobasierten Terminen, iv) durchsetzungsfähiges Engagement – ​​mit mehreren Versuchen, v) ein Shared-Care-Ansatz mit Pflegekoordinatoren, die in einem multidisziplinären Team arbeiten, das sich häufig trifft.

ARFAs haben mehrere medizinische Probleme, die mit Alkoholmissbrauch zusammenhängen können, wie Leberzirrhose, Gichtarthritis, alkoholische Gastritis usw. In Singapur haben die kommunalen Gesundheitsdienste der örtlichen Krankenhäuser Zugang zu spezialisierter Unterstützung und sind in soziale Dienste der Gemeinde eingebettet. Die kommunalen Gesundheitsdienste der Krankenhäuser sind gut positioniert, um ARFAs in ihrem Versorgungsgebiet zu dienen. Mit der Anleitung und Unterstützung von Suchtspezialisten der NAMS wären die ACT-Teams der kommunalen Gesundheitsdienste der Krankenhäuser in der Lage, die Alkoholabhängigkeit zu bekämpfen, die vielfältigen medizinischen Probleme zu bewältigen und Synergien mit lokalen kommunalen Diensten zu nutzen, um diesen Patienten zu helfen.

ACT für ARFAs ist im Vereinigten Königreich gut etabliert. Bei unterschiedlicher Krankheitslast, Demografie, Kultur und Trinkgewohnheiten ist unklar, ob diese Behandlung hier wirksam wäre. Singapur hatte zuvor ACT für Patienten ohne Alkoholmissbrauch mit schweren und anhaltenden psychiatrischen Erkrankungen eingeführt, die verbesserte Ergebnisse und eine geringere Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung zeigten. Es besteht die Notwendigkeit, die Auswirkungen von ACT auf die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und die klinischen Ergebnisse in Singapur zu bewerten.

Unsere Studie wird ACT mit dem Ziel einsetzen, den Gebrauch von ED und andere Notfalldienste zu reduzieren und die Alkoholabhängigkeit in der ARFA-Bevölkerung zu verringern.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Diese Studie wird ein erweitertes Pilotprojekt sein, das das System und die Intervention nutzt und darauf aufbaut, wie sie vom NAMS ACT-Team eingerichtet wurden, das seinen Dienst im April 2018 aufnahm.

Das NAMS ACT-Pilotprojekt (im ersten Dienstjahr) führte zu einer 45-prozentigen Reduzierung des alkoholbedingten Missbrauchs in einer Gruppe von 14 Patienten, für die 6 Monate ACT vorgesehen waren. Das Pilotprojekt wird derzeit einer Beschreibung und Datenanalyse unterzogen, mit der Absicht, es bis Ende des Jahres zu veröffentlichen (Studientitel: Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore: Reducing Alcohol-related A&E presentations and impact on psychosocial working).

HYPOTHESE Das Hauptziel der Studie ist es zu untersuchen, ob die Implementierung von ACT die ED-Besuche durch ARFAs reduzieren kann. Ein sekundäres Ziel ist die Schätzung der Änderung der Gesamtkostennutzung durch die Umsetzung von ACT.

ERWARTETE RISIKEN UND NUTZEN Es ist beabsichtigt, dass alle Patienten, die sich einer durchsetzungsfähigen Gemeinschaftsbehandlung unterziehen, in diese Studie aufgenommen werden. Der Eingriff wird im Rahmen eines neuen Versorgungsstandards der beteiligten Krankenhäuser – Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) und Ng Teng Fong Hospital (NTFGH) – durchgeführt.

Zu den erwarteten Risiken gehören schlechte Reaktionen auf die Intervention. Aufgrund der Erfahrungen mit ACT im Vereinigten Königreich und in Singapur bei Nicht-Alkohol-Missbrauchern glauben wir jedoch, dass dies ein akzeptables geringes Eintrittsrisiko darstellt. Die Erhebung von Daten birgt das übliche minimale Risiko einer Verletzung der Privatsphäre. Es werden Sicherheitsvorkehrungen für Studienteilnehmer getroffen. Vor der Datenanalyse werden alle Patientenkennungen aus dem Datensatz entfernt, um die Privatsphäre und Vertraulichkeit der Patienten zu wahren. Daten werden sicher gespeichert.

Zu den Vorteilen für die Studienteilnehmer gehören eine Verringerung der Alkoholabhängigkeit, eine Verringerung der Isolation, eine verbesserte Motivation und eine bessere allgemeine Gesundheit. Zu den Vorteilen für die Gesellschaft gehören eine geringere unnötige Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch die ARFA-Bevölkerung, was zu Kosteneinsparungen für das System und zu geringeren sozialen Kosten führt, wenn das Ausmaß des Alkoholmissbrauchs kontrolliert wird.

STUDIENAUFBAU UND VERFAHREN/METHODE Dies ist eine prospektive, multizentrische, Vorher-Nachher-Überlegenheits-Kohortenstudie zur Bewertung der Auswirkungen von ACT. Wir haben uns an die SPIRIT-Richtlinie (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) für ein klinisches Studienprotokoll gehalten.

Da identifizierbare Daten erhoben würden und eine Intervention in Form von ACT vorgeschlagen wird, wird die Zustimmung zur Teilnahme von den Studienteilnehmern eingeholt. Die Zustimmung zur Teilnahme beinhaltet die Zustimmung zur Freigabe rückblickender Daten von 5 Jahren ab dem Zeitpunkt der Rekrutierung zur Bewertung.

STANDARDBEHANDLUNG VOR DER IMPLEMENTIERUNG EINER DURCHSICHTIGEN GEMEINSCHAFTSBEHANDLUNG Die Standardbehandlung umfasst eine episodische Behandlung für einzelne Besuche, abhängig vom Grund für die ED-Präsentation. Derzeit gibt es in Singapur keine nationalen klinischen Leitlinien zur Behandlung von Alkoholmissbrauch. Die Behandlung der ARFA-Bevölkerung variiert je nach den örtlichen Krankenhausrichtlinien und kann eine Nachsorge durch Psychiater, klinische Psychologen, Berater, Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Gemeindehelfer umfassen. Überweisungen können an das nationale Überweisungszentrum, National Addictions Management Service (NAMS), zur Nachverfolgung von Suchterkrankungen erfolgen. NAMS ist ein klinikbasierter Dienst, der von einem multidisziplinären Team von Spezialisten geleitet wird und individuelle Beratung und Psychotherapie für Alkoholabhängige anbietet.

Für Patienten, die sich einer ACT unterziehen, wird der neue Behandlungsstandard die örtlichen Krankenhausrichtlinien ersetzen.

INTERVENTION: ACTIVE COMMUNITY TREATMENT Assertive Community Treatment (ACT) ist Teil eines 6-monatigen Programms, dem ARFAs unterzogen werden.

ACT-Teams werden nach einem festgelegten Zeitplan mit ARFAs zusammenarbeiten. Jeder Besuch würde durchschnittlich 60 Minuten dauern. Es wird keine Neuregelung von No-Show-Besuchen geben. ACT-Teams werden die ARFA erneut telefonisch kontaktieren, um den nächsten Besuch gemäß dem Zeitplan zu planen.

In Übereinstimmung mit den Grundsätzen von ACT werden ARFAs selbstbewusst in der Gemeinschaft gesucht und intensives Engagement geboten, mit ganzheitlicher und unterstützender Betreuung neben einem Ansatz zur Schadensminderung. Die Versorgung umfasst auch das Fallmanagement und die Einbeziehung von SSAs.

Jede Interaktion während des Behandlungszeitraums konzentriert sich auf verschiedene Aspekte, die die körperliche Gesundheit, die psychische Gesundheit und die Sucht betreffen 14. ACT-Teammitglieder werden nach Problemen in 4 Lebensbereichskategorien suchen; Medical, Psychiatric/Psychological, Social, and Substance, zusammenfassend auch als Akronym bezeichnet – MPSS. Wöchentliche Treffen des multidisziplinären Teams (MDT) werden durchgeführt und Probleme werden gemäß dem MPSS-Format besprochen.

ZUSAMMENSETZUNG DES ACT MULTIDISZIPLINÄREN TEAMS Das ACT-Team jedes Krankenhauses besteht aus Krankenschwestern und/oder verwandten Heilpraktikern, die das Rückgrat des Teams bilden. Ärzte, die die erforderliche Ausbildung durch die NAMS erhalten haben, werden an der Führung dieser Teams beteiligt sein. Angesichts der Intensität des Programms würde jedes ACT-Team gemäß internationaler Praxis 16 aktive Patienten über einen Zeitraum von 6 Monaten betreuen.

Mitarbeiter des INTERVENTION FIDELITY ACT, die die Teilnehmer betreuen, vervollständigen ein Kontaktprotokoll, in dem die für jeden Patienten nach jedem Kontakt geleistete Versorgung aufgeführt ist. Es wird keinen Ersatz für kontaktlose Besuche geben. Das Kontaktprotokoll enthält Details über den beteiligten Mitarbeiter, den Modus (d. h. Telefon oder Face-to-Face) und Kontaktaufnahme (d.h. Patienten zu Hause, in der Gemeinde usw.).

PROBENUMFANG UND STATISTISCHE METHODEN Bestimmung des Stichprobenumfangs Da es sich um eine Real-Life-Implementierungsstudie handelt, streben wir an, alle geeigneten Patienten für das ARFA-Programm zu rekrutieren.

Basierend auf den Daten eines einzelnen Krankenhauses nutzen die ARFAs Notaufnahmedienste mit durchschnittlich 30,15 Besuchen/Jahr (Standardabweichung von 23,47). Unter der Annahme eines Nutzungsrückgangs von 40 %, einer Standardabweichung von 23 Besuchen, einer Power von 80 % und einem Alpha von 0,05 berechnen wir die erforderliche Stichprobengröße mit 29 Patienten. Geht man von einer Drop-out-Rate von 15 % aus, benötigen wir 34 Patienten.

Statistische und analytische Pläne Unter Verwendung einer vollständigen Satzdatenanalyse werden Fälle, die sich einer ACT unterziehen, mit ihren eigenen historischen Ergebnissen als Kontrollen verglichen. ED, EMS-Nutzung, Variablen aus SPF-, CISS- und UCLA-3-Punkte-Einsamkeitsskalen werden verglichen. Unter Verwendung des gepaarten Stichproben-t-Tests oder des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests wird die Nutzung von ARFAs, die sich einer ACT unterziehen, nach der Intervention mit der Nutzung vor der Intervention verglichen. Um potenzielle Confounder auszugleichen, wird eine lineare Regressionsanalyse durchgeführt. Die Normalität der im Modell enthaltenen Variablen wird anhand von PP-Diagrammen bewertet. Wechselwirkungen werden auf [Variablen] getestet, die klinisch relevant sind und, wenn sie statistisch signifikant sind. Die Angemessenheit des Modells wird durch Bestimmungskoeffizienten (R2) und durch Auftragen von Fehlertermen gegen vorhergesagte Werte bewertet. Das Vorhandensein von Multikollinearität wird durch VIF-Statistiken bewertet.

Sollte die vollständige Set-Analyse Wirksamkeit zeigen, werden wir mit der Analyse der Daten unter Verwendung einer Intention-to-treat-Analyse fortfahren.

Die inkrementellen Kosten für die Durchführung der Intervention werden geschätzt und mit allen beobachteten Kosteneinsparungen durch die geringere Nutzung von ED-Diensten und anderen Gesundheitsdiensten verglichen. Unsicherheiten werden modelliert und eine Schätzung der Änderung der Gesamtkosten vorgenommen.