Assertiv fellesskapsbehandling for pasienter med alkoholmisbruk som er høye brukere av akuttmottaket (ARFA)

BAKGRUNN Singapore har sett en jevn vekst i bruken av akuttmottak (ED). ED-besøk økte fra 752 122 i 2007 til 1 006 800 i 2013. Til tross for forsøk på å omdirigere pasienter med lav skarphet til primærhelsetjenesten, fortsetter akuttmottakene å være travle og med lang ventetid for pasientene. Data tyder på at hyppige deltakere til ED tar opp en uforholdsmessig del av ressursene. Basert på et sett med forhåndsbestemte kriterier, ble hyppige deltakere funnet å være mer sannsynlig å foreta upassende og uberettigede besøk til ED. Disse akuttmottaksbesøkene vil være bedre tjent med en annen del av helsevesenet.

Pasienter med alkoholmisbruksproblemer er kjent for å utgjøre en betydelig andel av de hyppige deltakerne. Slike pasienter omtales som alkoholrelaterte hyppige deltakere (ARFAs). Denne populasjonen av pasienter finnes i samfunnet og har en tendens til å sykle gjennom helsevesenet gjennom akuttmottak.

ARFA er preget av dårlig fysisk og mental helse og et høyt nivå av udekkede sosiale behov, noe som bidrar til et markant dårlig engasjement med passende tjenester. De tilhører segmentet pasienter med alvorlige alkoholmisbruksforstyrrelser som har lav motivasjon for endring.

Det er kjent at tradisjonelle klinikkbaserte alkoholtjenester har problemer med å engasjere ARFA. Tradisjonell behandling fokuserer på abstinensbaserte terapier. Dens vekt har vært på pasienter som er klare til å endre drikking og kan organisere tiden sin tilstrekkelig for behandling på stedet. Tradisjonell behandling utelukker ARFAer som er de mest alvorlige pasientene med alkoholmisbruk. En slik tilnærming har blitt støttet av argumentet om at det er terapeutisk hensiktsmessig å konsentrere seg om pasienter som ønsker å endre seg mens andre får nå sin personlige bunn.

Den tradisjonelle tilnærmingen har vært ineffektiv i behandlingen av ARFA-populasjonen. Flertallet av ARFA-er er ikke tilstede for behandlinger for å redusere drikkingen. Blant alkoholmisbrukspasienter som møter opp for behandling er frafallet høyt. Lokale data fra Nasjonal spesialistpoliklinikk (NAMS) viser at opptil 75 % av slike pasienter dropper oppfølging hos rådgiver på bare 3 måneder. Pasienter som engasjerer seg dårlig med avhengighetsbehandling har en tendens til å møte i stedet for nødetatene og har ikke-planlagte sykehusinnleggelser for alkoholrelaterte konsekvenser.

Med feilen i den tradisjonelle, klinikkbaserte avholdsmetoden, er det nødvendig med et alternativt middel for å behandle ARFA-populasjonen. Upassende og betydelig bruk av offentlige akuttmedisinske ressurser av ARFAs gir en sterk drivkraft til å fokusere på en alternativ strategi for å dempe etterspørselen. Fellesskapsbaserte strategier kan gi svaret. Behandling i samfunnet kan bety at avholdenhet forblir et høyt mål. Med et paradigmeskifte mot bruk av skadereduserende strategier, viser bevis at det er mulig å redusere sykelighet og dødelighet.

ASSERTIV COMMUNITY TREATMENT Assertive community treatment (ACT) refererer til en modell for samfunnstjeneste gitt til mennesker med alvorlig psykisk lidelse, opprinnelig pioner av Stein og Test20. Nøkkelkomponenter inkluderer: i) rask tilgang til tjenester, ii) en liten saksmengde per saksbehandler, iii) et høyt forhold mellom fellesskap og kontorbaserte avtaler, iv) selvsikkert engasjement - med flere forsøk, v) en delt omsorgstilnærming med omsorgskoordinatorer som jobber i et tverrfaglig team som møtes ofte.

ARFA-er har flere medisinske problemer som kan være relatert til alkoholmisbruk som levercirrhose, giktartritt, alkoholisk gastritt etc. I Singapore har lokalsykehusenes helsetjenester tilgang til spesialiststøtte og er integrert med sosiale tjenester. Sykehusenes samfunnshelsetjenester er godt posisjonert for å betjene ARFAer innenfor deres dekningsområde. Med veiledning og støtte fra avhengighetsspesialister fra NAMS, vil ACT-team fra sykehusenes helsetjenester være i stand til å takle alkoholavhengigheten, håndtere de mange medisinske problemene, bruke synergier med lokale samfunnstjenester for å hjelpe disse pasientene.

ACT for ARFAs er veletablert i Storbritannia. Med ulik sykdomsbyrde, demografi, kultur og drikkevaner, er det uklart om denne behandlingen vil være effektiv her. Singapore hadde tidligere implementert ACT for ikke-alkoholmisbrukspasienter med alvorlig og vedvarende psykiatrisk sykdom som viste forbedrede resultater og redusert bruk av helsetjenester. Det er behov for å evaluere virkningen av ACT på bruk av helsetjenester og kliniske resultater i Singapore.

Vår studie vil bruke ACT med sikte på å redusere bruk av ED, bruk av andre nødtjenester og redusere avhengigheten av alkohol i ARFA-befolkningen.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Denne studien vil være en utvidet pilot, som bruker og bygger videre på systemet og intervensjonen som ble etablert av NAMS ACT-teamet, som startet sin tjeneste i april 2018.

NAMS ACT-piloten (for det første tjenesteåret) førte til en 45 % reduksjon i alkoholrelatert misbruk i en gruppe på 14 pasienter, for hvem 6 måneders ACT ble gitt. Piloten gjennomgår for tiden oppskrivning og dataanalyse, med intensjonen om publisering innen årsslutt (Studietittel: Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore: Reducing alcohol-related A&E presentations and impact on psychosocial functioning).

HYPOTESE Hovedmålet med studien er å undersøke om implementeringen av ACT kan redusere ED-oppmøte av ARFAer. Et sekundært mål er å estimere endringen i total kostnadsutnyttelse fra implementeringen av ACT.

FORVENTEDE RISIKO OG FORDELER Det er ment at alle pasienter på assertiv samfunnsbehandling skal delta i denne studien. Intervensjonen vil bli implementert som en del av en ny standard for omsorg for de involverte sykehusene - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) og Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Forventede risikoer inkluderer dårlig respons på intervensjonen. Basert på erfaringene med ACT i Storbritannia og Singapore blant alkoholmisbrukere, mener vi imidlertid at dette gir en akseptabel lav risiko for forekomst. Innsamling av data utgjør den vanlige minimale risikoen for brudd på personvernet. Sikkerhetstiltak for studiedeltakere vil bli på plass. Før dataanalyse vil alle pasientidentifikatorer bli fjernet fra datasettet for å ivareta pasientens personvern og konfidensialitet. Data vil bli trygt lagret.

Fordeler for studiedeltakere inkluderer reduksjon i nivået av avhengighet til alkohol, reduksjon av isolasjon, forbedret motivasjon og bedre generell helse. Fordelene for samfunnet inkluderer redusert unødvendig bruk av helsetjenester fra ARFA-befolkningen som fører til kostnadsbesparelser for systemet og reduserte sosiale kostnader når nivået av alkoholmisbruk er kontrollert.

STUDIEDESIGN OG PROSEDYRER/METODOLOGI Dette er en prospektiv, multisenter, før-og-etter, overlegenhet, kohortstudie for å vurdere virkningen av ACT. Vi fulgte retningslinjene for SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) for en klinisk utprøvingsprotokoll.

Ettersom identifiserbare data vil bli samlet inn og intervensjon i form av ACT foreslås, vil samtykke for deltakelse innhentes fra studieobjektene. Samtykke for deltakelse vil inkludere samtykke til å frigi retrospektive data på 5 år fra tidspunktet for rekruttering for evaluering.

STANDARDBEHANDLING FØR IMPLEMENTERING AV ASSERTIV SAMFUNNSBEHANDLING Standardbehandling inkluderer episodisk behandling for individuelle besøk avhengig av årsaken til ED-presentasjonen. For tiden har ikke Singapore nasjonale kliniske retningslinjer for behandling av alkoholmisbruk. Behandling av ARFA-befolkningen varierer i henhold til lokale sykehusretningslinjer og kan omfatte oppfølging med psykiatere, klinisk psykolog, rådgivere, sykepleiere, sosialarbeidere og samfunnsstøttearbeidere. Det kan henvises til nasjonalt henvisningssenter, National Addiction Management Service (NAMS) for avhengighetsoppfølging. NAMS er en klinikkbasert tjeneste administrert av et tverrfaglig team av spesialister, som gir individuell rådgivning og psykoterapi for alkoholavhengighet.

For pasienter som gjennomgår ACT, vil den nye standarden for omsorg erstatte lokale sykehuspolitikk.

INTERVENSJON: ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT Assertive Community Treatment (ACT) er en del av et 6-måneders program som ARFAs skal gjennomgå.

ACT-team vil engasjere seg med ARFA-er på en dedikert tidsplan. Hvert besøk vil vare i gjennomsnitt 60 minutter. Det vil ikke være en omlegging av uteblivelsesbesøk. ACT-team vil engasjere ARFA på nytt over telefon for å planlegge for neste besøk i henhold til tidsplanen.

I tråd med prinsippene for ACT, vil ARFA-er bli oppsøkt i samfunnet og gi et intensivt engasjement, med helhetlig og støttende omsorg sammen med en skadereduksjonstilnærming. Omsorg vil også innebære saksbehandling og involvering av SSA.

Hver interaksjon i løpet av behandlingsperioden vil fokusere på ulike aspekter som dekker fysisk helse, mental helse og avhengighet 14. ACT-teammedlemmer vil utforske etter problemer på tvers av 4 livsdomenekategorier; Medisinsk, psykiatrisk/psykologisk, sosial og substans, også referert til som et akronym - MPSS. Ukentlige møter med multidisiplinært team (MDT) vil bli gjennomført og problemer vil bli diskutert i henhold til MPSS-formatet.

SAMMENSETNING AV ACT MULTIDISIPLINÆR TEAM Hvert sykehuss ACT-team vil bestå av sykepleiere og/eller allierte helseutøvere som er ryggraden i teamet. Leger har mottatt den nødvendige opplæringen av NAMS vil være involvert i ledelsen av disse teamene. I lys av intensiteten til programmet, i tråd med internasjonal praksis, ville hvert ACT-team administrere 16 aktive pasienter over en periode på 6 måneder.

INTERVENTION FIDELITY ACT-arbeidere som yter omsorg til deltakerne, vil fylle ut en kontaktlogg som beskriver behandlingen gitt for hver pasient etter hver kontakt. Det vil ikke være en erstatning for ikke-kontakt besøk. Kontaktloggen vil inneholde detaljer om det involverte personalet, modusen (dvs. telefon eller ansikt til ansikt) og innstilling av kontakten (dvs. pasientens hjem, lokalmiljø osv.).

PRØVESTØRRELSE OG STATISTISKE METODER Bestemmelse av prøvestørrelse Siden dette er en implementeringsstudie i virkeligheten, tar vi sikte på å rekruttere alle kvalifiserte pasienter i ARFA-programmet.

Basert på dataene til et enkelt sykehus, bruker ARFA-ene akuttmottak med et gjennomsnitt på 30,15 besøk/år (standardavvik på 23,47). Forutsatt en 40 % reduksjon i bruk, et standardavvik på 23 besøk, en potens på 80 % og alfa på 0,05, beregner vi den nødvendige prøvestørrelsen til å være 29 pasienter. Forutsatt 15 % frafall vil vi kreve 34 pasienter.

Statistiske og analytiske planer Ved å bruke komplett dataanalyse, vil saker som gjennomgår ACT bli sammenlignet med deres egne historiske utfall som kontroller. ED, EMS-utnyttelse, variabler fra SPF, CISS og UCLA 3-punkts ensomhetsskalaer vil bli sammenlignet. Ved å bruke den sammenkoblede prøven t-testen eller Wilcoxon Signed Rank-testen, vil bruken etter intervensjon av ARFAer som gjennomgår ACT sammenlignes med bruken før intervensjon. For å justere for potensielle konfounders vil lineær regresjonsanalyse bli utført. Normaliteten til variablene som inngår i modellen vil bli vurdert ved bruk av PP-plott. Interaksjoner vil bli testet for [variabler] som er klinisk relevante og hvis funnet statistisk signifikante. Modelltilstrekkelighet vil bli vurdert gjennom bestemmelseskoeffisienter (R2) og ved å plotte feilledd mot predikerte verdier. Tilstedeværelse av multikollinearitet vil bli evaluert av VIF-statistikk.

Hvis fullstendig settanalyse viser effektivitet, vil vi fortsette å analysere data ved hjelp av en intensjon-å-behandle-analyse.

De inkrementelle kostnadene ved å levere intervensjonen vil bli estimert og sammenlignet med eventuelle observerte kostnadsbesparelser fra redusert bruk av ED-tjenester og andre helsetjenester. Usikkerheter vil bli modellert og et estimat av endringen i totale kostnader foretas.