응급실 서비스를 많이 이용하는 알코올 남용 장애 환자에 대한 적극적인 지역사회 치료 (ARFA)

배경 싱가포르는 응급실(ED) 서비스 이용이 꾸준히 증가하고 있습니다. ED 방문은 2007년 752,122건에서 2013년 1,006,800건으로 증가했습니다. 중증도가 낮은 ED 환자를 1차 진료로 전환하려는 노력에도 불구하고 ED는 계속 바쁘고 환자를 오래 기다려야 합니다. 데이터에 따르면 ED에 자주 참석하는 사람들이 리소스의 불균형한 부분을 차지합니다. 사전 결정된 기준 세트에 따라 자주 참석하는 사람들이 ED에 부적절하고 부당한 방문을 할 가능성이 더 높은 것으로 나타났습니다. 이러한 ED 방문은 의료 시스템의 다른 부분에서 더 잘 제공될 것입니다.

알코올 남용 문제가 있는 환자는 빈번한 참석자의 상당 부분을 구성하는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 환자를 알코올 관련 상시 참석자(ARFA)라고 합니다. 이 환자 집단은 지역 사회에 존재하며 응급실을 통해 의료 시스템을 순환하는 경향이 있습니다.

ARFA는 열악한 신체적, 정신적 건강과 높은 수준의 충족되지 않은 사회적 요구를 특징으로 하며 적절한 서비스에 대한 참여도가 현저하게 낮습니다. 그들은 변화에 대한 동기가 낮은 심각한 알코올 남용 장애가 있는 환자에 속합니다.

기존의 클리닉 기반 알코올 서비스는 ARFA를 참여시키는 데 어려움이 있는 것으로 알려져 있습니다. 전통적인 치료는 금욕 기반 요법에 중점을 둡니다. 술을 바꿀 준비가 되어 있고 현장 진료를 위해 시간을 충분히 정리할 수 있는 환자에게 중점을 두었습니다. 전통적인 치료는 가장 심각한 알코올 남용 환자인 ARFA를 제외합니다. 이러한 접근 방식은 변화를 원하는 환자에게 집중하는 것이 치료적으로 적절하다는 주장에 의해 뒷받침되었습니다.

전통적인 접근법은 ARFA 인구를 치료하는 데 비효율적이었습니다. 대부분의 ARFA는 음주를 줄이기 위한 치료를 받지 않습니다. 치료를 위해 내원하는 알코올 남용 환자 중 중도 탈락률이 높습니다. NAMS(National Addictions' Management Service) 전문 외래 환자 클리닉의 지역 데이터에 따르면 그러한 환자의 최대 75%가 단 3개월 만에 상담사와의 후속 조치를 중단했습니다. 중독 치료에 잘 참여하지 않는 환자는 대신 응급 서비스를 받는 경향이 있으며 알코올 관련 결과로 인해 계획되지 않은 병원 입원이 있습니다.

기존의 클리닉 기반 금욕 접근 방식이 실패함에 따라 ARFA 인구를 치료할 수 있는 대체 수단이 필요합니다. ARFA에 의한 공공 응급 의료 자원의 부적절하고 실질적인 활용은 수요를 완화하기 위한 대체 전략에 집중할 수 있는 강력한 자극을 제공합니다. 커뮤니티 기반 전략이 답을 제공할 수 있습니다. 지역 사회에서의 치료는 금욕이 여전히 높은 목표로 남아 있음을 의미할 수 있습니다. 피해 감소 전략을 사용하는 방향으로 패러다임이 전환됨에 따라 이환율과 사망률을 줄이는 것이 가능하다는 증거가 있습니다.

적극적인 지역사회 치료 적극적인 지역사회 치료(ACT)는 원래 Stein과 Test20이 개척한 중증 정신 질환을 가진 사람들에게 제공되는 지역사회 서비스 모델을 의미합니다. 주요 구성 요소에는 다음이 포함됩니다. i) 서비스에 대한 빠른 액세스, ii) 케이스 작업자당 적은 사례 부하, iii) 사무실 기반 약속에 대한 커뮤니티의 높은 비율, iv) 적극적인 참여 - 여러 번 시도, v) 공동 치료 접근 방식 자주 만나는 다학제 팀 내에서 일하는 케어 코디네이터.

ARFA는 간경화, 통풍성 관절염, 알코올성 위염 등과 같은 알코올 남용과 관련될 수 있는 여러 의학적 문제를 가지고 있습니다. 싱가포르에서는 지역 병원의 지역사회 의료 서비스가 전문 지원을 받을 수 있으며 지역사회 사회 서비스가 포함되어 있습니다. 병원의 지역사회 건강 서비스는 적용 범위 내에서 ARFA를 제공할 수 있는 좋은 위치에 있습니다. NAMS의 중독 전문가의 지도와 지원을 통해 병원 지역사회 보건 서비스의 ACT 팀은 알코올 중독을 해결하고 여러 의료 문제를 관리하며 지역 사회 서비스와 시너지 효과를 적용하여 이러한 환자를 도울 수 있습니다.

ARFA를 위한 ACT는 영국에서 잘 확립되어 있습니다. 질병, 인구통계학적, 문화 및 음주 습관에 대한 부담이 다르기 때문에 이 치료가 여기서 효과적인지 여부는 불분명합니다. 싱가포르는 이전에 개선된 결과와 의료 이용률 감소를 입증한 중증 및 지속적인 정신 질환이 있는 비알코올 오용 환자를 위해 ACT를 구현했습니다. 싱가포르의 의료 이용 및 임상 결과에 대한 ACT의 영향을 평가할 필요가 있습니다.

우리의 연구는 ARFA 인구의 ED 사용, 기타 응급 서비스 사용 및 알코올 중독 감소를 목표로 ACT를 활용할 것입니다.

IMH NAMS - ACT TEAM 파일럿 이 연구는 2018년 4월에 서비스를 시작한 NAMS ACT 팀이 구축한 시스템 및 개입을 활용하고 구축하는 확장된 파일럿이 될 것입니다.

NAMS ACT 파일럿(서비스 첫해)은 6개월의 ACT가 제공된 14명의 환자 그룹에서 알코올 관련 오용을 45% 감소시켰습니다. 파일럿은 연말까지 출판할 목적으로 현재 문서 작성 및 데이터 분석을 진행 중입니다(연구 제목: 싱가포르의 알코올 독단적 지역사회 치료: 알코올 관련 A&E 프리젠테이션 감소 및 심리사회적 기능에 미치는 영향).

가설 이 연구의 주요 목적은 ACT 구현이 ARFA의 ED 참석을 줄일 수 있는지 여부를 조사하는 것입니다. 두 번째 목표는 ACT 구현으로 인한 총 비용 활용의 변화를 추정하는 것입니다.

예상되는 위험 및 이점 적극적 지역사회 치료를 받는 모든 환자가 이 연구에 등록될 예정입니다. 개입은 Khoo Teck Puat 병원(KTPH), Tan Tock Seng 병원(TTSH), 싱가포르 종합 병원(SGH) 및 Ng Teng Fong 병원(NTFGH)과 같은 관련 병원의 새로운 치료 표준의 일부로 시행될 것입니다.

예상되는 위험에는 개입에 대한 잘못된 반응이 포함됩니다. 그러나 영국과 싱가포르의 무알코올 오용자 사이에서 ACT에 대한 경험을 바탕으로 우리는 이것이 허용 가능한 낮은 발생 위험을 제시한다고 생각합니다. 데이터 수집은 일반적으로 개인 정보 침해 위험을 최소화합니다. 연구 참여자를 위한 안전 장치가 마련될 것입니다. 데이터 분석에 앞서 모든 환자의 식별자는 환자의 개인 정보 및 기밀성을 보호하기 위해 데이터 세트에서 제거됩니다. 데이터는 안전하게 저장됩니다.

연구 참가자의 이점에는 알코올 중독 수준 감소, 고립감 감소, 동기 부여 개선 및 전반적인 건강 개선이 포함됩니다. 사회에 대한 혜택에는 ARFA 인구에 의한 불필요한 의료 이용 감소가 포함되어 시스템 비용 절감으로 이어지고 알코올 남용 수준이 통제될 때 사회적 비용이 감소합니다.

연구 설계 및 절차/방법론 이것은 ACT의 영향을 평가하기 위한 전향적, 다중 센터, 전후, 우월성, 코호트 연구입니다. 임상시험 프로토콜에 대한 SPIRIT(Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) 가이드라인을 준수했습니다.

식별 가능한 데이터가 수집되고 ACT 형식의 개입이 제안되므로 연구 대상자로부터 참여 동의를 얻습니다. 참여에 대한 동의에는 평가를 위해 모집 시점으로부터 5년 동안의 소급 데이터를 공개하는 데 대한 동의가 포함됩니다.

적극적인 지역사회 치료 실시 전 표준 치료 표준 치료에는 ED 제시 이유에 따라 개별 방문에 대한 간헐적 치료가 포함됩니다. 현재 싱가포르에는 알코올 남용 치료에 대한 국가 임상 지침이 없습니다. ARFA 인구의 치료는 지역 병원 정책에 따라 다르며 정신과 의사, 임상 심리학자, 상담사, 간호사, 사회 복지사 및 지역 사회 지원 근로자와의 후속 조치가 포함될 수 있습니다. 중독 후속 조치를 위해 전국 의뢰 센터인 국립 중독 관리 서비스(NAMS)에 의뢰할 수 있습니다. NAMS는 알코올 중독에 대한 개인 상담 및 심리 치료를 제공하는 다학제 전문가 팀이 관리하는 클리닉 기반 서비스입니다.

ACT를 받는 환자의 경우 새로운 표준 치료가 지역 병원 정책을 대체합니다.

중재: 적극적인 지역사회 치료 적극적인 지역사회 치료(ACT)는 ARFA가 받게 될 6개월 프로그램의 일부입니다.

ACT 팀은 전용 일정에 따라 ARFA와 협력합니다. 각 방문은 평균 60분 동안 지속됩니다. 노쇼(no-show) 방문의 재조정은 없을 것입니다. ACT 팀은 일정에 따라 다음 방문을 계획하기 위해 전화로 ARFA에 다시 참여합니다.

ACT의 원칙에 따라 ARFA는 커뮤니티에서 적극적으로 찾아내고 피해 감소 접근 방식과 함께 총체적이고 지원적인 치료와 함께 집중적인 참여를 제공할 것입니다. 치료에는 사례 관리 및 SSA의 참여도 포함됩니다.

치료 기간 동안의 각 상호 작용은 신체 건강, 정신 건강 및 중독 14을 다루는 다양한 측면에 초점을 맞출 것입니다. ACT 팀원은 4가지 생활 영역 범주에 걸쳐 문제를 탐색합니다. 의학, 정신의학/심리학, 사회 및 물질, 총칭하여 MPSS라고도 합니다. 매주 MDT(Multi-Disciplinary Team) 회의가 진행되고 MPSS 형식에 따라 문제가 논의됩니다.

ACT 다분야 팀의 구성 각 병원의 ACT 팀은 팀의 중추인 간호사 및/또는 연합 의료 종사자로 구성됩니다. NAMS에서 필수 교육을 받은 의사는 이러한 팀의 리더십에 참여할 것입니다. 프로그램의 강도를 고려하여 국제 관행에 따라 각 ACT 팀은 6개월 동안 16명의 활성 환자를 관리합니다.

참여자에게 치료를 제공하는 INTERVENTION FIDELITY ACT 직원은 각 접촉 후 각 환자에게 제공되는 치료를 자세히 설명하는 연락처 기록을 작성합니다. 비접촉 방문을 대체하지 않습니다. 연락처 로그에는 관련된 직원, 모드(예: 전화 또는 대면) 및 연락처 설정(예: 환자의 집, 지역 사회 환경 등).

샘플 크기 및 통계적 방법 샘플 크기 결정 이것은 실제 구현 연구이므로 ARFA 프로그램에서 모든 적격 환자를 모집하는 것을 목표로 합니다.

단일 병원의 데이터를 기반으로 ARFA는 평균 30.15회 방문/년(표준 편차 23.47)으로 응급실 서비스를 활용합니다. 사용량 40% 감소, 표준 편차 23회, 검정력 80%, 알파 0.05라고 가정하면 필요한 샘플 크기를 환자 29명으로 계산합니다. 탈락률이 15%라고 가정하면 34명의 환자가 필요합니다.

통계 및 분석 계획 완전한 세트 데이터 분석을 사용하여 ACT를 받는 사례는 대조군으로서 자체 과거 결과와 비교됩니다. ED, EMS 활용, SPF, CISS 및 UCLA 3점 외로움 척도의 변수를 비교합니다. 대응 샘플 t-테스트 또는 Wilcoxon Signed Rank 테스트를 사용하여 ACT를 받는 ARFA의 개입 후 활용을 개입 전 활용과 비교할 것입니다. 잠재적 혼란 요인을 조정하기 위해 선형 회귀 분석이 수행됩니다. 모델에 포함된 변수의 정규성은 PP 플롯을 사용하여 평가됩니다. 상호 작용은 임상적으로 관련이 있고 통계적으로 유의미한 [변수]에 대해 테스트됩니다. 모델 적합성은 결정 계수(R2)를 통해 그리고 예측 값에 대한 오류 항을 플로팅하여 평가됩니다. 다중공선성의 존재는 VIF 통계에 의해 평가됩니다.

완전한 세트 분석이 효능을 나타내면 치료 의도 분석을 사용하여 데이터 분석을 진행합니다.

중재 제공의 증분 비용을 추정하고 ED 서비스 및 기타 건강 서비스의 사용 감소로 관찰된 비용 절감과 비교합니다. 불확실성이 모델링되고 총 비용에 대한 변경이 추정됩니다.