Trattamento di comunità assertivo per pazienti con disturbo da abuso di alcol che utilizzano molto i servizi del pronto soccorso (ARFA)

BACKGROUND Singapore ha visto una crescita costante nell'uso dei servizi del dipartimento di emergenza (DE). Le visite in pronto soccorso sono aumentate da 752.122 nel 2007 a 1.006.800 nel 2013. Nonostante gli sforzi per reindirizzare i pazienti DE a bassa acuità alle cure primarie, i PS continuano ad essere occupati e con lunghe attese per i pazienti. I dati suggeriscono che i frequentatori frequenti di ED assorbono una quota sproporzionata delle risorse. Sulla base di una serie di criteri predeterminati, è stato riscontrato che i frequentatori frequenti hanno maggiori probabilità di effettuare visite inappropriate e ingiustificate al pronto soccorso. Queste visite al pronto soccorso sarebbero servite meglio da una parte diversa del sistema sanitario.

È noto che i pazienti con problemi di abuso di alcol costituiscono una percentuale significativa di frequentatori frequenti. Tali pazienti sono indicati come assistenti frequenti correlati all'alcol (ARFA). Questa popolazione di pazienti esiste nella comunità e tende a passare attraverso il sistema sanitario attraverso i dipartimenti di emergenza.

Le ARFA sono caratterizzate da una scarsa salute fisica e mentale e da un alto livello di bisogni sociali insoddisfatti, che contribuiscono a un impegno decisamente scarso con servizi adeguati. Appartengono al segmento dei pazienti con gravi disturbi da abuso di alcol che hanno una bassa motivazione al cambiamento.

È noto che i servizi alcolici tradizionali basati su cliniche hanno difficoltà a coinvolgere gli ARFA. Il trattamento tradizionale si concentra sulle terapie basate sull'astinenza. La sua enfasi è stata posta sui pazienti che sono pronti a cambiare il loro consumo di alcol e possono organizzare il loro tempo in modo sufficiente per il trattamento clinico in loco. Il trattamento tradizionale esclude gli ARFA che sono i pazienti con abuso di alcol più grave. Tale approccio è stato supportato dall'argomentazione secondo cui è terapeuticamente appropriato concentrarsi sui pazienti che vogliono cambiare mentre ad altri è permesso di raggiungere il proprio fondo personale.

L'approccio tradizionale è stato inefficace nel trattamento della popolazione ARFA. La maggior parte degli ARFA non si presenta ai trattamenti per ridurre il consumo di alcol. Tra i pazienti con abuso di alcol che si presentano per il trattamento, il tasso di abbandono è alto. I dati locali della clinica specialistica ambulatoriale del National Addictions' Management Service (NAMS) mostrano che fino al 75% di tali pazienti abbandona il follow-up con un consulente in soli 3 mesi. I pazienti che si impegnano male con il trattamento delle dipendenze tendono invece a presentarsi ai servizi di emergenza e hanno ricoveri ospedalieri non pianificati per conseguenze legate all'alcol.

Con il fallimento del tradizionale approccio all'astinenza basato sulla clinica, è necessario un mezzo alternativo per trattare la popolazione ARFA. L'utilizzo inappropriato e sostanziale delle risorse mediche pubbliche di emergenza da parte degli ARFA fornisce un forte impulso a concentrarsi su una strategia alternativa per mitigare la domanda. Le strategie basate sulla comunità possono fornire la risposta. Il trattamento nella comunità può significare che l'astinenza rimane un obiettivo nobile. Con un cambio di paradigma verso l'utilizzo di strategie di riduzione del danno, le prove dimostrano che la riduzione della morbilità e della mortalità è realizzabile.

TRATTAMENTO DI COMUNITÀ ASSERTIVO Il trattamento di comunità assertivo (ACT) si riferisce a un modello di servizio comunitario fornito a persone con gravi malattie mentali originariamente introdotto da Stein e Test20. I componenti chiave includono: i) rapido accesso ai servizi, ii) un numero ridotto di casi per assistente sociale, iii) un elevato rapporto tra appuntamenti in comunità e in ufficio, iv) impegno assertivo - con più tentativi, v) un approccio di assistenza condiviso con coordinatori dell'assistenza che lavorano all'interno di un team multidisciplinare che si riunisce frequentemente.

Gli ARFA hanno molteplici problemi medici che possono essere correlati all'abuso di alcol come cirrosi epatica, artrite gottosa, gastrite alcolica ecc. A Singapore, i servizi sanitari di comunità degli ospedali locali hanno accesso al supporto specialistico e sono integrati con i servizi sociali di comunità. I servizi sanitari di comunità degli ospedali sono ben posizionati per servire gli ARFA all'interno della loro area di copertura. Con la guida e il supporto degli specialisti delle dipendenze del NAMS, i team ACT dei servizi sanitari comunitari degli ospedali sarebbero in grado di affrontare la dipendenza da alcol, gestire i molteplici problemi medici, applicare sinergie con i servizi della comunità locale nell'aiutare questi pazienti.

ACT for ARFAs è ben consolidato nel Regno Unito. Con un diverso carico di malattia, dati demografici, cultura e abitudini di consumo, non è chiaro se questo trattamento sarebbe efficace qui. Singapore aveva precedentemente implementato l'ACT per i pazienti che non abusano di alcol con malattie psichiatriche gravi e persistenti che hanno dimostrato risultati migliori e ridotto utilizzo dell'assistenza sanitaria. È necessario valutare l'impatto dell'ACT sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria e sui risultati clinici a Singapore.

Il nostro studio utilizzerà ACT con l'obiettivo di ridurre l'uso di ED, l'uso di altri servizi di emergenza e diminuire la dipendenza dall'alcol nella popolazione ARFA.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Questo studio sarà un pilota esteso, utilizzando e basandosi sul sistema e sull'intervento come stabilito dal team NAMS ACT, che ha iniziato il suo servizio nell'aprile 2018.

Il progetto pilota NAMS ACT (per il suo primo anno di servizio) ha portato a una riduzione del 45% dell'abuso correlato all'alcol in un gruppo di 14 pazienti, per i quali sono stati forniti 6 mesi di ACT. Il progetto pilota è attualmente in fase di revisione e analisi dei dati, con l'intenzione di essere pubblicato entro la fine dell'anno (Titolo dello studio: Trattamento comunitario assertivo sull'alcol a Singapore: riduzione delle presentazioni A&E correlate all'alcol e impatto sul funzionamento psicosociale).

IPOTESI L'obiettivo principale dello studio è indagare se l'implementazione dell'ACT può ridurre le presenze in PS da parte degli ARFA. Un obiettivo secondario è stimare la variazione nell'utilizzo dei costi totali dall'attuazione dell'ACT.

RISCHI E BENEFICI ATTESI È inteso che tutti i pazienti in trattamento di comunità assertivo saranno arruolati in questo studio. L'intervento sarà implementato nell'ambito di un nuovo standard di cura degli ospedali coinvolti: Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) e Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

I rischi attesi includono scarse risposte all'intervento. Tuttavia, sulla base dell'esperienza con ACT nel Regno Unito ea Singapore tra i consumatori non alcolici, riteniamo che ciò presenti un rischio basso accettabile di occorrenza. La raccolta dei dati comporta il consueto minimo rischio di violazione della privacy. Saranno messe in atto garanzie per i partecipanti allo studio. Prima dell'analisi dei dati, tutti gli identificatori dei pazienti verranno rimossi dal set di dati per salvaguardare la privacy e la riservatezza dei pazienti. I dati saranno archiviati in modo sicuro.

I vantaggi per i partecipanti allo studio includono la riduzione del livello di dipendenza dall'alcol, la riduzione dell'isolamento, una migliore motivazione e una migliore salute generale. I benefici per la società includono la riduzione dell'utilizzo non necessario dell'assistenza sanitaria da parte della popolazione ARFA che porta a risparmi sui costi per il sistema e una riduzione dei costi sociali quando il livello di abuso di alcol è controllato.

PROGETTAZIONE E PROCEDURE/METODOLOGIA DELLO STUDIO Questo è uno studio prospettico, multicentrico, prima e dopo, di superiorità, di coorte per valutare l'impatto dell'ACT. Abbiamo aderito alle linee guida SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) per un protocollo di sperimentazione clinica.

Poiché verranno raccolti dati identificabili e verrà proposto un intervento sotto forma di ACT, il consenso alla partecipazione sarà ottenuto dai soggetti dello studio. Il consenso alla partecipazione includerà il consenso al rilascio di dati retrospettivi di 5 anni dal momento del reclutamento per la valutazione.

TRATTAMENTO STANDARD PRIMA DELL'IMPLEMENTAZIONE DEL TRATTAMENTO DI COMUNITÀ ASSERTIVO Il trattamento standard include il trattamento episodico per visite individuali a seconda del motivo della presentazione del DE. Attualmente, Singapore non dispone di linee guida cliniche nazionali sul trattamento dell'abuso di alcol. Il trattamento della popolazione ARFA varia in base alle politiche ospedaliere locali e può includere il follow-up con psichiatri, psicologi clinici, consulenti, infermieri, assistenti sociali e operatori di supporto alla comunità. I rinvii possono essere fatti al centro nazionale di riferimento, National Addictions Management Service (NAMS) per il follow-up delle dipendenze. NAMS è un servizio basato sulla clinica gestito da un team multidisciplinare di specialisti, che fornisce consulenza individuale e psicoterapia per le dipendenze da alcol.

Per i pazienti sottoposti ad ACT, il nuovo standard di cura sostituirà la politica ospedaliera locale.

INTERVENTO: TRATTAMENTO DI COMUNITÀ ASSERTIVO Il trattamento di comunità assertivo (ACT) fa parte di un programma di 6 mesi a cui saranno sottoposti gli ARFA.

I team ACT si impegneranno con gli ARFA su un programma dedicato. Ogni visita durerebbe in media 60 minuti. Non ci sarà una riorganizzazione delle visite di mancata presentazione. I team ACT coinvolgeranno nuovamente l'ARFA al telefono per pianificare la prossima visita secondo il programma.

In linea con i principi di ACT, gli ARFA saranno cercati con determinazione nella comunità e forniti un impegno intenso, con cure olistiche e di supporto insieme a un approccio di riduzione del danno. L'assistenza comporterà anche la gestione dei casi e il coinvolgimento degli SSA.

Ogni interazione durante il periodo di trattamento si concentrerà su vari aspetti che riguardano la salute fisica, la salute mentale e la dipendenza 14. I membri del team ACT esploreranno i problemi in 4 categorie di dominio della vita; Medical, Psychiatric/Psychological, Social e Substance, denominati anche collettivamente come acronimo - MPSS. Verranno condotte riunioni settimanali del team multidisciplinare (MDT) e i problemi verranno discussi secondo il formato MPSS.

COMPOSIZIONE DEL TEAM MULTIDISCIPLINARE ACT Il team ACT di ogni ospedale sarà composto da infermieri e/o professionisti sanitari affini che costituiscono la spina dorsale del team. I medici che hanno ricevuto la formazione necessaria dal NAMS saranno coinvolti nella guida di queste squadre. In considerazione dell'intensità del programma, in linea con la prassi internazionale, ogni team ACT gestirà 16 pazienti attivi per un periodo di 6 mesi.

Gli operatori dell'ACT FIDELITY DI INTERVENTO che forniscono assistenza ai partecipanti completeranno un registro dei contatti che dettaglia l'assistenza fornita a ciascun paziente dopo ogni contatto. Non ci sarà una sostituzione per le visite senza contatto. Il registro dei contatti includerà dettagli sul membro del personale coinvolto, la modalità (ad es. telefono o faccia a faccia) e l'impostazione del contatto (ad es. casa del paziente, ambiente comunitario, ecc.).

DIMENSIONE DEL CAMPIONE E METODI STATISTICI Determinazione della dimensione del campione Poiché si tratta di uno studio di implementazione nella vita reale, miriamo a reclutare tutti i pazienti idonei nel programma ARFA.

Sulla base dei dati di un singolo ospedale, le ARFA utilizzano i servizi di Pronto Soccorso con una media di 30,15 visite/anno (deviazione standard di 23,47). Supponendo una diminuzione del 40% nell'utilizzo, una deviazione standard di 23 visite, una potenza dell'80% e un alfa di 0,05, calcoliamo che la dimensione del campione richiesta sia di 29 pazienti. Supponendo un tasso di abbandono del 15%, avremo bisogno di 34 pazienti.

Piani statistici e analitici Utilizzando l'analisi completa dei dati impostati, i casi sottoposti ad ACT verranno confrontati con i propri esiti storici come controlli. Saranno confrontate ED, utilizzo EMS, variabili da scale di solitudine a 3 punti SPF, CISS e UCLA. Utilizzando il t-test del campione accoppiato o il Wilcoxon Signed Rank test, l'utilizzo post-intervento degli ARFA sottoposti ad ACT verrà confrontato con l'utilizzo pre-intervento. Per adeguarsi a potenziali fattori confondenti verrà intrapresa un'analisi di regressione lineare. La normalità delle variabili incluse nel modello sarà valutata utilizzando i PP plot. Le interazioni saranno testate per [Variabili] che sono clinicamente rilevanti e se trovate statisticamente significative. L'adeguatezza del modello sarà valutata attraverso coefficienti di determinazione (R2) e tracciando i termini di errore rispetto ai valori previsti. La presenza di multicollinearità sarà valutata mediante statistiche VIF.

Se l'analisi completa del set mostra l'efficacia, procederemo ad analizzare i dati utilizzando un'analisi per intenzione di trattare.

I costi incrementali per l'erogazione dell'intervento saranno stimati e confrontati con qualsiasi risparmio sui costi osservato derivante dalla riduzione dell'utilizzo dei servizi di pronto soccorso e di altri servizi sanitari. Verranno modellate le incertezze e verrà effettuata una stima della modifica dei costi totali.