Itsevarma yhteisöhoito alkoholin väärinkäyttöhäiriöpotilaille, jotka käyttävät paljon päivystyspalveluita (ARFA)

TAUSTA Singaporessa ensiapupalveluiden (ED) käyttö on kasvanut tasaisesti. ED-käynnit lisääntyivät 752 122:sta vuonna 2007 1 006 800:aan vuonna 2013. Huolimatta yrityksistä ohjata matalatarkkuuksiset ED-potilaat perusterveydenhuoltoon, ED-potilaat ovat edelleen kiireisiä ja odottavat potilaita pitkään. Tiedot viittaavat siihen, että usein ED-vierailijat vievät suhteettoman osan resursseista. Ennalta määrättyjen kriteerien perusteella todettiin, että usein läsnäolijat tekevät todennäköisemmin sopimattomia ja aiheettomia käyntejä ED:llä. Nämä ED-käynnit palvelisivat paremmin terveydenhuoltojärjestelmän eri osa-alueita.

Potilaiden, joilla on alkoholin väärinkäyttöongelmia, tiedetään muodostavan merkittävän osan usein käyvistä. Tällaisia ​​potilaita kutsutaan alkoholiin liittyviksi toistuvina hoitajiksi (ARFA). Tämä potilasjoukko esiintyy yhteisössä ja pyrkii kiertämään terveydenhuoltojärjestelmän päivystysosastojen kautta.

ARFA:lle on ominaista huono fyysinen ja henkinen terveys ja korkeatasoiset täyttämättömät sosiaaliset tarpeet, mikä osaltaan vaikuttaa selvästi huonoon sitoutumiseen asianmukaisiin palveluihin. He kuuluvat potilaiden segmenttiin, joilla on vakavia alkoholin väärinkäyttöhäiriöitä ja joilla on alhainen motivaatio muutokseen.

Tiedetään, että perinteisillä klinikkapohjaisilla alkoholipalveluilla on vaikeuksia saada ARFA:ta. Perinteinen hoito keskittyy raittiuteen perustuviin hoitoihin. Sen painopiste on ollut potilaissa, jotka ovat valmiita vaihtamaan juomistaan ​​ja pystyvät järjestämään aikansa riittävästi paikan päällä tapahtuvaan klinikkahoitoon. Perinteinen hoito sulkee pois ARFA:t, jotka ovat vakavimpia alkoholin väärinkäyttäjiä. Tällaista lähestymistapaa on tukenut väite, jonka mukaan on terapeuttisesti tarkoituksenmukaista keskittyä potilaisiin, jotka haluavat muuttua, samalla kun muut pääsevät henkilökohtaiseen pohjaansa.

Perinteinen lähestymistapa on ollut tehoton ARFA-populaation hoidossa. Suurin osa ARFA-potilaista ei käy hoitoon juomisen vähentämiseksi. Hoitoon saapuvien alkoholia väärinkäyttävien potilaiden keskuudessa keskeyttämisprosentti on korkea. National Addictions' Management Servicen (NAMS) erikoispoliklinikan paikalliset tiedot osoittavat, että jopa 75 % tällaisista potilaista keskeyttää ohjaajan seurannan vain 3 kuukaudessa. Potilaat, jotka osallistuvat huonosti riippuvuushoitoon, hakeutuvat sen sijaan päivystykseen ja joutuvat suunnittelemattomiin sairaalaan alkoholiin liittyvien seurausten vuoksi.

Perinteisen, klinikkaan perustuvan raittiutta koskevan lähestymistavan epäonnistumisen vuoksi tarvitaan vaihtoehtoinen tapa hoitaa ARFA-populaatiota. ARFA:n julkisten ensiapuresurssien epäasianmukainen ja huomattava käyttö antaa vahvan sysäyksen keskittyä vaihtoehtoiseen strategiaan kysynnän lieventämiseksi. Yhteisöpohjaiset strategiat voivat tarjota vastauksen. Hoito yhteisössä voi tarkoittaa, että raittius on edelleen korkea tavoite. Kun paradigma on siirtynyt kohti haittojen vähentämisstrategioita, todisteet osoittavat, että sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentäminen on saavutettavissa.

ASERTIIVINEN YHTEISÖHOITO Assertiva yhteisöhoito (ACT) viittaa yhteisöpalvelumalliin, jota tarjotaan vakavasta mielenterveysongelmista kärsiville henkilöille, jotka alunperin olivat Steinin ja Testin pioneerit20. Keskeisiä komponentteja ovat: i) nopea pääsy palveluihin, ii) pieni tapausmäärä tapaustyöntekijää kohden, iii) korkea paikkakunnan tapaamisten suhde toimistoon perustuviin tapaamisiin, iv) vakuuttava sitoutuminen - useilla yrityksillä, v) yhteinen hoitomenetelmä hoitokoordinaattorit työskentelevät monialaisessa tiimissä, joka kokoontuu usein.

ARFA:lla on useita lääketieteellisiä ongelmia, jotka voivat liittyä alkoholin väärinkäyttöön, kuten maksakirroosi, kihti niveltulehdus, alkoholista johtuva gastriitti jne. Singaporessa paikallisten sairaaloiden terveyspalveluilla on mahdollisuus saada asiantuntijatukea, ja ne on upotettu yhteisön sosiaalipalveluihin. Sairaaloiden yhteisön terveyspalveluilla on hyvät mahdollisuudet palvella ARFA:ita kattavuusalueellaan. NAMS:n riippuvuusasiantuntijoiden ohjauksella ja tuella sairaaloiden paikallisten terveyspalvelujen ACT-tiimit pystyisivät käsittelemään alkoholiriippuvuutta, hallitsemaan useita lääketieteellisiä ongelmia ja hyödyntämään synergiaetuja paikallisten yhteisöpalvelujen kanssa näiden potilaiden auttamiseksi.

ACT for ARFAs on vakiintunut Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Sairaustaakan, väestörakenteen, kulttuurin ja juomatottumusten vaihtelun vuoksi on epäselvää, olisiko tämä hoito tehokasta tässä. Singapore oli aiemmin ottanut käyttöön ACT:n alkoholittomia väärinkäyttäjiä käyttäville potilaille, joilla oli vaikea ja jatkuva psykiatrinen sairaus, mikä osoitti parempia tuloksia ja vähensi terveydenhuollon käyttöä. On tarpeen arvioida ACT:n vaikutus terveydenhuollon käyttöön ja kliinisiin tuloksiin Singaporessa.

Tutkimuksemme hyödyntää ACT:tä tavoitteena vähentää ED-käyttöä, muiden hätäpalvelujen käyttöä ja vähentää alkoholiriippuvuutta ARFA-väestössä.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Tämä tutkimus on laajennettu pilotti, jossa hyödynnetään ja kehitetään järjestelmää ja interventiota, sellaisena kuin NAMS ACT -tiimi aloitti toimintansa huhtikuussa 2018.

NAMS ACT -pilotti (sen ensimmäisen palveluvuoden aikana) johti 45 prosentin vähennykseen alkoholiin liittyvässä väärinkäytössä 14 potilaan ryhmässä, joille annettiin 6 kuukauden ACT. Pilotti on parhaillaan kirjoitus- ja data-analyysissä, ja se on tarkoitus julkaista vuoden loppuun mennessä (Tutkimuksen otsikko: Alkoholiin itsevarma yhteisöhoito Singaporessa: Alkoholiin liittyvien A&E-esittelyjen ja psykososiaaliseen toimintaan kohdistuvien vaikutusten vähentäminen).

HYPOTEESI Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on selvittää, voiko ACT:n toteuttaminen vähentää ARFA:n ED-läsnäoloja. Toissijaisena tavoitteena on arvioida kokonaiskustannuskäytön muutos ACT:n käyttöönotosta.

ODOTETUT RISKIT JA EDUT Tarkoituksena on, että kaikki vakuuttavaa yhteisöhoitoa saavat potilaat otetaan mukaan tähän tutkimukseen. Interventio toteutetaan osana asianomaisten sairaaloiden uutta hoitostandardia - Khoo Teck Puat -sairaala (KTPH), Tan Tock Seng -sairaala (TTSH), Singaporen yleinen sairaala (SGH) ja Ng Teng Fong -sairaala (NTFGH).

Odotettavissa oleviin riskeihin kuuluvat huonot vastaukset interventioon. ACT:sta Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Singaporessa alkoholittomien väärinkäyttäjien keskuudessa saatujen kokemusten perusteella uskomme kuitenkin, että tämä aiheuttaa hyväksyttävän pienen esiintymisriskin. Tietojen kerääminen aiheuttaa tavallisesti minimaalisen yksityisyyden loukkaamisen riskin. Tutkimukseen osallistujia koskevat suojatoimet otetaan käyttöön. Ennen tietojen analysointia kaikki potilaiden tunnisteet poistetaan tietojoukosta potilaiden yksityisyyden ja luottamuksellisuuden turvaamiseksi. Tiedot tallennetaan turvallisesti.

Tutkimukseen osallistuvien etuja ovat alkoholiriippuvuuden väheneminen, eristäytymisen väheneminen, motivaation paraneminen ja yleisen terveydentilan paraneminen. Yhteiskunnalle koituvia hyötyjä ovat ARFA-väestön tarpeeton terveydenhuollon käytön väheneminen, mikä johtaa järjestelmän kustannussäästöihin ja sosiaalisten kustannusten vähenemiseen, kun alkoholin väärinkäytön tasoa saadaan hallintaan.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA TOIMENPITEET/MENETELMÄT Tämä on prospektiivinen, monikeskus-, ennen ja jälkeen, paremmuus-, kohorttitutkimus ACT:n vaikutuksen arvioimiseksi. Noudatimme SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) -ohjetta kliinisen tutkimusprotokollan osalta.

Koska tunnistettavia tietoja kerättäisiin ja interventiota ehdotetaan ACT:n muodossa, osallistumiselle hankitaan suostumus tutkimushenkilöiltä. Osallistumissuostumus sisältää suostumuksen 5 vuoden takautuvan tietojen luovuttamiseen rekrytointihetkestä arviointia varten.

STANDARDIHOITO ENNEN VÄLTTÄVÄN YHTEISÖHOITON TOTEUTTAMISTA Vakiohoito sisältää yksittäisten käyntien jaksollisen hoidon ED-esityksen syystä riippuen. Tällä hetkellä Singaporella ei ole kansallisia kliinisiä ohjeita alkoholin väärinkäytön hoidosta. ARFA-väestön hoito vaihtelee paikallisten sairaalakäytäntöjen mukaan, ja se voi sisältää seurantaa psykiatreiden, kliinisen psykologin, ohjaajien, sairaanhoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja yhteisön tukityöntekijöiden kanssa. Riippuvuuksien seurantaa varten voidaan lähettää lähete kansalliseen lähetyskeskukseen, National Addictions Management Service (NAMS). NAMS on monitieteisen asiantuntijatiimin hallinnoima klinikkapohjainen palvelu, joka tarjoaa yksilöllistä neuvontaa ja psykoterapiaa alkoholiriippuvuuteen.

ACT-potilaille uusi hoitostandardi korvaa paikallisen sairaalakäytännön.

INTERVENTIO: PÄÄLLÄ YHTEISÖN HOITO Assertive Community Treatment (ACT) on osa kuuden kuukauden ohjelmaa, jonka ARFA:t käyvät läpi.

ACT-tiimit ovat tekemisissä ARFA:n kanssa omistetun aikataulun mukaisesti. Jokainen käynti kesti keskimäärin 60 minuuttia. No-show vierailuja ei järjestetä uudelleen. ACT-tiimit ottavat ARFA:n uudelleen yhteyttä puhelimitse suunnitellakseen seuraavan vierailun aikataulun mukaisesti.

ACT:n periaatteiden mukaisesti ARFA:ta etsitään itsevarmasti yhteisössä ja tarjotaan intensiivistä sitoutumista kokonaisvaltaiseen ja tukevaan hoitoon haittojen vähentämisen lähestymistavan ohella. Hoito sisältää myös tapausten hallinnan ja SSA:n osallistumisen.

Jokainen vuorovaikutus hoitojakson aikana keskittyy erilaisiin näkökohtiin, jotka kattavat fyysisen terveyden, mielenterveyden ja riippuvuuden 14. ACT-tiimin jäsenet tutkivat ongelmia neljässä elämänaluekategoriassa; Lääketieteellinen, Psykiatrinen/Psykologinen, Sosiaalinen ja Substance, jota kutsutaan myös yhteisesti lyhenteeksi - MPSS. Viikoittaisia ​​Multi-Disciplinary Team (MDT) -kokouksia pidetään ja ongelmista keskustellaan MPSS-muodon mukaisesti.

ACTIN MONIALAISEN TIIMIN KOKOONPANO Jokaisen sairaalan ACT-tiimi koostuu sairaanhoitajista ja/tai läheisistä terveydenhuollon ammattilaisista, jotka ovat tiimin selkäranka. Lääkärit ovat saaneet tarvittavan koulutuksen NAMS:ltä, osallistuvat näiden ryhmien johtamiseen. Ohjelman intensiteetti huomioon ottaen, kansainvälisen käytännön mukaisesti jokainen ACT-tiimi hoitaisi 16 aktiivista potilasta 6 kuukauden aikana.

INTERVENTION FIDELITY ACT:n osallistujia hoitavat työntekijät täyttävät yhteyslokin, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot kullekin potilaan hoidosta jokaisen yhteydenoton jälkeen. Kontaktittomia käyntejä ei korvata. Yhteystietoloki sisältää tiedot mukana olevasta henkilökunnan jäsenestä, tilasta (esim. puhelin tai kasvotusten) ja kontaktin asettaminen (ts. potilaan koti, yhteisö jne.).

NÄYTTEEN KOKO JA TILASTOSET MENETELMÄT Näytteen koon määritys Koska tämä on tosielämän toteutustutkimus, pyrimme saamaan kaikki ARFA-ohjelmaan kelvolliset potilaat.

Yksittäisen sairaalan tietojen perusteella ARFA:t käyttävät päivystyspalveluita keskimäärin 30,15 käyntiä/vuosi (Standardipoikkeama 23,47). Olettaen, että käyttö on vähentynyt 40 %, standardipoikkeama 23 käyntiä, teho 80 % ja alfa 0,05, laskemme vaaditun näytteen kooksi 29 potilasta. Jos oletetaan, että keskeyttämisaste on 15 %, tarvitsemme 34 potilasta.

Tilastolliset ja analyyttiset suunnitelmat Täydellisen data-analyysin avulla ACT-tapauksia verrataan niiden omiin historiallisiin tuloksiin kontrollina. ED, EMS käyttö, SPF, CISS ja UCLA 3-pisteen yksinäisyysasteikkojen muuttujia verrataan. Parinäytteen t-testiä tai Wilcoxon Signed Rank -testiä käyttämällä ACT:n läpikäyneiden ARFA:iden intervention jälkeistä käyttöä verrataan interventiota edeltävään käyttöön. Mahdollisten hämmennysten huomioon ottamiseksi suoritetaan lineaarinen regressioanalyysi. Malliin sisältyvien muuttujien normaaleja arvioidaan käyttämällä PP-kuvaajia. Yhteisvaikutukset testataan [muuttujien] suhteen, jotka ovat kliinisesti merkityksellisiä ja jos ne havaitaan tilastollisesti merkittäviksi. Mallin riittävyys arvioidaan määrityskertoimien (R2) avulla ja piirtämällä virhetermit ennustettujen arvojen funktiona. Multikollineaarisuuden esiintyminen arvioidaan VIF-tilastoilla.

Jos kokonaisanalyysi osoittaa tehokkuutta, jatkamme tietojen analysointia käyttämällä aikomus-hoito-analyysiä.

Toimenpiteen toimittamisesta aiheutuvat lisäkustannukset arvioidaan ja niitä verrataan mahdollisiin kustannussäästöihin, joita saavutetaan ED-palvelujen ja muiden terveyspalvelujen käytön vähentämisestä. Epävarmuustekijät mallinnetaan ja kokonaiskustannusten muutoksesta tehdään arvio.