Asertivní komunitní léčba pacientů s poruchou užívání alkoholu, kteří hojně využívají služeb pohotovosti (ARFA)

SOUVISLOSTI Singapur zaznamenává stálý růst ve využívání služeb pohotovostního oddělení (ED). Návštěvy ED vzrostly ze 752 122 v roce 2007 na 1 006 800 v roce 2013. Navzdory snahám přesměrovat pacienty s ED s nízkou ostrostí do primární péče jsou ED stále zaneprázdněni as dlouhým čekáním na pacienty. Data naznačují, že často navštěvující ED zabírají neúměrný podíl zdrojů. Na základě souboru předem stanovených kritérií bylo zjištěno, že u častých návštěvníků je větší pravděpodobnost, že budou dělat nevhodné a neopodstatněné návštěvy ED. Tyto návštěvy ED by lépe obsluhovala jiná část zdravotnického systému.

Je známo, že pacienti s problémy se zneužíváním alkoholu tvoří významnou část častých návštěvníků. Takoví pacienti se označují jako Alcohol-Related Frequent Attenders (ARFA). Tato populace pacientů existuje v komunitě a má tendenci procházet zdravotnickým systémem přes pohotovostní oddělení.

ARFA se vyznačují špatným fyzickým a duševním zdravím a vysokou úrovní nenaplněných sociálních potřeb, což přispívá k výrazně špatnému zapojení do vhodných služeb. Patří do segmentu pacientů s těžkými poruchami užívání alkoholu, kteří mají nízkou motivaci ke změně.

Je známo, že tradiční kliniky zaměřené na alkoholové služby mají potíže se zapojením ARFA. Tradiční léčba se zaměřuje na abstinenční terapie. Důraz je kladen na pacienty, kteří jsou připraveni změnit pitný režim a dokážou si dostatečně zorganizovat čas na ošetření na místě. Tradiční léčba vylučuje ARFA, kteří jsou nejzávažnějšími pacienty se zneužíváním alkoholu. Takový přístup byl podpořen argumentem, že je terapeuticky vhodné soustředit se na pacienty, kteří se chtějí změnit, zatímco ostatním je umožněno sáhnout si na své osobní dno.

Tradiční přístup byl při léčbě populace ARFA neúčinný. Většina ARFA se nevyskytuje u léčby ke snížení jejich pití. Mezi pacienty se zneužíváním alkoholu, kteří přicházejí na léčbu, je míra ukončení léčby vysoká. Místní údaje ze specializované ambulance Národní služby pro léčbu závislostí (NAMS) ukazují, že až 75 % takových pacientů ukončí sledování u poradce během pouhých 3 měsíců. Pacienti, kteří se špatně zapojují do léčby závislostí, mají tendenci se místo toho dostavit na pohotovostní službu a jsou neplánovaně hospitalizováni pro následky související s alkoholem.

Vzhledem k neúspěchu tradičního, klinicky založeného abstinenčního přístupu, je zapotřebí alternativní způsob léčby populace ARFA. Nevhodné a podstatné využití veřejných pohotovostních lékařských zdrojů ze strany ARFA poskytuje silný impuls k zaměření se na alternativní strategii ke zmírnění poptávky. Odpověď mohou poskytnout komunitní strategie. Léčba v komunitě může znamenat, že abstinence zůstává vznešeným cílem. S posunem paradigmatu směrem k používání strategií snižování škod důkazy ukazují, že snížení nemocnosti a úmrtnosti je dosažitelné.

ASERTIVNÍ KOMUNITNÍ LÉČBA Asertivní komunitní léčba (ACT) odkazuje na model komunitní služby poskytované lidem s těžkým duševním onemocněním, původně vytvořený Steinem a Testem20. Mezi klíčové složky patří: i) rychlý přístup ke službám, ii) malý počet případů na jednoho pracovníka, iii) vysoký poměr schůzek v komunitě vůči kanceláři, iv) asertivní zapojení – s více pokusy, v) přístup sdílené péče s koordinátoři péče pracující v multidisciplinárním týmu, který se často schází.

ARFA mají řadu zdravotních problémů, které mohou souviset se zneužíváním alkoholu, jako je cirhóza jater, dnavá artritida, alkoholická gastritida atd. V Singapuru mají komunitní zdravotnické služby místních nemocnic přístup k odborné podpoře a jsou součástí komunitních sociálních služeb. Komunitní zdravotnické služby nemocnic mají dobrou pozici, aby sloužily ARFA v rámci jejich oblasti pokrytí. S vedením a podporou od specialistů na závislosti z NAMS by týmy ACT z komunitních zdravotnických služeb nemocnic byly schopny řešit závislost na alkoholu, zvládat četné zdravotní problémy a využívat synergie s místními komunitními službami při pomoci těmto pacientům.

ACT pro ARFA je ve Spojeném království dobře zaveden. Vzhledem k různé zátěži nemocí, demografie, kultury a pitných návyků není jasné, zda by zde tato léčba byla účinná. Singapur již dříve zavedl ACT pro pacienty se závažným a přetrvávajícím psychiatrickým onemocněním, které neužívají alkohol, což prokázalo lepší výsledky a snížené využití zdravotní péče. Je potřeba vyhodnotit dopad ACT na využití zdravotní péče a klinické výsledky v Singapuru.

Naše studie bude využívat ACT s cílem snížit užívání ED, využívání dalších pohotovostních služeb a snížit závislost na alkoholu u populace ARFA.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Tato studie bude rozšířeným pilotním projektem, který bude využívat a stavět na systému a intervencích, jak byly vytvořeny týmem NAMS ACT, který zahájil svou službu v dubnu 2018.

Pilotní projekt NAMS ACT (za první rok služby) vedl ke 45% snížení zneužívání alkoholu ve skupině 14 pacientů, kterým byla poskytnuta 6měsíční ACT. Pilotní projekt v současné době prochází sepisováním a analýzou dat se záměrem zveřejnit ho do konce roku (Název studie: Alkoholová asertivní komunitní léčba v Singapuru: Snížení prezentací A&E souvisejících s alkoholem a dopad na psychosociální fungování).

HYPOTÉZA Primárním cílem studie je prozkoumat, zda implementace ACT může snížit návštěvnost ED u ARFA. Sekundárním cílem je odhadnout změnu ve využití celkových nákladů od implementace ACT.

OČEKÁVANÁ RIZIKA A PŘÍNOSY Předpokládá se, že do této studie budou zařazeni všichni pacienti na asertivní komunitní léčbě. Zásah bude realizován jako součást nového standardu péče zapojených nemocnic – nemocnice Khoo Teck Puat (KTPH), nemocnice Tan Tock Seng (TTSH), Singapurské všeobecné nemocnice (SGH) a nemocnice Ng Teng Fong (NTFGH).

Mezi očekávaná rizika patří špatné reakce na zásah. Na základě zkušeností s ACT ve Spojeném království a Singapuru mezi uživateli nealkoholických nápojů se však domníváme, že to představuje přijatelně nízké riziko výskytu. Sběr dat představuje obvyklé minimální riziko narušení soukromí. Budou zavedena ochranná opatření pro účastníky studie. Před analýzou dat budou z datové sady odstraněny všechny identifikátory pacientů, aby bylo zajištěno soukromí a důvěrnost pacientů. Data budou bezpečně uložena.

Mezi výhody pro účastníky studie patří snížení úrovně závislosti na alkoholu, snížení izolace, lepší motivace a lepší celkové zdraví. Mezi výhody pro společnost patří snížení zbytečného využívání zdravotní péče populací ARFA, což vede k úspoře nákladů systému a snížení sociálních nákladů, když je míra zneužívání alkoholu pod kontrolou.

NÁVRH A POSTUPY/METODIKA STUDIE Toto je prospektivní, multicentrická kohortová studie před a po superioritě k posouzení dopadu ACT. Dodrželi jsme pokyn SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) pro protokol klinického hodnocení.

Vzhledem k tomu, že budou shromažďována identifikovatelná data a je navržena intervence ve formě ACT, bude od subjektů studie získán souhlas s účastí. Souhlas s účastí bude zahrnovat souhlas se zveřejněním retrospektivních údajů po 5 letech od doby náboru k hodnocení.

STANDARDNÍ LÉČBA PŘED IMPLEMENTACÍ ASERTIVNÍ KOMUNITNÍ LÉČBY Standardní léčba zahrnuje epizodickou léčbu pro jednotlivé návštěvy v závislosti na důvodu prezentace ED. V současné době Singapur nemá národní klinické směrnice pro léčbu zneužívání alkoholu. Léčba populace ARFA se liší podle místních nemocničních politik a může zahrnovat sledování psychiatry, klinickými psychology, poradci, zdravotními sestrami, sociálními pracovníky a komunitními podpůrnými pracovníky. Doporučení lze provést do národního referenčního centra, National Addictions Management Service (NAMS) pro sledování závislostí. NAMS je klinická služba řízená multidisciplinárním týmem specialistů, která poskytuje individuální poradenství a psychoterapii pro závislosti na alkoholu.

U pacientů podstupujících ACT nový standard péče nahradí politiku místních nemocnic.

INTERVENCE: ASERTIVNÍ KOMUNITNÍ LÉČBA Asertivní komunitní léčba (ACT) je součástí 6měsíčního programu, který ARFA podstoupí.

Týmy ACT budou spolupracovat s ARFA podle vyhrazeného plánu. Každá návštěva by trvala v průměru 60 minut. Nedojde k přeuspořádání návštěv, které se nedostaví. Týmy ACT znovu zapojí ARFA po telefonu, aby naplánovaly další návštěvu podle plánu.

V souladu s principy ACT budou ARFA asertivně vyhledáváni v komunitě a budou jim poskytovány intenzivní zapojení s holistickou a podpůrnou péčí spolu s přístupem harm reduction. Péče bude také zahrnovat řízení případů a zapojení SSA.

Každá interakce během období léčby se zaměří na různé aspekty týkající se fyzického zdraví, duševního zdraví a závislosti 14. Členové týmu ACT budou zkoumat problémy ve 4 kategoriích životních domén; Medical, Psychiatric/Psychological, Social, and Substance, také souhrnně označované jako zkratka - MPSS. Budou se konat týdenní setkání multidisciplinárního týmu (MDT) a problémy budou diskutovány podle formátu MPSS.

SLOŽENÍ MULTIDISCIPLINÁRNÍHO TÝMU ACT Tým ACT každé nemocnice se bude skládat ze sester a/nebo příbuzných zdravotníků, kteří jsou páteří týmu. Do vedení těchto týmů se budou podílet lékaři, kteří prošli požadovaným školením NAMS. Vzhledem k intenzitě programu by každý tým ACT v souladu s mezinárodní praxí řídil 16 aktivních pacientů po dobu 6 měsíců.

Pracovníci INTERVENTION FIDELITY ACT poskytující péči účastníkům vyplní protokol kontaktů s podrobnostmi o péči poskytované každému pacientovi po každém kontaktu. Náhrada za bezkontaktní návštěvy nebude. Záznam kontaktu bude obsahovat podrobnosti o zúčastněném zaměstnanci, režimu (tj. telefonicky nebo tváří v tvář) a nastavení kontaktu (tj. domov pacienta, komunitní prostředí atd.).

VELIKOST VZORKU A STATISTICKÉ METODY Stanovení velikosti vzorku Protože se jedná o realizační studii ze skutečného života, naším cílem je získat všechny vhodné pacienty do programu ARFA.

Na základě údajů jedné nemocnice využívají ARFA služby pohotovostního oddělení v průměru 30,15 návštěv/rok (standardní odchylka 23,47). Za předpokladu 40% poklesu využití, směrodatné odchylky 23 návštěv, síly 80 % a hodnoty alfa 0,05 vypočítáme požadovanou velikost vzorku na 29 pacientů. Za předpokladu 15% neúčasti budeme potřebovat 34 pacientů.

Statistické a analytické plány Pomocí kompletní analýzy dat budou případy podstupující ACT porovnány s jejich vlastními historickými výsledky jako kontroly. Bude porovnáno využití ED, EMS, proměnné z SPF, CISS a UCLA 3-bodové škály osamělosti. Pomocí párového vzorkového t-testu nebo Wilcoxon Signed Rank testu bude pointervenční využití ARFA podstupujících ACT porovnáno s využitím před intervencí. Pro přizpůsobení potenciálním zmatkům bude provedena lineární regresní analýza. Normalita proměnných zahrnutých v modelu bude posouzena pomocí PP grafů. Interakce budou testovány na [proměnné], které jsou klinicky relevantní a jsou-li statisticky významné. Adekvátnost modelu bude posouzena pomocí koeficientů determinace (R2) a vynesením chybových členů proti predikovaným hodnotám. Přítomnost multikolinearity bude hodnocena statistikou VIF.

Pokud by kompletní analýza sady ukázala účinnost, přistoupíme k analýze dat pomocí analýzy záměrné léčby.

Přírůstkové náklady na provedení intervence budou odhadnuty a porovnány s případnými pozorovanými úsporami nákladů v důsledku snížení využívání služeb ED a dalších zdravotnických služeb. Budou modelovány nejistoty a proveden odhad změny celkových nákladů.