Assertieve gemeenschapsbehandeling voor patiënten met een alcoholmisbruikstoornis die veel gebruik maken van de spoedeisende hulp (ARFA)

ACHTERGROND Singapore kent een gestage groei in het gebruik van spoedeisende hulp (SEH). SEH-bezoeken stegen van 752.122 in 2007 tot 1.006.800 in 2013. Ondanks pogingen om SEH-patiënten met een lage scherpte naar de eerstelijnszorg door te verwijzen, blijven spoedeisende hulp het druk hebben en wachten patiënten lang. Gegevens suggereren dat frequente bezoekers aan ED een onevenredig deel van de middelen in beslag nemen. Op basis van een reeks vooraf bepaalde criteria bleken frequente aanwezigen meer geneigd om ongepaste en ongerechtvaardigde bezoeken aan ED te brengen. Deze ED-bezoeken zouden beter kunnen worden bediend door een ander deel van het gezondheidszorgsysteem.

Het is bekend dat patiënten met alcoholmisbruikproblemen een aanzienlijk deel van de frequente bezoekers uitmaken. Dergelijke patiënten worden Alcohol-Related Frequent Attenders (ARFA's) genoemd. Deze patiëntenpopulatie bestaat in de gemeenschap en heeft de neiging om via de spoedeisende hulp door het gezondheidszorgsysteem te fietsen.

ARFA's worden gekenmerkt door een slechte fysieke en mentale gezondheid en een hoog niveau van onvervulde sociale behoeften, wat bijdraagt ​​aan een duidelijk slechte betrokkenheid bij de juiste diensten. Ze behoren tot het segment van patiënten met ernstige alcoholmisbruikstoornissen die weinig gemotiveerd zijn voor verandering.

Het is bekend dat traditionele alcoholdiensten in klinieken moeite hebben om ARFA's aan te trekken. Traditionele behandeling richt zich op op onthouding gebaseerde therapieën. De nadruk lag op patiënten die klaar zijn om van drinkgedrag te veranderen en hun tijd voldoende kunnen indelen voor behandeling in de kliniek ter plaatse. Traditionele behandeling sluit ARFA's uit, die de meest ernstige alcoholmisbruikpatiënten zijn. Een dergelijke benadering werd ondersteund door het argument dat het therapeutisch juist is om zich te concentreren op patiënten die willen veranderen, terwijl anderen hun persoonlijke dieptepunt mogen bereiken.

De traditionele aanpak is niet effectief gebleken bij de behandeling van de ARFA-populatie. De meeste ARFA's komen niet naar behandelingen om hun alcoholgebruik te verminderen. Onder de patiënten met alcoholmisbruik die zich voor behandeling melden, is de uitval hoog. Lokale gegevens van de gespecialiseerde polikliniek van de National Addiction Management Service (NAMS) tonen aan dat tot 75% van dergelijke patiënten de follow-up met een counselor in slechts 3 maanden stopzet. Patiënten die slecht omgaan met verslavingsbehandelingen, melden zich in plaats daarvan vaak bij de hulpdiensten en worden ongepland opgenomen in het ziekenhuis vanwege aan alcohol gerelateerde gevolgen.

Met het mislukken van de traditionele, op de kliniek gebaseerde, abstinentiebenadering, is een alternatief middel nodig om de ARFA-populatie te behandelen. Ongepast en substantieel gebruik van openbare medische noodhulpmiddelen door ARFA's geeft een sterke impuls om zich te concentreren op een alternatieve strategie om de vraag te verminderen. Op de gemeenschap gebaseerde strategieën kunnen het antwoord bieden. Behandeling in de gemeenschap kan betekenen dat onthouding een hoog doel blijft. Met een paradigmaverschuiving naar het gebruik van schadebeperkende strategieën, toont bewijs aan dat het verminderen van morbiditeit en mortaliteit haalbaar is.

ASSERTIEVE GEMEENSCHAPSBEHANDELING Assertieve gemeenschapsbehandeling (ACT) verwijst naar een model van gemeenschapsdienstverlening aan mensen met een ernstige psychische aandoening, oorspronkelijk ontwikkeld door Stein en Test20. Sleutelcomponenten zijn onder meer: ​​i) snelle toegang tot diensten, ii) een kleine werklast per dossierbehandelaar, iii) een hoge verhouding van afspraken in de gemeenschap tot op kantoor, iv) assertieve betrokkenheid - met meerdere pogingen, v) een gedeelde zorgbenadering met zorgcoördinatoren werken binnen een multidisciplinair team dat frequent bijeenkomt.

ARFA's hebben meerdere medische problemen die verband kunnen houden met alcoholmisbruik, zoals levercirrose, jichtartritis, alcoholische gastritis enz. In Singapore hebben de gemeenschapsgezondheidsdiensten van lokale ziekenhuizen toegang tot gespecialiseerde ondersteuning en zijn ze ingebed in de sociale diensten van de gemeenschap. De gemeentelijke gezondheidsdiensten van ziekenhuizen zijn goed gepositioneerd om ARFA's binnen hun dekkingsgebied te bedienen. Met de begeleiding en ondersteuning van verslavingsspecialisten van de NAMS zouden ACT-teams van de gemeentelijke gezondheidsdiensten van ziekenhuizen in staat zijn om de alcoholverslaving aan te pakken, de vele medische problemen aan te pakken en synergieën aan te gaan met lokale gemeenschapsdiensten om deze patiënten te helpen.

ACT voor ARFA's is goed ingeburgerd in het VK. Met verschillende ziektelast, demografie, cultuur en drinkgewoonten is het onduidelijk of deze behandeling hier effectief zou zijn. Singapore had eerder ACT geïmplementeerd voor patiënten die geen alcohol gebruiken en een ernstige en aanhoudende psychiatrische aandoening hebben, wat verbeterde resultaten en een verminderd gebruik van de gezondheidszorg aantoonde. Er is behoefte aan een evaluatie van de impact van ACT op het gebruik van gezondheidszorg en de klinische resultaten in Singapore.

Onze studie zal ACT gebruiken met als doel het gebruik van spoedeisende hulp, het gebruik van andere hulpdiensten en het verminderen van de verslaving aan alcohol in de ARFA-populatie.

IMH NAMS - ACT TEAM PILOT Deze studie zal een uitgebreide pilot zijn, gebruikmakend van en voortbouwend op het systeem en de interventie zoals vastgesteld door het NAMS ACT-team, dat in april 2018 met zijn dienst is begonnen.

De NAMS ACT-pilot (voor het eerste dienstjaar) leidde tot een vermindering van 45% van alcoholgerelateerd misbruik bij een groep van 14 patiënten, voor wie 6 maanden ACT werd verstrekt. De pilot wordt momenteel opgeschreven en data-analyse uitgevoerd, met de bedoeling om tegen het einde van het jaar te publiceren (Studietitel: Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore: Reductie van aan alcohol gerelateerde SEH-presentaties en impact op psychosociaal functioneren).

HYPOTHESE Het primaire doel van de studie is om te onderzoeken of de implementatie van ACT het SEH-bezoek door ARFA's kan verminderen. Een secundair doel is het schatten van de verandering in het gebruik van de totale kosten door de implementatie van ACT.

VERWACHTE RISICO'S EN VOORDELEN Het is de bedoeling dat alle patiënten die een assertieve gemeenschapsbehandeling ondergaan, in deze studie worden opgenomen. De interventie zal worden geïmplementeerd als onderdeel van een nieuwe zorgstandaard van de betrokken ziekenhuizen - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) en Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Verwachte risico's omvatten slechte reacties op de interventie. Op basis van de ervaring met ACT in het VK en in Singapore onder niet-alcoholmisbruikers, denken we echter dat dit een acceptabel laag risico van voorkomen is. Het verzamelen van gegevens brengt het gebruikelijke minimale risico van privacyschending met zich mee. Er zullen waarborgen voor studiedeelnemers worden ingevoerd. Voorafgaand aan de data-analyse worden alle identificatiegegevens van de patiënt uit de dataset verwijderd om de privacy en vertrouwelijkheid van de patiënt te waarborgen. Gegevens worden veilig opgeslagen.

Voordelen voor deelnemers aan de studie zijn onder meer vermindering van de mate van verslaving aan alcohol, vermindering van isolatie, verbeterde motivatie en een betere algehele gezondheid. Voordelen voor de samenleving zijn onder meer minder onnodig gebruik van gezondheidszorg door de ARFA-bevolking, wat leidt tot kostenbesparingen voor het systeem en lagere sociale kosten wanneer het niveau van alcoholmisbruik onder controle wordt gehouden.

STUDIEONTWERP EN PROCEDURES/METHODOLOGIE Dit is een prospectieve, multicenter, voor en na, superioriteit, cohortstudie om de impact van ACT te beoordelen. We hielden ons aan de SPIRIT-richtlijn (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) voor een klinisch onderzoeksprotocol.

Aangezien identificeerbare gegevens zouden worden verzameld en interventie in de vorm van ACT wordt voorgesteld, zal toestemming voor deelname worden verkregen van proefpersonen. Toestemming voor deelname omvat toestemming voor het vrijgeven van retrospectieve gegevens van 5 jaar vanaf het moment van werving voor evaluatie.

STANDAARDBEHANDELING VOORAFGAAND AAN DE IMPLEMENTATIE VAN EEN ASSERTIEVE COMMUNAUTAIRE BEHANDELING De standaardbehandeling omvat een episodische behandeling voor individuele bezoeken, afhankelijk van de reden voor de ED-presentatie. Momenteel heeft Singapore geen nationale klinische richtlijnen voor de behandeling van alcoholmisbruik. De behandeling van de ARFA-populatie varieert volgens het lokale ziekenhuisbeleid en kan follow-up door psychiaters, klinisch psychologen, counselors, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en gemeenschapsondersteuners omvatten. Verwijzingen kunnen worden gemaakt naar het nationale verwijzingscentrum, National Addictions Management Service (NAMS) voor follow-up van verslavingen. NAMS is een klinische dienst die wordt beheerd door een multidisciplinair team van specialisten en die individuele counseling en psychotherapie biedt voor alcoholverslavingen.

Voor patiënten die ACT ondergaan, vervangt de nieuwe zorgstandaard het lokale ziekenhuisbeleid.

INTERVENTIE: ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT Assertive Community Treatment (ACT) maakt deel uit van een 6 maanden durend programma dat ARFA's zullen ondergaan.

ACT-teams zullen volgens een vast schema met ARFA's samenwerken. Elk bezoek zou gemiddeld 60 minuten duren. Er zal geen herschikking plaatsvinden van no-show bezoeken. ACT-teams zullen telefonisch opnieuw contact opnemen met de ARFA om het volgende bezoek volgens het schema te plannen.

In overeenstemming met de principes van ACT, zullen ARFA's assertief worden gezocht in de gemeenschap en intensief worden betrokken, met holistische en ondersteunende zorg naast een benadering van schadebeperking. Bij de zorg hoort ook casemanagement en betrokkenheid van SSA's.

Elke interactie tijdens de behandelingsperiode zal zich richten op verschillende aspecten van lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid en verslaving 14. ACT-teamleden zullen problemen in 4 levensdomeincategorieën onderzoeken; Medisch, Psychiatrisch/Psychologisch, Sociaal en Substantieel, gezamenlijk ook wel een acroniem genoemd - MPSS. Wekelijks vinden er multidisciplinaire teamvergaderingen (MDT) plaats en worden problemen besproken volgens het MPSS-format.

SAMENSTELLING VAN HET ACT MULTIDISCIPLINAIR TEAM Het ACT-team van elk ziekenhuis zal bestaan ​​uit verpleegkundigen en/of paramedici, de ruggengraat van het team. Artsen die de vereiste opleiding hebben genoten, zullen door de NAMS worden betrokken bij de leiding van deze teams. Gezien de intensiteit van het programma zou elk ACT-team, in overeenstemming met de internationale praktijk, 16 actieve patiënten behandelen gedurende een periode van 6 maanden.

INTERVENTION FIDELITY ACT-medewerkers die zorg verlenen aan deelnemers, vullen na elk contact een contactlogboek in waarin de zorg voor elke patiënt wordt beschreven. Er komt geen vervanging voor contactloze bezoeken. Het contactlogboek bevat details over het betrokken personeelslid, de modus (d.w.z. telefonisch of face-to-face) en instellen van het contact (d.w.z. het huis van de patiënt, gemeenschap, enz.).

STEEKPROEFGROOTTE EN STATISTISCHE METHODEN Bepaling van de steekproefomvang Aangezien dit een real-life implementatiestudie is, streven we ernaar alle in aanmerking komende patiënten voor het ARFA-programma te rekruteren.

Op basis van de gegevens van een enkel ziekenhuis maken de ARFA's gebruik van de diensten van de spoedeisende hulp met gemiddeld 30,15 bezoeken/jaar (standaarddeviatie van 23,47). Uitgaande van een afname van het gebruik met 40%, een standaarddeviatie van 23 bezoeken, een power van 80% en een alfa van 0,05, berekenen we de vereiste steekproefomvang op 29 patiënten. Uitgaande van een uitvalpercentage van 15% hebben we 34 patiënten nodig.

Statistische en analytische plannen Met behulp van volledige set data-analyse, zullen gevallen die ACT ondergaan, worden vergeleken met hun eigen historische uitkomsten als controles. ED, EMS-gebruik, variabelen van SPF, CISS en UCLA 3-punts eenzaamheidsschalen zullen worden vergeleken. Met behulp van de paired sample t-test of de Wilcoxon Signed Rank-test zal het gebruik na de interventie van ARFA's die ACT ondergaan worden vergeleken met het gebruik vóór de interventie. Om te corrigeren voor potentiële confounders zal lineaire regressieanalyse worden uitgevoerd. De normaliteit van de variabelen die in het model zijn opgenomen, zal worden beoordeeld met behulp van PP-plots. Interacties worden getest op [variabelen] die klinisch relevant zijn en indien gevonden statistisch significant. De geschiktheid van het model zal worden beoordeeld door middel van determinatiecoëfficiënten (R2) en door fouttermen uit te zetten tegen voorspelde waarden. Aanwezigheid van multicollineariteit zal worden geëvalueerd door middel van VIF-statistieken.

Als volledige setanalyse werkzaamheid aantoont, gaan we over tot het analyseren van gegevens met behulp van een intention-to-treat-analyse.

De incrementele kosten van het leveren van de interventie zullen worden geschat en vergeleken met eventuele waargenomen kostenbesparingen door verminderd gebruik van SEH-diensten en andere gezondheidsdiensten. Onzekerheden worden gemodelleerd en er wordt een inschatting gemaakt van de verandering in de totale kosten.