Traitement communautaire dynamique pour les patients souffrant de troubles liés à l'abus d'alcool qui utilisent beaucoup les services des urgences (ARFA)

CONTEXTE Singapour a connu une croissance constante de l'utilisation des services des urgences. Les visites aux urgences sont passées de 752 122 en 2007 à 1 006 800 en 2013. Malgré les efforts déployés pour rediriger les patients des urgences de faible acuité vers les soins primaires, les urgences continuent d'être occupées et avec de longues attentes pour les patients. Les données suggèrent que les personnes qui fréquentent fréquemment l'urgence occupent une part disproportionnée des ressources. Sur la base d'un ensemble de critères prédéterminés, les participants fréquents se sont avérés plus susceptibles de faire des visites inappropriées et injustifiées à l'urgence. Ces visites à l'urgence seraient mieux desservies par une autre partie du système de santé.

Les patients ayant des problèmes d'abus d'alcool sont connus pour constituer une proportion importante des patients fréquents. Ces patients sont appelés des assistants fréquents liés à l'alcool (ARFA). Cette population de patients existe dans la communauté et a tendance à parcourir le système de santé en passant par les services d'urgence.

Les ARFA se caractérisent par une mauvaise santé physique et mentale et un niveau élevé de besoins sociaux non satisfaits, ce qui contribue à un engagement nettement médiocre avec les services appropriés. Ils appartiennent au segment des patients souffrant de troubles graves liés à l'abus d'alcool qui ont une faible motivation pour le changement.

Il est connu que les services traditionnels d'alcoolisme en clinique ont du mal à engager les ARFA. Le traitement traditionnel se concentre sur les thérapies basées sur l'abstinence. L'accent a été mis sur les patients qui sont prêts à changer leur consommation d'alcool et peuvent organiser suffisamment leur temps pour un traitement clinique sur place. Le traitement traditionnel exclut les ARFA qui sont les patients les plus sévèrement abusés d'alcool. Une telle approche a été soutenue par l'argument selon lequel il est thérapeutiquement approprié de se concentrer sur les patients qui veulent changer tandis que d'autres sont autorisés à atteindre leur fond personnel.

L'approche traditionnelle a été inefficace dans le traitement de la population ARFA. La majorité des ARFA ne se présentent pas pour des traitements visant à réduire leur consommation d'alcool. Parmi les patients alcooliques qui se présentent pour un traitement, le taux d'abandon est élevé. Les données locales de la clinique ambulatoire spécialisée du Service national de gestion des dépendances (NAMS) montrent que jusqu'à 75 % de ces patients abandonnent le suivi avec un conseiller en seulement 3 mois. Les patients qui s'engagent mal dans le traitement de la toxicomanie ont tendance à se présenter plutôt aux services d'urgence et à être hospitalisés de manière imprévue pour des conséquences liées à l'alcool.

Avec l'échec de l'approche traditionnelle de l'abstinence en clinique, un autre moyen de traiter la population ARFA est nécessaire. L'utilisation inappropriée et substantielle des ressources médicales d'urgence publiques par les ARFA donne une forte impulsion pour se concentrer sur une stratégie alternative pour atténuer la demande. Les stratégies communautaires peuvent fournir la réponse. Le traitement dans la communauté peut signifier que l'abstinence reste un objectif noble. Avec un changement de paradigme vers l'utilisation de stratégies de réduction des risques, les preuves montrent qu'il est possible de réduire la morbidité et la mortalité.

TRAITEMENT COMMUNAUTAIRE ASSERTIF Le traitement communautaire affirmatif (ACT) fait référence à un modèle de service communautaire fourni aux personnes atteintes de maladie mentale grave, mis au point à l'origine par Stein et Test20. Les éléments clés comprennent : i) un accès rapide aux services, ii) une petite charge de travail par travailleur social, iii) un ratio élevé de rendez-vous dans la communauté par rapport au bureau, iv) un engagement affirmé - avec de multiples tentatives, v) une approche de soins partagés avec coordonnateurs de soins travaillant au sein d'une équipe multidisciplinaire qui se réunit fréquemment.

Les ARFA ont de multiples problèmes médicaux qui peuvent être liés à l'abus d'alcool, tels que la cirrhose du foie, l'arthrite goutteuse, la gastrite alcoolique, etc. À Singapour, les services de santé communautaire des hôpitaux locaux ont accès à un soutien spécialisé et sont intégrés aux services sociaux communautaires. Les services de santé communautaire des hôpitaux sont bien placés pour desservir les ARFA dans leur zone de couverture. Avec les conseils et le soutien des spécialistes des addictions du NAMS, les équipes ACT des services de santé communautaires des hôpitaux seraient en mesure de lutter contre la dépendance à l'alcool, de gérer les multiples problèmes médicaux, d'appliquer des synergies avec les services communautaires locaux pour aider ces patients.

ACT for ARFAs est bien établi au Royaume-Uni. Avec un fardeau de maladie, une démographie, une culture et des habitudes de consommation différents, il n'est pas clair si ce traitement serait efficace ici. Singapour avait précédemment mis en œuvre l'ACT pour les patients non alcooliques souffrant d'une maladie psychiatrique grave et persistante, ce qui a démontré une amélioration des résultats et une réduction de l'utilisation des soins de santé. Il est nécessaire d'évaluer l'impact de l'ACT sur l'utilisation des soins de santé et les résultats cliniques à Singapour.

Notre étude utilisera l'ACT dans le but de réduire l'utilisation des services d'urgence, l'utilisation d'autres services d'urgence et de réduire la dépendance à l'alcool dans la population ARFA.

IMH NAMS - PILOTE DE L'ÉQUIPE ACT Cette étude sera un projet pilote étendu, utilisant et s'appuyant sur le système et l'intervention établis par l'équipe NAMS ACT, qui a commencé son service en avril 2018.

Le pilote NAMS ACT (pour sa première année de service) a conduit à une réduction de 45 % de l'abus d'alcool dans un groupe de 14 patients, pour lesquels 6 mois d'ACT ont été fournis. Le projet pilote est actuellement en cours de rédaction et d'analyse des données, avec l'intention de le publier d'ici la fin de l'année (Titre de l'étude : Alcohol Assertive Community Treatment in Singapore : Reducing alcohol-related A&E presentations and impact on psychosocial operating).

HYPOTHÈSE L'objectif principal de l'étude est de déterminer si la mise en œuvre de l'ACT peut réduire la fréquentation des urgences par les ARFA. Un objectif secondaire est d'estimer le changement dans l'utilisation des coûts totaux à partir de la mise en œuvre de l'ACT.

RISQUES ET BÉNÉFICES ATTENDUS Il est prévu que tous les patients sous traitement communautaire intensif soient inclus dans cette étude. L'intervention sera mise en œuvre dans le cadre d'une nouvelle norme de soins des hôpitaux concernés - Khoo Teck Puat Hospital (KTPH), Tan Tock Seng Hospital (TTSH), Singapore General Hospital (SGH) et Ng Teng Fong Hospital (NTFGH).

Les risques attendus incluent de mauvaises réponses à l'intervention. Cependant, sur la base de l'expérience avec l'ACT au Royaume-Uni et à Singapour chez les consommateurs non alcooliques, nous pensons que cela présente un faible risque d'occurrence acceptable. La collecte de données présente le risque minimal habituel de violation de la vie privée. Des garanties pour les participants à l'étude seront mises en place. Avant l'analyse des données, tous les identifiants des patients seront supprimés de l'ensemble de données afin de protéger la vie privée et la confidentialité des patients. Les données seront stockées en toute sécurité.

Les avantages pour les participants à l'étude comprennent une réduction du niveau de dépendance à l'alcool, une réduction de l'isolement, une amélioration de la motivation et une meilleure santé globale. Les avantages pour la société comprennent une réduction de l'utilisation inutile des soins de santé par la population de l'ARFA, ce qui entraîne des économies de coûts pour le système et une réduction des coûts sociaux lorsque le niveau d'abus d'alcool est contrôlé.

CONCEPTION ET PROCÉDURES/MÉTHODOLOGIE DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude de cohorte prospective, multicentrique, avant et après, de supériorité, pour évaluer l'impact de l'ACT. Nous avons adhéré à la directive SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) pour un protocole d'essai clinique.

Comme des données identifiables seraient collectées et qu'une intervention sous forme d'ACT est proposée, le consentement à la participation sera obtenu des sujets de l'étude. Le consentement à la participation comprendra le consentement à la publication de données rétrospectives de 5 ans à compter du moment du recrutement pour l'évaluation.

TRAITEMENT STANDARD AVANT LA MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT COMMUNAUTAIRE ASSERTIF Le traitement standard comprend un traitement épisodique pour des visites individuelles en fonction de la raison de la présentation à l'urgence. À l'heure actuelle, Singapour ne dispose pas de directives cliniques nationales sur le traitement de l'abus d'alcool. Le traitement de la population ARFA varie selon les politiques hospitalières locales et peut inclure un suivi avec des psychiatres, des psychologues cliniciens, des conseillers, des infirmières, des travailleurs sociaux et des travailleurs de soutien communautaire. Des références peuvent être faites au centre national de référence, National Addictions Management Service (NAMS) pour le suivi des dépendances. NAMS est un service clinique géré par une équipe multidisciplinaire de spécialistes, offrant des conseils individuels et une psychothérapie pour les dépendances à l'alcool.

Pour les patients subissant une ACT, la nouvelle norme de soins remplacera la politique hospitalière locale.

INTERVENTION : TRAITEMENT COMMUNAUTAIRE ASSERTIF Le Traitement Communautaire Assertif (ACT) fait partie d'un programme de 6 mois que les ARFA suivront.

Les équipes ACT dialogueront avec les ARFA selon un calendrier dédié. Chaque visite durait en moyenne 60 minutes. Il n'y aura pas de réorganisation des visites sans présentation. Les équipes ACT recontacteront l'ARFA par téléphone pour planifier la prochaine visite conformément au calendrier.

Conformément aux principes de l'ACT, les ARFA seront activement recherchés dans la communauté et fourniront un engagement intensif, avec des soins holistiques et de soutien parallèlement à une approche de réduction des méfaits. Les soins comprendront également la gestion des cas et la participation des SSA.

Chaque interaction pendant la période de traitement portera sur divers aspects couvrant la santé physique, la santé mentale et la toxicomanie 14. Les membres de l'équipe ACT exploreront les problèmes dans 4 catégories de domaines de la vie ; Médicale, Psychiatrique/Psychologique, Sociale et Substance, également désignées collectivement par un acronyme - MPSS. Des réunions hebdomadaires de l'équipe multidisciplinaire (MDT) seront organisées et les problèmes seront discutés selon le format MPSS.

COMPOSITION DE L'ÉQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE ACT L'équipe ACT de chaque hôpital sera composée d'infirmières et/ou de praticiens paramédicaux qui constitueront l'épine dorsale de l'équipe. Des médecins ayant reçu la formation requise par le NAMS seront impliqués dans l'animation de ces équipes. Compte tenu de l'intensité du programme, conformément aux pratiques internationales, chaque équipe ACT prendrait en charge 16 patients actifs sur une période de 6 mois.

Les travailleurs d'INTERVENTION FIDELITY ACT qui prodiguent des soins aux participants rempliront un journal de contacts détaillant les soins prodigués à chaque patient après chaque contact. Il n'y aura pas de remplacement pour les visites sans contact. Le journal des contacts comprendra des détails sur le membre du personnel impliqué, le mode (c'est-à-dire téléphone ou en face à face) et l'établissement du contact (c'est-à-dire domicile du patient, milieu communautaire, etc.).

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET MÉTHODES STATISTIQUES Détermination de la taille de l'échantillon Comme il s'agit d'une étude de mise en œuvre réelle, nous visons à recruter tous les patients éligibles dans le programme ARFA.

Sur la base des données d'un seul hôpital, les ARFA utilisent les services des urgences à raison de 30,15 visites/an en moyenne (écart type de 23,47). En supposant une diminution de 40 % de l'utilisation, un écart type de 23 visites, une puissance de 80 % et un alpha de 0,05, nous calculons que la taille d'échantillon requise est de 29 patients. En supposant un taux d'abandon de 15 %, nous aurons besoin de 34 patients.

Plans statistiques et analytiques À l'aide d'une analyse complète des données, les cas subissant une ACT seront comparés à leurs propres résultats historiques en tant que témoins. ED, l'utilisation des EMS, les variables des échelles de solitude à 3 points du SPF, du CISS et de l'UCLA seront comparées. À l'aide du test t pour échantillons appariés ou du test Wilcoxon Signed Rank, l'utilisation post-intervention des ARFA subissant une ACT sera comparée à l'utilisation pré-intervention. Pour ajuster les facteurs de confusion potentiels, une analyse de régression linéaire sera entreprise. La normalité des variables incluses dans le modèle sera évaluée à l'aide de diagrammes PP. Les interactions seront testées pour [Variables] qui sont cliniquement pertinentes et si elles sont statistiquement significatives. L'adéquation du modèle sera évaluée à l'aide de coefficients de détermination (R2) et en traçant les termes d'erreur par rapport aux valeurs prédites. La présence de multicolinéarité sera évaluée par les statistiques VIF.

Si l'analyse complète de l'ensemble montre une efficacité, nous procéderons à l'analyse des données à l'aide d'une analyse en intention de traiter.

Les coûts différentiels de la prestation de l'intervention seront estimés et comparés à toute économie de coûts observée grâce à la réduction de l'utilisation des services d'urgence et d'autres services de santé. Les incertitudes seront modélisées et une estimation de la variation des coûts totaux sera effectuée.