ACTS試験：手根管症候群の非手術治療としてのN-アセチルシステイン（NAC）とナイトスプリント (ACTS)

はじめに: 手根管症候群 (CTS) は、最も一般的で広く研究されている末梢神経絞扼症候群であり、一般人口の 10 ～ 20% が生涯に少なくとも 1 回は CTS の臨床症状を示していると推定されています。 典型的には、正中神経の分布における夜間のしびれおよびうずきの症状を呈し、多くの場合、より一定の錯感覚、衰弱、および手および/または手首の痛みに進行し、最終的には母指球筋萎縮. CTS の臨床症状、診断、および管理に関して利用できる、堅固で継続的に成長している一連の研究があります。 夜間の添え木やコルチコステロイド注射などの保守的な非手術的管理戦略は、CTS 症状の重症度を改善し、手根管解放 (CTR) 手術の必要性を防止する上で大きな臨床的利益を示しています。 ただし、軽度から中等度の CTS の患者の多くは、保守的な対策の失敗や長期的な有効性の欠如により、依然として CTR を維持します。 N-アセチルシステイン (NAC) は、強力な抗酸化剤として作用する安全で耐容性に非常に優れた化合物であり、アセトアミノフェン毒性、さまざまな精神障害、アルツハイマー病、多嚢胞性卵巣症候群を含むがこれらに限定されない多くの状態の治療に利用されています。 . 注目すべきことに、動物モデルを使用したいくつかの研究では、NAC が酸化ストレスを軽減し、末梢神経損傷の回復を促進する可能性があることが示されています。 これは、軽度から中程度の手根管症候群の非手術的治療において末梢神経の回復に影響を与える NAC の可能性を考慮する必要があります。 NAC の安全性と、末梢神経に対する神経保護作用とニューロン成長促進作用を示唆する有望な仮説を考慮して、研究者らは、標準的な夜間スプリントに加えて経口 NAC を補給することで、軽度から中等度の CTS の機能転帰が有意に改善されるかどうかを調べるために、次のプロジェクトを提案します。スプリントだけと比較して。

方法: この研究は、無作為化、二重盲検、並行群、プラセボ対照のヒト臨床試験になります。 この研究の参加者は、外来の形成外科クリニック、形成外科クリニックの待機リスト、およびハリファックス診療所のクイーンエリザベスIIヘルスサイエンスセンターの神経科クリニックの両方から自発的にスタッフ、レジデント、および研究助手によって募集されます。カナダ、ノバスコシア州。 これらには、手根管の解放を検討するために手外科医との相談を待っている患者と、手外科医によってすでに評価されているが、まだ夜間副子の試行を受けていない患者の両方が含まれます。

この研究の目的のために、軽度から中等度のCTSの診断は、主に、正中神経の分布における間欠的または持続的なしびれおよび/または手または手首の痛みの病歴によって決定されます。 CTS の診断と一致する臨床検査所見は、12 以上の CTS-6 スコアによって決定され、CTS の診断の少なくとも 80% の可能性を示します。

適格な参加者を特定した後、彼らは研究の性質と提案された介入について知らされ、口頭と書面の両方で研究助手による研究に参加することに同意します。 それらは、1:1 の比率でプラセボ対照群または実験群のいずれかに順列ブロック無作為化を受けます。 参加者と医師/評価者は、参加者グループの割り当てに対してマスクされます。

ベースライン変数は、年齢、性別、喫煙状況、手根管症候群の以前の診断、どちらの側が影響を受けているか、または両側性疾患であるか、どちらの側が重症度によって決定されるスプリントを受けるか、両方の手根管症候群の以前の治療を含む、各参加者から収集されます。研究肢と非研究肢（両側性疾患の場合）、CTS の臨床的および電気診断的重症度、症状の持続時間、発症の性質、CTS 症状と非 CTS 関連疼痛の両方に対する現在の鎮痛薬、雇用状況、併存症。

治療前の評価: 参加者がインフォームド コンセントを与え、無作為化されると、ベースラインのボストン手根管アンケート (BCTQ) に記入するよう求められます。 すべての患者は、手首副子の処方箋と、8 週間分の NAC 錠剤またはプラセボのいずれかを受け取ります。

治療後の評価: フォローアップは、患者が手根管の解放を検討するために紹介された外科医によって 8 週間で行われます。 参加者は、別の BCTQ を完了するよう求められ、ベースライン スコアと比較されます。 この時点で、患者は手根管解放手術を続行するか、外科的治療を延期するかを決定できます。

手根管解放手術を続行することを決定しない患者の場合、二次結果の測定には6か月後のフォローアップが含まれます。その時点で、治験責任医師は、手術への転換、夜間を含む保存的治療法の継続使用を含む患者報告結果を収集します。スプリントまたはその他の治療法、および手術が行われなかった場合の最終的なBCTQの方法での患者報告の転帰。

結果の測定：この研究の主要な結果の測定は、夜間副子治療の開始後8週間でBCTQによって決定される、症状の重症度と手の機能制限の全体的なスコアになります。 二次的な結果は、手術への転換と保存的治療の継続または治療なしの比率です。

データ分析: ベースラインの人口統計学的変数について、研究者は記述統計 (連続変数の標準偏差またはカテゴリ変数のパーセンテージを含む頻度) を使用し、グループ間の類似性を評価します。 必要に応じて、T 検定とカイ 2 乗検定を使用して、ベースライン人口統計の有意差を判断します。 一次群間分析は、無作為化時の年齢、性別、症状の持続時間、およびベースライン BCTQ スコアを調整した多重線形回帰で行われ、治療群と対照群の間の BCTQ スコアの改善の有意差を特定することを目的としています。該当する場合、8 週間および 6 か月。 治験責任医師は、8 週間と 6 か月での手術への転換率の有意性についても調べます。 有意性は p 値として設定されます

サンプル サイズ: チェスターソンと同僚による INSTINCTS 試験に基づくと、この研究には合計 240 人の参加者 (グループあたり 120 人) が必要です。 研究者は、想定されるベースライン値 2.9 (スケール 1-5、SD 1.0) から BCTQ の 15% 以上の改善を検出することを目指します。 これは、NAC とスプリントのグループで 0.9 ポイント (30%) の減少、プラセボとスプリントのグループで 0.45 ポイント (15%) の減少を意味し、プールされた SD は 1.0、平均差は 0.45 です。 検出力は 90%、両側有意性は 5% に設定され、フォローアップに対する 15% の損失が予想されます。 プラセボ対照グループと NAC グループの両方で 120 人の参加者を募集するのは、主に片手外科医 (DT) の診療と数人の地元の神経科医の診療からです。 主な手外科医 (DT) は、彼の診療の予備監査を完了し、昨年、小手術クリニックで 200 CTR を完了したと判断しました。

強みと限界：この研究は、堅牢なサンプルサイズ、参加者の損失の可能性を最小限に抑え、軽度から中等度の手根管症候群の保存的治療として、夜間副子の低侵襲補助として強力な臨床応用を行います。 この研究は、BCTQが評判の良い試験で臨床的に適用された検証済みのツールであるという事実にもかかわらず、主要な結果の尺度が比較的主観的であるという点で制限されています. さらに、ベースライン機能のグループ間の変動を制御しているにもかかわらず、治療前の疾患の重症度は、保守的な対策に対する反応の程度に確かに影響を与える可能性があり、結果を混乱させる可能性があります.

倫理的考慮事項：この研究の参加者は、私たちの試験について知らされ、同意される前に、手根管症候群の調査と治療を追求することをすでに決定していることを考えると、患者を検査と治療にさらすことの倫理的対立はごくわずかです。彼らはそうでなければ持っていなかったでしょう。 資格のある参加者には、手根管解放手術を追求することと遅らせることの両方のリスクと利点に関する標準的な情報が与えられ、試験に参加しないことを選択した場合でも、手術が遅れたり拒否されたりすることはありません。 しかし、薬を投与することによって患者を危険にさらす可能性がわずかにあることは認められています。 NAC は安全で毒性のない物質であり、短期的または長期的な副作用はほとんど報告されていません。 参加者には、介入の可能性について必要なだけ多くの情報が提供され、医療に影響を与えることなく、いつでも研究を中止する権利が与えられます。