Badanie ACTS: N-acetylocysteina (NAC) i szynowanie nocne jako nieoperacyjne leczenie zespołu cieśni nadgarstka (ACTS)

Wstęp: Zespół cieśni nadgarstka (CTS) jest najbardziej rozpowszechnionym i najlepiej zbadanym zespołem ucisku nerwów obwodowych, przy czym szacuje się, że u 10-20% populacji ogólnej objawy kliniczne CTS występują przynajmniej raz w życiu. Klasycznie objawia się objawami nocnego drętwienia i mrowienia w obrębie nerwu pośrodkowego, często przechodzących w bardziej stałe parestezje, osłabienie i ból ręki i/lub nadgarstka, a ostatecznie zanik mięśnia kłębuszkowego. Istnieje solidna i stale rosnąca liczba dostępnych badań dotyczących obrazu klinicznego, diagnozy i leczenia CTS. Zachowawcze, nieoperacyjne strategie postępowania, w tym nocne szynowanie i zastrzyki z kortykosteroidów, wykazały znaczną korzyść kliniczną w zmniejszaniu nasilenia objawów CTS i zapobieganiu konieczności operacji uwalniania kanału nadgarstka (CTR). Jednak wielu pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym CTS nadal będzie miało CTR z powodu niepowodzenia środków konserwatywnych lub braku długoterminowej skuteczności. N-acetylocysteina (NAC) jest bezpiecznym i wyjątkowo dobrze tolerowanym związkiem, który działa jako silny przeciwutleniacz i był wykorzystywany w leczeniu wielu schorzeń, w tym między innymi toksyczności acetaminofenu, różnych zaburzeń psychicznych, choroby Alzheimera i zespołu policystycznych jajników . Warto zauważyć, że niektóre badania na modelach zwierzęcych wykazały, że NAC skutecznie zmniejsza stres oksydacyjny i potencjalnie przyspiesza powrót do zdrowia po urazach nerwów obwodowych. Uzasadnia to rozważenie potencjalnego wpływu NAC na regenerację nerwów obwodowych w nieoperacyjnym leczeniu łagodnego do umiarkowanego zespołu cieśni nadgarstka. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo NAC i obiecujące hipotezy sugerujące działanie neuroprotekcyjne i promujące wzrost neuronów na nerwy obwodowe, badacze proponują następujący projekt mający na celu zbadanie, czy suplementacja doustnym NAC oprócz standardowego szynowania nocnego znacząco poprawia wyniki czynnościowe w przypadku łagodnego do umiarkowanego CTS, gdy w porównaniu z samym szynowaniem.

Metody: To badanie będzie randomizowanym, podwójnie ślepym badaniem klinicznym na ludziach w grupach równoległych, kontrolowanym placebo. Uczestnicy tego badania będą rekrutowani przez personel, rezydentów i asystentów badawczych na zasadzie dobrowolności zarówno z ambulatoryjnej kliniki chirurgii plastycznej, listy oczekujących kliniki chirurgii plastycznej, jak i kliniki neurologicznej w Centrum Nauk o Zdrowiu im. Królowej Elżbiety II w szpitalu Halifax w Nowa Szkocja, Kanada. Wśród nich znajdą się zarówno pacjenci oczekujący na konsultację z chirurgiem ręki w celu rozważenia uwolnienia cieśni nadgarstka, jak i pacjenci, którzy zostali już ocenieni przez chirurga ręki, ale jeszcze nie przeszli próby nocnego szynowania.

Na potrzeby tego badania rozpoznanie łagodnego lub umiarkowanego CTS zostanie ustalone przede wszystkim na podstawie wywiadu klinicznego dotyczącego okresowego lub trwałego drętwienia nerwu pośrodkowego i/lub bólu ręki lub nadgarstka. Wyniki badania klinicznego zgodne z rozpoznaniem ZKC zostaną określone na podstawie wyniku CTS-6 wynoszącego 12 lub więcej, co wskazuje na co najmniej 80% szans na rozpoznanie ZKC.

Po zidentyfikowaniu kwalifikujących się uczestników, zostaną oni poinformowani o charakterze badania i proponowanej interwencji oraz wyrażą ustną i pisemną zgodę na udział w badaniu przez asystenta badawczego. Zostaną poddani randomizacji z blokami permutacyjnymi do grupy kontrolowanej placebo lub grupy eksperymentalnej w stosunku 1:1. Uczestnicy i lekarze/oceniający zostaną zamaskowani zgodnie z przydziałem do grupy uczestników.

Zmienne wyjściowe zostaną zebrane od każdego uczestnika, w tym wiek, płeć, palenie tytoniu, wcześniejsze diagnozy zespołu cieśni nadgarstka, która strona jest dotknięta chorobą lub choroba obustronna, która strona zostanie poddana szynowaniu zgodnie z ciężkością, wcześniejsze leczenie zespołu cieśni nadgarstka po obu stronach ciała. badana i niebadana kończyna (w przypadku choroby obustronnej), kliniczne i elektrodiagnostyczne nasilenie CTS, czas trwania objawów, rodzaj początku, wszelkie aktualne leki przeciwbólowe stosowane zarówno w przypadku objawów CTS, jak i bólu niezwiązanego z CTS, status zatrudnienia i choroby współistniejące.

Ocena przed leczeniem: Gdy uczestnicy wyrażą świadomą zgodę i zostaną losowo przydzieleni, zostaną poproszeni o wypełnienie podstawowego kwestionariusza cieśni nadgarstka w Bostonie (BCTQ). Wszyscy pacjenci otrzymają receptę na szynę na nadgarstek i zapas tabletek NAC lub placebo na 8 tygodni.

Ocena po leczeniu: Kontrola zostanie przeprowadzona po ośmiu tygodniach przez chirurga, do którego pacjent został skierowany w celu rozważenia uwolnienia cieśni nadgarstka. Uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie kolejnego BCTQ w celu porównania ich z wynikiem wyjściowym. W tym czasie pacjenci mogą zdecydować, czy chcą przystąpić do operacji uwolnienia cieśni nadgarstka, czy odroczyć leczenie chirurgiczne.

W przypadku pacjentów, którzy nie zdecydują się na operację uwolnienia cieśni nadgarstka, drugorzędną miarą wyniku będzie wizyta kontrolna po 6 miesiącach, podczas której badacze zbiorą wyniki zgłaszane przez pacjentów, w tym konwersję do operacji, dalsze stosowanie metod leczenia zachowawczego, w tym noc szynowanie lub inne sposoby leczenia oraz wyniki zgłaszane przez pacjentów w postaci ostatecznego BCTQ, jeśli operacja nie była kontynuowana.

Miary wyników: Podstawową miarą wyników w tym badaniu będzie ogólna ocena nasilenia objawów i ograniczeń funkcji ręki, określona przez BCTQ po ośmiu tygodniach od rozpoczęcia nocnej terapii szynowej. Wtórnym wynikiem będzie stosunek konwersji do operacji w porównaniu z kontynuacją leczenia zachowawczego lub całkowitym brakiem leczenia.

Analiza danych: W przypadku podstawowych zmiennych demograficznych badacze wykorzystają statystyki opisowe (średnie z odchyleniami standardowymi dla zmiennych ciągłych lub częstość z procentami dla zmiennych kategorycznych) i ocenią podobieństwa między grupami. Test t i testy chi-kwadrat, w stosownych przypadkach, zostaną wykorzystane do określenia znaczących różnic w wyjściowych danych demograficznych. Podstawowa analiza między grupami zostanie przeprowadzona za pomocą wielokrotnej regresji liniowej z korektami dotyczącymi wieku w momencie randomizacji, płci, czasu trwania objawów i wyjściowego wyniku BCTQ, w celu zidentyfikowania znaczących różnic w poprawie wyniku BCTQ między grupą leczoną a grupą kontrolną w osiem tygodni i sześć miesięcy, w stosownych przypadkach. Badacze zbadają również istotność stosunku konwersji do operacji po ośmiu tygodniach i sześciu miesiącach. Istotność zostanie ustawiona jako wartość p

Wielkość próby: W oparciu o badanie INSTINCTS przeprowadzone przez Chestersona i współpracowników, badanie to będzie wymagało łącznie 240 uczestników (120 na grupę). Badacze będą dążyć do wykrycia 15% lub większej poprawy BCTQ od zakładanej wartości wyjściowej 2,9 (skala 1-5, SD 1,0). Oznaczałoby to redukcję o 0,9 punktu (30%) w grupie NAC plus szynowanie i redukcję o 0,45 punktu (15%) w grupie placebo plus szynowanie, przy łącznym SD równym 1,0 i średniej różnicy 0,45. Moc zostanie ustawiona na 90%, dwustronna istotność na 5%, a przewidywana będzie strata 15% do obserwacji. Rekrutacja 120 uczestników zarówno do grup kontrolowanych placebo, jak i grup NAC będzie pochodzić głównie z praktyki chirurga jednej ręki (DT) oraz kilku lokalnych neurologów. Główny chirurg ręki (DT) zakończył wstępny audyt swojej praktyki i ustalił, że w ciągu ostatniego roku wykonał 200 CTR w klinice drobnych zabiegów.

Mocne strony i ograniczenia: To badanie będzie miało solidną wielkość próby, minimalny potencjał utraty uczestników i silne zastosowania kliniczne w postaci minimalnie inwazyjnego uzupełnienia nocnej szyny jako zachowawczego leczenia łagodnego do umiarkowanego zespołu cieśni nadgarstka. To badanie jest ograniczone, ponieważ główna miara wyniku jest stosunkowo subiektywna, pomimo faktu, że BCTQ jest zatwierdzonym narzędziem, które zostało zastosowane klinicznie w renomowanych badaniach. Dodatkowo, pomimo kontrolowania zmienności pomiędzy grupami w zakresie funkcji wyjściowej, ciężkość choroby przed leczeniem może z pewnością wpływać na stopień odpowiedzi na środki zachowawcze i może zakłócić wyniki.

Względy etyczne: Biorąc pod uwagę, że uczestnicy tego badania już zdecydowali się na badania i leczenie zespołu cieśni nadgarstka przed otrzymaniem informacji i wyrażeniem zgody na nasze badanie, istnieje nieistotny konflikt etyczny związany z narażeniem pacjenta na badania i leczenie, które inaczej by nie mieli. Kwalifikujący się uczestnicy otrzymają standardowe informacje dotyczące ryzyka i korzyści wynikających zarówno z kontynuowania, jak i opóźniania operacji uwolnienia cieśni nadgarstka i nie zostaną opóźnieni ani odmówieni operacji, jeśli zdecydują się nie uczestniczyć w badaniu. Uznaje się jednak, że istnieje niewielka możliwość narażenia pacjentów na ryzyko poprzez podanie leku. Stwierdzono, że NAC jest bezpieczną, nietoksyczną substancją z niewielkimi lub żadnymi odnotowanymi krótko- lub długoterminowymi skutkami ubocznymi. Uczestnicy otrzymają tyle informacji na temat możliwej interwencji, ile jest potrzebne, i otrzymają prawo do wycofania się z badania w dowolnym momencie bez żadnych konsekwencji dla ich opieki medycznej.