Zkouška ACTS: N-acetylcystein (NAC) a noční dlahování jako neoperativní léčba syndromu karpálního tunelu (ACTS)

Úvod: Syndrom karpálního tunelu (CTS) je nejrozšířenějším a nejrozšířenějším syndromem sevření periferního nervu, odhaduje se, že 10–20 % obecné populace má klinické příznaky CTS alespoň jednou za život. Klasicky se projevuje příznaky noční necitlivosti a brnění v distribuci středního nervu, často progredující do stálejších parstezií, slabosti a bolesti ruky a/nebo zápěstí a nakonec atrofie svalů thenar. V oblasti klinické prezentace, diagnostiky a léčby CTS je k dispozici rozsáhlý a neustále rostoucí soubor výzkumů. Konzervativní, neoperativní léčebné strategie, včetně nočního dlahování a injekcí kortikosteroidů, prokázaly významný klinický přínos ve zlepšení závažnosti symptomů CTS a prevenci potřeby operace uvolnění karpálního tunelu (CTR). Mnoho pacientů s mírným až středně závažným CTS však bude mít CTR kvůli selhání konzervativních opatření nebo nedostatečné dlouhodobé účinnosti. N-acetylcystein (NAC) je bezpečná a extrémně dobře tolerovaná sloučenina, která působí jako silný antioxidant a používá se při léčbě mnoha stavů, včetně, ale bez omezení na toxicitu acetaminofenu, různých psychiatrických poruch, Alzheimerovy choroby a syndromu polycystických vaječníků. . Je třeba poznamenat, že některé studie na zvířecích modelech ukázaly, že NAC je účinný při snižování oxidačního stresu a potenciálně urychluje zotavení poranění periferních nervů. To vyžaduje zvážení potenciálu NAC ovlivnit obnovu periferních nervů při neoperativní léčbě mírného až středně těžkého syndromu karpálního tunelu. Vzhledem k bezpečnosti NAC a slibným hypotézám naznačujícím neuroprotektivní a neuronální růst podporující účinky na periferní nervy, výzkumníci navrhují následující projekt, aby prozkoumali, zda suplementace perorálním NAC kromě standardního nočního dlahování významně zlepšuje funkční výsledky u mírného až středně těžkého CTS, když ve srovnání se samotným dlahováním.

Metody: Tato studie bude randomizovaná, dvojitě zaslepená, s paralelními skupinami, placebem kontrolovaná lidská klinická studie. Účastníci této studie budou dobrovolně přijímáni zaměstnanci, rezidenty a výzkumnými asistenty z ambulantní kliniky plastické chirurgie, čekací listiny kliniky plastické chirurgie a neurologické kliniky v Centru zdravotních věd královny Alžběty II, Halifax Infirmary, v Nové Skotsko, Kanada. Mezi ně budou patřit jak pacienti čekající na konzultaci s chirurgem ruky kvůli zvážení uvolnění karpálního tunelu, tak pacienti, kteří již byli vyšetřeni ručním chirurgem, ale teprve podstoupili zkoušku nočního dlahování.

Pro účely této studie bude diagnóza mírného až středního CTS primárně určena klinickou anamnézou jakékoli intermitentní nebo přetrvávající necitlivosti v distribuci středního nervu a/nebo bolesti v ruce nebo zápěstí. Nálezy klinického vyšetření v souladu s diagnózou CTS budou určeny skóre CTS-6 12 nebo vyšším, což znamená alespoň 80% pravděpodobnost diagnózy CTS.

Po identifikaci způsobilých účastníků budou informováni o povaze studie a navrhované intervenci a od výzkumného asistenta jim bude ústně i písemně udělen souhlas s účastí ve studii. Budou podrobeni permutované blokové randomizaci buď do placebem kontrolované nebo experimentální skupiny v poměru 1:1. Účastníci a lékaři/posuzovatelé budou maskováni do skupin účastníků.

Od každého účastníka budou shromážděny základní proměnné, včetně věku, pohlaví, kouření, předchozích diagnóz syndromu karpálního tunelu, která strana je postižena nebo oboustranného onemocnění, která strana podstoupí dlahování podle závažnosti, předchozí léčby syndromu karpálního tunelu na obou stranách studovaná a nestudovaná končetina (pokud je bilaterální onemocnění), klinická a elektrodiagnostická závažnost CTS, trvání příznaků, povaha nástupu, jakékoli současné léky proti bolesti jak pro symptomy CTS, tak pro bolest nesouvisející s CTS, stav zaměstnání a komorbidity.

Hodnocení před léčbou: Jakmile účastníci dají informovaný souhlas a budou randomizováni, budou požádáni o vyplnění základního dotazníku Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Všichni pacienti obdrží předpis na zápěstní dlahu a 8týdenní zásobu tablet NAC nebo placeba.

Hodnocení po léčbě: Po osmi týdnech bude následovat chirurg, ke kterému byl pacient odeslán, aby zvážil uvolnění karpálního tunelu. Účastníci budou požádáni, aby dokončili další BCTQ, aby se porovnali s jejich základním skóre. V tuto chvíli se pacienti mohou rozhodnout, zda chtějí přistoupit k operaci uvolnění karpálního tunelu nebo odložit chirurgickou léčbu.

U pacientů, kteří se nerozhodnou přistoupit k operaci uvolnění karpálního tunelu, bude sekundární výsledné měření zahrnovat sledování po 6 měsících, kdy vyšetřovatelé shromáždí výsledky hlášené pacienty včetně přechodu na operaci, pokračování v používání konzervativních léčebných modalit včetně noci dlahování nebo jiné léčebné modality a pacientem hlášené výsledky na způsob konečného BCTQ, pokud nebyla provedena operace.

Měření výsledku: Primárním měřítkem výsledku v této studii bude celkové skóre závažnosti symptomů a omezení funkce ruky, jak bylo stanoveno BCTQ osm týdnů po zahájení noční terapie dlahováním. Sekundárním výsledkem bude poměr konverze k operaci versus pokračování konzervativní léčby nebo žádná léčba.

Analýza dat: Pro základní demografické proměnné budou vyšetřovatelé používat deskriptivní statistiky (průměry se standardními odchylkami pro spojité proměnné nebo frekvence s procenty pro kategorické proměnné) a vyhodnotí podobnosti mezi skupinami. T-test a chí-kvadrát testy, kde je to vhodné, budou použity k určení významných rozdílů v základní demografické linii. Primární analýza mezi skupinami bude provedena pomocí vícenásobné lineární regrese s úpravami provedenými pro věk při randomizaci, pohlaví, trvání symptomů a výchozí skóre BCTQ, s cílem identifikovat významné rozdíly ve zlepšení skóre BCTQ mezi léčenou a kontrolní skupinou v osm týdnů a případně šest měsíců. Vyšetřovatelé budou také zkoumat významnost v poměru konverze k operaci po osmi týdnech a šesti měsících. Význam bude nastaven jako p-hodnota

Velikost vzorku: Na základě studie INSTINCTS od Chestersona a kolegů bude tato studie vyžadovat celkem 240 účastníků (120 na skupinu). Vyšetřovatelé se zaměří na detekci 15% nebo většího zlepšení BCTQ z předpokládané výchozí hodnoty 2,9 (škála 1-5, SD 1,0). To by znamenalo snížení o 0,9 bodu (30 %) ve skupině NAC plus dlahování a snížení o 0,45 bodu (15 %) ve skupině s placebem a dlahováním, se souhrnnou SD 1,0 a průměrným rozdílem 0,45. Výkon bude nastaven na 90 %, oboustranná významnost na 5 % a očekává se 15% ztráta na sledování. Nábor 120 účastníků do skupin kontrolovaných placebem i skupiny NAC bude primárně pocházet z praxe chirurga jedné ruky (DT) a praxe několika místních neurologů. Primární chirurg ruky (DT) dokončil předběžný audit své praxe a zjistil, že za poslední rok absolvoval 200 CTR na klinice drobných zákroků.

Silné stránky a omezení: Tato studie bude mít robustní velikost vzorku, minimální potenciál pro ztrátu účastníků a silné klinické aplikace ve způsobu minimálně invazivního doplňku nočního dlahování jako konzervativní léčby mírného až středně těžkého syndromu karpálního tunelu. Tato studie je omezena tím, že primární měřítko výsledku je relativně subjektivní, a to navzdory skutečnosti, že BCTQ je ověřený nástroj, který byl klinicky aplikován v renomovaných studiích. Navíc, navzdory kontrole variability mezi skupinami ve výchozích funkcích, závažnost onemocnění před léčbou může jistě ovlivnit stupeň odpovědi na konzervativní opatření a může zkreslit výsledky.

Etické úvahy: Vzhledem k tomu, že účastníci této studie se již rozhodli pokračovat ve vyšetřování a léčbě svého syndromu karpálního tunelu předtím, než budou informováni o naší studii a budou s ní souhlasit, existuje zanedbatelný etický konflikt vystavení pacienta testům a léčbě, která jinak by to neměli. Způsobilým účastníkům budou poskytnuty standardní informace o rizicích a přínosech provedení i oddálení operace uvolnění karpálního tunelu a operace jim nebude odložena ani zamítnuta, pokud se rozhodnou neúčastnit se studie. Uznává se však, že existuje vzdálená možnost vystavit pacienty riziku podáváním léků. Bylo zjištěno, že NAC je bezpečná, netoxická látka s malými až žádnými hlášenými krátkodobými nebo dlouhodobými vedlejšími účinky. Účastníkům bude poskytnuto tolik informací o možném zásahu, kolik je potřeba, a bude jim nabídnuto právo ze studie kdykoli odstoupit, aniž by to mělo dopad na jejich lékařskou péči.