Lo studio ACTS: N-acetilcisteina (NAC) e splintaggio notturno come trattamento non operatorio per la sindrome del tunnel carpale (ACTS)

Introduzione: La sindrome del tunnel carpale (CTS) è la sindrome da intrappolamento dei nervi periferici più diffusa e ampiamente studiata, con stime tra il 10-20% della popolazione generale che presenta sintomi clinici di CTS almeno una volta nella vita. Classicamente, si presenta con sintomi di intorpidimento notturno e formicolio nella distribuzione del nervo mediano, che spesso progredisce verso parestesie più costanti, debolezza e dolore alla mano e/o al polso e, infine, all'atrofia del muscolo tenar. È disponibile un corpo di ricerca robusto e in continua crescita sulla presentazione clinica, la diagnosi e la gestione della STC. Le strategie di gestione conservativa e non operativa, tra cui lo splintaggio notturno e le iniezioni di corticosteroidi, hanno mostrato un significativo beneficio clinico nel migliorare la gravità dei sintomi della CTS e prevenire la necessità di un intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale (CTR). Tuttavia, molti pazienti con CTS lieve-moderata continueranno ad avere CTR a causa del fallimento delle misure conservative o della mancanza di efficacia a lungo termine. L'N-acetilcisteina (NAC) è un composto sicuro ed estremamente ben tollerato che agisce come un potente antiossidante ed è stato utilizzato nel trattamento di molte condizioni tra cui, ma non solo, la tossicità del paracetamolo, vari disturbi psichiatrici, il morbo di Alzheimer e la sindrome dell'ovaio policistico . Da notare che alcuni studi che utilizzano modelli animali hanno dimostrato che il NAC è efficace nel ridurre lo stress ossidativo e potenzialmente accelerare il recupero delle lesioni dei nervi periferici. Ciò giustifica la considerazione del potenziale della NAC di influire sul recupero dei nervi periferici nel trattamento non operatorio della sindrome del tunnel carpale da lieve a moderata. Data la sicurezza della NAC e le promettenti ipotesi che suggeriscono effetti neuroprotettivi e di promozione della crescita neuronale sui nervi periferici, i ricercatori propongono il seguente progetto per esaminare se l'integrazione con NAC orale in aggiunta allo splintaggio notturno standard migliora significativamente i risultati funzionali per CTS da lieve a moderata quando rispetto al solo splintaggio.

Metodi: Questo studio sarà uno studio clinico sull'uomo randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllato con placebo. I partecipanti a questo studio saranno reclutati da personale, residenti e assistenti di ricerca su base volontaria sia dalla clinica ambulatoriale di chirurgia plastica, dalla lista d'attesa della clinica di chirurgia plastica, sia dalla clinica di neurologia presso il Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, in Nuova Scozia, Canada. Questi includeranno sia i pazienti in attesa di consultazione con un chirurgo della mano per prendere in considerazione il rilascio del tunnel carpale sia i pazienti che sono già stati valutati da un chirurgo della mano ma devono ancora essere sottoposti a una prova di splintaggio notturno.

Ai fini di questo studio, una diagnosi di CTS da lieve a moderata sarà determinata principalmente dalla storia clinica di qualsiasi intorpidimento intermittente o persistente nella distribuzione del nervo mediano e/o dolore alla mano o al polso. I risultati dell'esame clinico coerenti con una diagnosi di CTS saranno determinati da un punteggio CTS-6 di 12 o superiore, indicando almeno una probabilità dell'80% di una diagnosi di CTS.

Dopo l'identificazione dei partecipanti idonei, saranno informati della natura dello studio e dell'intervento proposto e acconsentito sia verbalmente che per iscritto a partecipare allo studio da un assistente di ricerca. Saranno sottoposti a randomizzazione a blocchi permutati al gruppo controllato con placebo o sperimentale in un rapporto 1:1. I partecipanti e i medici/valutatori saranno mascherati all'assegnazione del gruppo di partecipanti.

Le variabili di riferimento saranno raccolte da ciascun partecipante tra cui età, sesso, abitudine al fumo, precedenti diagnosi di sindrome del tunnel carpale, quale lato è affetto o malattia bilaterale, quale lato sarà sottoposto a splintaggio in base alla gravità, precedenti trattamenti per la sindrome del tunnel carpale su entrambi i lati arto in studio e non in studio (se malattia bilaterale), gravità clinica ed elettrodiagnostica della CTS, durata dei sintomi, natura dell'insorgenza, eventuali farmaci antidolorifici in corso sia per i sintomi della CTS che per il dolore non correlato alla CTS, stato lavorativo e comorbilità.

Valutazione pre-trattamento: una volta che i partecipanti hanno dato il consenso informato e sono stati randomizzati, verrà chiesto loro di completare un Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) di base. Tutti i pazienti riceveranno una prescrizione per una stecca da polso e una fornitura di 8 settimane di compresse NAC o placebo.

Valutazione post-trattamento: il follow-up avrà luogo a otto settimane dal chirurgo a cui il paziente è stato indirizzato per prendere in considerazione il rilascio del tunnel carpale. Ai partecipanti verrà chiesto di completare un altro BCTQ da confrontare con il loro punteggio di base. In questo momento, i pazienti possono decidere se desiderano procedere con un intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale o rinviare il trattamento chirurgico.

Per i pazienti che non decidono di procedere con un intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale, una misura di esito secondaria includerà un follow-up a 6 mesi, momento in cui gli investigatori raccoglieranno i risultati riportati dai pazienti, inclusa la conversione alla chirurgia, l'uso continuato di modalità di trattamento conservativo inclusa la notte splintaggio o altre modalità di trattamento e gli esiti riportati dal paziente nel modo di un BCTQ finale se l'intervento chirurgico non è stato perseguito.

Misure di esito: la misura di esito primaria in questo studio sarà il punteggio complessivo per la gravità dei sintomi e le limitazioni della funzione della mano come determinato dal BCTQ a otto settimane dopo l'inizio della terapia di splintaggio notturno. Un risultato secondario sarà il rapporto tra conversione alla chirurgia rispetto alla continuazione del trattamento conservativo o nessun trattamento.

Analisi dei dati: per le variabili demografiche di base, gli investigatori utilizzeranno statistiche descrittive (medie con deviazioni standard per variabili continue o frequenza con percentuali per variabili categoriali) e valuteranno tra somiglianze di gruppo. I test T e chi-quadrato, se del caso, saranno utilizzati per determinare differenze significative nei dati demografici di base. L'analisi primaria tra i gruppi verrà eseguita con regressione lineare multipla con aggiustamenti per età alla randomizzazione, sesso, durata dei sintomi e punteggio BCTQ al basale, con l'obiettivo di identificare differenze significative nei miglioramenti del punteggio BCTQ tra il trattamento e il gruppo di controllo a otto settimane e sei mesi, ove applicabile. Gli investigatori esamineranno anche il significato nel rapporto tra conversione e intervento chirurgico a otto settimane e sei mesi. La significatività sarà impostata come p-value

Dimensione del campione: sulla base dello studio INSTINCTS di Chesterson e colleghi, questo studio richiederà un totale di 240 partecipanti (120 per gruppo). Gli investigatori mireranno a rilevare un miglioramento del 15% o superiore nel BCTQ rispetto al valore basale assunto di 2,9 (scala 1-5, SD 1,0). Ciò significherebbe una riduzione di 0,9 punti (30%) nel gruppo NAC più splintaggio e una riduzione di 0,45 punti (15%) nel gruppo placebo più splintaggio, con una SD aggregata di 1,0 e una differenza media di 0,45. La potenza sarà fissata al 90%, la significatività a due code al 5% e sarà prevista una perdita del 15% per il follow-up. Il reclutamento di 120 partecipanti per entrambi i gruppi controllati con placebo e NAC proverrà principalmente dalla pratica di un chirurgo con una sola mano (DT) e dalle pratiche di diversi neurologi locali. Il primario chirurgo della mano (DT) ha completato un audit preliminare della sua pratica e ha determinato che nell'ultimo anno ha completato 200 CTR nella clinica di procedura minore.

Punti di forza e limitazioni: questo studio avrà una dimensione del campione robusta, un potenziale minimo di perdita dei partecipanti e forti applicazioni cliniche in termini di aggiunta minimamente invasiva allo splintaggio notturno come trattamento conservativo per la sindrome del tunnel carpale da lieve a moderata. Questo studio è limitato in quanto la misura dell'esito primario è relativamente soggettiva, nonostante il fatto che il BCTQ sia uno strumento convalidato che è stato applicato clinicamente in studi affidabili. Inoltre, nonostante il controllo della variabilità tra i gruppi nella funzione basale, la gravità della malattia prima del trattamento può certamente influire sul grado di risposta alle misure conservative e può confondere i risultati.

Considerazioni etiche: Dato che i partecipanti a questo studio avranno già deciso di proseguire le indagini e il trattamento per la loro sindrome del tunnel carpale prima di essere informati e acconsentiti al nostro studio, esiste un conflitto etico trascurabile nell'esporre un paziente a test e trattamenti che altrimenti non avrebbero avuto. Ai partecipanti idonei verranno fornite le informazioni standard relative ai rischi e ai benefici sia del perseguimento che del ritardo dell'intervento chirurgico di rilascio del tunnel carpale e non verrà ritardato o negato l'intervento chirurgico se scelgono di non partecipare allo studio. È tuttavia riconosciuto che esiste una remota possibilità di mettere a rischio i pazienti somministrando un farmaco. Il NAC è risultato essere una sostanza sicura e non tossica con effetti collaterali a breve o lungo termine riportati da poco a nessuno. Ai partecipanti verranno fornite tutte le informazioni necessarie sul possibile intervento e verrà loro offerto il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza alcuna ripercussione sulle loro cure mediche.