El ensayo ACTS: N-acetilcisteína (NAC) y férulas nocturnas como tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (ACTS)

Introducción: El síndrome del túnel carpiano (STC) es el síndrome de atrapamiento de nervios periféricos más prevalente y ampliamente estudiado, con estimaciones entre el 10-20% de la población general que presenta síntomas clínicos de STC al menos una vez en su vida. Clásicamente, se presenta con síntomas de entumecimiento nocturno y hormigueo en la distribución del nervio mediano, que a menudo progresa a parestesias más constantes, debilidad y dolor en la mano y/o muñeca, y eventualmente atrofia del músculo tenar. Existe un cuerpo de investigación sólido y en continuo crecimiento disponible sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento del STC. Las estrategias de tratamiento conservadoras y no quirúrgicas, incluidas las férulas nocturnas y las inyecciones de corticosteroides, han demostrado un beneficio clínico significativo en la mejora de la gravedad de los síntomas del STC y en la prevención de la necesidad de una cirugía de liberación del túnel carpiano (CTR). Sin embargo, muchos pacientes con STC leve a moderado seguirán teniendo CTR debido al fracaso de las medidas conservadoras o la falta de eficacia a largo plazo. La N-acetilcisteína (NAC) es un compuesto seguro y extremadamente bien tolerado que actúa como un poderoso antioxidante y se ha utilizado en el tratamiento de muchas afecciones, incluidas, entre otras, la toxicidad del paracetamol, varios trastornos psiquiátricos, la enfermedad de Alzheimer y el síndrome de ovario poliquístico. . Es de destacar que algunos estudios que utilizan modelos animales han demostrado que la NAC es eficaz para reducir el estrés oxidativo y acelerar potencialmente la recuperación de las lesiones de los nervios periféricos. Esto justifica la consideración del potencial de la NAC para afectar la recuperación de los nervios periféricos en el tratamiento no quirúrgico del síndrome del túnel carpiano de leve a moderado. Dada la seguridad de la NAC y las hipótesis prometedoras que sugieren efectos neuroprotectores y promotores del crecimiento neuronal en los nervios periféricos, los investigadores proponen el siguiente proyecto para examinar si la suplementación con NAC oral además de la inmovilización nocturna estándar mejora significativamente los resultados funcionales para el STC de leve a moderado cuando en comparación con la ferulización sola.

Métodos: Este estudio será un ensayo clínico en humanos, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo. Los participantes para este estudio serán reclutados por el personal, los residentes y los asistentes de investigación de forma voluntaria tanto de la clínica de Cirugía Plástica ambulatoria, la lista de espera de la clínica de Cirugía Plástica y la clínica de Neurología en el Centro de Ciencias de la Salud Queen Elizabeth II, Halifax Infirmary, en Nueva Escocia, Canadá. Estos incluirán pacientes que esperan una consulta con un cirujano de mano para considerar la liberación del túnel carpiano y pacientes que ya han sido evaluados por un cirujano de mano pero que aún no se han sometido a una prueba de entablillado nocturno.

Para los fines de este estudio, un diagnóstico de STC de leve a moderado se determinará principalmente por la historia clínica de cualquier entumecimiento intermitente o persistente en la distribución del nervio mediano y/o dolor en la mano o la muñeca. Los hallazgos del examen clínico compatibles con un diagnóstico de CTS se determinarán mediante una puntuación CTS-6 de 12 o más, lo que indica al menos un 80 % de probabilidad de un diagnóstico de CTS.

Después de la identificación de los participantes elegibles, se les informará sobre la naturaleza del estudio y la intervención propuesta y un asistente de investigación dará su consentimiento tanto verbal como por escrito para participar en el estudio. Se someterán a una aleatorización de bloques permutados al grupo experimental o controlado con placebo en una proporción de 1:1. Los participantes y los médicos/asesores estarán enmascarados para la asignación del grupo de participantes.

Las variables de referencia se recopilarán de cada participante, incluida la edad, el sexo, el tabaquismo, los diagnósticos previos del síndrome del túnel carpiano, qué lado está afectado o la enfermedad bilateral, qué lado se someterá a una férula según lo determine la gravedad, tratamientos previos para el síndrome del túnel carpiano tanto en el miembro del estudio y miembro no estudiado (si la enfermedad es bilateral), gravedad clínica y electrodiagnóstica del STC, duración de los síntomas, naturaleza del inicio, cualquier analgésico actual para los síntomas del STC y el dolor no relacionado con el STC, situación laboral y comorbilidades.

Evaluación previa al tratamiento: una vez que los participantes hayan dado su consentimiento informado y hayan sido aleatorizados, se les pedirá que completen un Cuestionario de túnel carpiano de Boston (BCTQ) inicial. Todos los pacientes recibirán una receta para una férula para la muñeca y un suministro para 8 semanas de tabletas de NAC o un placebo.

Evaluación posterior al tratamiento: El seguimiento se realizará a las ocho semanas por parte del cirujano a quien se remitió al paciente para considerar la liberación del túnel carpiano. Se les pedirá a los participantes que completen otro BCTQ para compararlo con su puntaje de referencia. En este momento, los pacientes pueden decidir si desean proceder con la cirugía de liberación del túnel carpiano o posponer el tratamiento quirúrgico.

Para los pacientes que no decidan continuar con la cirugía de liberación del túnel carpiano, una medida de resultado secundaria incluirá un seguimiento a los 6 meses, momento en el que los investigadores recopilarán los resultados informados por los pacientes, incluida la conversión a cirugía, el uso continuo de modalidades de tratamiento conservador, incluido el tratamiento nocturno. entablillado u otras modalidades de tratamiento, y los resultados informados por el paciente en la forma de un BCTQ final si no se realizó la cirugía.

Medidas de resultado: la medida de resultado principal en este estudio será la puntuación general de la gravedad de los síntomas y las limitaciones de la función de la mano según lo determinado por el BCTQ ocho semanas después del inicio de la terapia de férulas nocturnas. Un resultado secundario será la proporción de conversión a cirugía versus continuación del tratamiento conservador o ningún tratamiento.

Análisis de datos: para las variables demográficas iniciales, los investigadores utilizarán estadísticas descriptivas (medias con desviaciones estándar para variables continuas o frecuencia con porcentajes para variables categóricas) y evaluarán las similitudes entre los grupos. Se utilizarán las pruebas T-test y chi-square, cuando corresponda, para determinar las diferencias significativas en la demografía inicial. El análisis primario entre grupos se realizará con regresión lineal múltiple con ajustes realizados por edad en el momento de la aleatorización, sexo, duración de los síntomas y puntuación BCTQ inicial, con el objetivo de identificar diferencias significativas en las mejoras en la puntuación BCTQ entre el grupo de tratamiento y control en ocho semanas y seis meses, en su caso. Los investigadores también examinarán la importancia de la tasa de conversión a cirugía a las ocho semanas ya los seis meses. La significación se establecerá como un valor p

Tamaño de la muestra: según el ensayo INSTINCTS de Chesterson y sus colegas, este estudio requerirá un total de 240 participantes (120 por grupo). Los investigadores intentarán detectar una mejora del 15 % o más en el BCTQ a partir del valor inicial asumido de 2,9 (escala 1-5, DE 1,0). Esto significaría una reducción de 0,9 puntos (30%) en el grupo de NAC más férulas y una reducción de 0,45 puntos (15%) en el grupo de placebo más férulas, con una DE agrupada de 1,0 y una diferencia de medias de 0,45. La potencia se establecerá en el 90 %, la significancia de dos colas en el 5 % y se anticipará una pérdida del 15 % durante el seguimiento. El reclutamiento de 120 participantes para los grupos controlados con placebo y NAC será principalmente de la práctica de un cirujano de una sola mano (DT) y las prácticas de varios neurólogos locales. El cirujano de mano principal (DT) completó una auditoría preliminar de su práctica y determinó que en el último año completó 200 CTR en la clínica de procedimientos menores.

Puntos fuertes y limitaciones: este estudio tendrá un tamaño de muestra sólido, un potencial mínimo de pérdida de participantes y sólidas aplicaciones clínicas en la forma de un complemento mínimamente invasivo del entablillado nocturno como tratamiento conservador para el síndrome del túnel carpiano de leve a moderado. Este estudio tiene la limitación de que la medida de resultado primaria es relativamente subjetiva, a pesar de que el BCTQ es una herramienta validada que se ha aplicado clínicamente en ensayos acreditados. Además, a pesar de controlar la variabilidad entre grupos en la función inicial, la gravedad de la enfermedad antes del tratamiento ciertamente puede afectar el grado de respuesta a las medidas conservadoras y puede confundir los resultados.

Consideraciones éticas: dado que los participantes en este estudio ya habrán decidido continuar con las investigaciones y el tratamiento para su síndrome del túnel carpiano antes de ser informados y consentidos para nuestro ensayo, existe un conflicto ético insignificante de exponer a un paciente a pruebas y tratamientos que de otro modo no habrían tenido. Los participantes elegibles recibirán la información estándar sobre los riesgos y beneficios de buscar y retrasar la cirugía de liberación del túnel carpiano y no se les retrasará ni se les negará la cirugía si deciden no participar en el ensayo. Sin embargo, se reconoce que existe una posibilidad remota de poner en riesgo a los pacientes mediante la administración de un medicamento. Se ha descubierto que la NAC es una sustancia segura y no tóxica con pocos o ningún efecto secundario informado a corto o largo plazo. Los participantes recibirán tanta información sobre la posible intervención como sea necesario y se les ofrecerá el derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin ninguna repercusión en su atención médica.