ACTS-forsøket: N-acetylcystein (NAC) og nattskinne som en ikke-operativ behandling for karpaltunnelsyndrom (ACTS)

Introduksjon: Karpaltunnelsyndrom (CTS) er det mest utbredte og mye studerte perifere nerveinnfangningssyndromet, med estimater mellom 10-20 % av den generelle befolkningen som har kliniske symptomer på CTS minst én gang i livet. Klassisk viser det seg med symptomer på nattlig nummenhet og prikking i distribusjonen av medianusnerven, og utvikler seg ofte til mer konstante parastesier, svakhet og smerte i hånden og/eller håndleddet, og til slutt muskelatrofi. Det er en robust og kontinuerlig voksende mengde forskning tilgjengelig på klinisk presentasjon, diagnose og behandling av CTS. Konservative, ikke-operative håndteringsstrategier, inkludert nattskinne og kortikosteroidinjeksjoner, har vist betydelig klinisk fordel ved å forbedre alvorlighetsgraden av CTS-symptomer og forhindre behovet for karpaltunnelfrigjøring (CTR). Imidlertid vil mange pasienter med mild-moderat CTS fortsatt ha CTR på grunn av svikt i konservative tiltak eller mangel på langsiktig effekt. N-acetylcystein (NAC) er en sikker og ekstremt godt tolerert forbindelse som fungerer som en kraftig antioksidant og har blitt brukt i behandlingen av mange tilstander inkludert, men ikke begrenset til acetaminophen-toksisitet, ulike psykiatriske lidelser, Alzheimers sykdom og polycystisk ovariesyndrom . Noen studier som bruker dyremodeller har vist at NAC er effektiv for å redusere oksidativt stress og potensielt fremskynde utvinningen av perifere nerveskader. Dette garanterer vurdering av potensialet til NAC til å påvirke perifer nervegjenoppretting ved ikke-operativ behandling av mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. Gitt sikkerheten til NAC, og lovende hypoteser som antyder nevrobeskyttende og nevronal vekstfremmende effekter på perifere nerver, foreslår etterforskerne følgende prosjekt for å undersøke om tilskudd med oral NAC i tillegg til standard nattskinne signifikant forbedrer funksjonelle resultater for mild til moderat CTS når sammenlignet med splinting alene.

Metoder: Denne studien vil være en randomisert, dobbeltblind, parallellgruppe, placebokontrollert human klinisk studie. Deltakere til denne studien vil bli rekruttert av ansatte, beboere og forskningsassistenter på frivillig basis fra både den polikliniske plastikkirurgiklinikken, plastikkkirurgiklinikkens venteliste og nevrologiklinikken ved Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, i Nova Scotia, Canada. Disse vil omfatte pasienter som både venter på konsultasjon med en håndkirurg for vurdering av karpaltunnelfrigjøring og pasienter som allerede har blitt vurdert av en håndkirurg, men som ennå ikke har gjennomgått en utprøving av nattskinne.

For formålet med denne studien vil en diagnose av mild til moderat CTS primært bestemmes av klinisk historie med intermitterende eller vedvarende nummenhet i distribusjonen av medianusnerven og/eller smerte i hånden eller håndleddet. Kliniske undersøkelsesfunn som samsvarer med en diagnose av CTS vil bli bestemt av en CTS-6-score på 12 eller høyere, noe som indikerer minst 80 % sjanse for en diagnose av CTS.

Etter identifisering av kvalifiserte deltakere vil de bli informert om studiens art og den foreslåtte intervensjonen og samtykke både muntlig og skriftlig til å delta i studien av en forskningsassistent. De vil gjennomgå permutert blokk-randomisering til enten den placebokontrollerte eller eksperimentelle gruppen i et 1:1-forhold. Deltakerne og leger/bedømmere vil bli maskert til deltakergruppetildeling.

Baselinevariabler vil bli samlet inn fra hver deltaker, inkludert alder, kjønn, røykestatus, tidligere diagnoser av karpaltunnelsyndrom, hvilken side som er affisert eller bilateral sykdom, hvilken side vil gjennomgå splinting som bestemt av alvorlighetsgrad, tidligere behandlinger for karpaltunnelsyndrom på både studie og ikke-studie lem (hvis bilateral sykdom), klinisk og elektrodiagnostisk alvorlighetsgrad av CTS, symptomenes varighet, arten av debut, eventuelle aktuelle smertestillende medisiner for både CTS-symptomer og ikke-CTS-relaterte smerter, sysselsettingsstatus og komorbiditeter.

Evaluering før behandling: Når deltakerne har gitt informert samtykke og blitt randomisert, vil de bli bedt om å fylle ut et baseline Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Alle pasienter vil få resept på håndleddsskinne og 8 ukers forsyning av enten NAC-tabletter eller placebo.

Evaluering etter behandling: Oppfølging vil finne sted etter åtte uker av kirurgen som pasienten ble henvist til for vurdering av karpaltunnelfrigjøring. Deltakerne vil bli bedt om å fullføre en annen BCTQ for å bli sammenlignet med deres baseline-score. På dette tidspunktet kan pasienter bestemme om de ønsker å fortsette med karpaltunnelfrigjøringskirurgi eller utsette kirurgisk behandling.

For pasienter som ikke bestemmer seg for å fortsette med kirurgi for frigjøring av karpaltunnel, vil et sekundært utfallsmål inkludere en oppfølging etter 6 måneder, da vil etterforskerne samle pasientrapporterte utfall inkludert konvertering til kirurgi, fortsatt bruk av konservative behandlingsmodaliteter inkludert natt splinting eller andre behandlingsmodaliteter, og pasientrapporterte utfall i veien for en endelig BCTQ hvis kirurgi ikke ble utført.

Utfallsmål: Det primære utfallsmålet i denne studien vil være den totale poengsummen for alvorlighetsgrad av symptomer og håndfunksjonsbegrensninger som bestemt av BCTQ åtte uker etter oppstart av nattskinnebehandling. Et sekundært resultat vil være forholdet mellom konvertering til kirurgi versus fortsettelse av konservativ behandling eller ingen behandling i det hele tatt.

Dataanalyse: For baseline demografiske variabler vil etterforskerne bruke beskrivende statistikk (midler med standardavvik for kontinuerlige variabler eller frekvens med prosenter for kategoriske variabler) og vurdere mellom gruppelikheter. T-test og kjikvadrat-tester, der det er aktuelt, vil bli brukt for å bestemme signifikante forskjeller i grunnlinjedemografi. Den primære mellomgruppeanalysen vil bli gjort med multippel lineær regresjon med justeringer for alder ved randomisering, kjønn, symptomvarighet og baseline BCTQ-skåre, med sikte på å identifisere signifikante forskjeller i forbedringer i BCTQ-skåre mellom behandlings- og kontrollgruppen kl. åtte uker og seks måneder, der det er aktuelt. Etterforskerne vil også undersøke betydningen i forholdet mellom konvertering og operasjon ved åtte uker og seks måneder. Signifikans vil bli satt som en p-verdi

Prøvestørrelse: Basert på INSTINCTS-studien av Chesterson og kolleger, vil denne studien kreve totalt 240 deltakere (120 per gruppe). Etterforskerne vil ta sikte på å oppdage en forbedring på 15 % eller mer i BCTQ fra antatt grunnlinjeverdi på 2,9 (skala 1-5, SD 1,0). Dette vil bety en reduksjon på 0,9 poeng (30 %) i gruppen med NAC pluss skinne og en reduksjon på 0,45 poeng (15 %) i gruppen med placebo pluss skinne, med en samlet SD på 1,0 og en gjennomsnittlig forskjell på 0,45. Strøm vil bli satt til 90 %, tosidig signifikans til 5 %, og et tap på 15 % for oppfølging vil bli forventet. Rekruttering av 120 deltakere for både den placebokontrollerte og NAC gruppen vil primært være fra praksisen til en enkelt håndkirurg (DT) og praksisen til flere lokale nevrologer. Den primære håndkirurgen (DT) har fullført en foreløpig revisjon av sin praksis og har fastslått at han i løpet av det siste året fullførte 200 CTR-er i mindre prosedyreklinikken.

Styrker og begrensninger: Denne studien vil ha en robust prøvestørrelse, minimalt potensial for tap av deltakere og sterke kliniske anvendelser i form av et minimalt invasivt tillegg til nattskinne som en konservativ behandling for mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. Denne studien er begrenset ved at det primære utfallsmålet er relativt subjektivt, til tross for at BCTQ er et validert verktøy som har blitt brukt klinisk i anerkjente studier. I tillegg, til tross for kontroll for variasjon mellom grupper i baselinefunksjon, kan alvorlighetsgraden av sykdom før behandling absolutt påvirke graden av respons på konservative tiltak og kan forvirre resultatene.

Etiske vurderinger: Gitt at deltakerne i denne studien allerede vil ha bestemt seg for å forfølge undersøkelser og behandling for deres karpaltunnelsyndrom før de blir informert om og samtykket til studien vår, er det en ubetydelig etisk konflikt med å utsette en pasient for tester og behandlinger som de ellers ikke ville ha hatt. Kvalifiserte deltakere vil bli gitt standardinformasjonen om risikoen og fordelene ved både å forfølge og forsinke karpaltunnelfrigjøringskirurgi og vil ikke bli forsinket eller nektet operasjon dersom de velger å ikke delta i forsøket. Det er imidlertid erkjent at det er en fjern mulighet for å sette pasienter i fare ved å administrere en medisin. NAC har vist seg å være et trygt, ikke-giftig stoff med lite eller ingen rapporterte kort- eller langsiktige bivirkninger. Deltakerne vil bli gitt så mye informasjon om den mulige intervensjonen som er nødvendig, og vil bli tilbudt retten til å trekke seg fra studien når som helst uten ettervirkninger for deres medisinske behandling.