O estudo ACTS: N-acetilcisteína (NAC) e imobilização noturna como tratamento não cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo (ACTS)

Introdução: A síndrome do túnel do carpo (STC) é a síndrome de aprisionamento de nervo periférico mais prevalente e amplamente estudada, com estimativas entre 10-20% da população geral apresentando sintomas clínicos de STC pelo menos uma vez na vida. Classicamente, apresenta-se com sintomas de dormência noturna e formigamento na distribuição do nervo mediano, muitas vezes evoluindo para parestesias mais constantes, fraqueza e dor na mão e/ou punho e, eventualmente, atrofia da musculatura tenar. Existe um corpo de pesquisa robusto e em constante crescimento disponível sobre a apresentação clínica, diagnóstico e tratamento da STC. Estratégias de manejo conservadoras e não cirúrgicas, incluindo talas noturnas e injeções de corticosteroides, demonstraram benefício clínico significativo na melhora da gravidade dos sintomas da STC e na prevenção da necessidade de cirurgia de liberação do túnel do carpo (CTR). No entanto, muitos pacientes com STC leve a moderada continuarão a ter CTR devido à falha das medidas conservadoras ou à falta de eficácia a longo prazo. A N-acetilcisteína (NAC) é um composto seguro e extremamente bem tolerado que atua como um poderoso antioxidante e tem sido utilizado no tratamento de muitas condições, incluindo, entre outras, toxicidade do acetaminofeno, vários distúrbios psiquiátricos, doença de Alzheimer e síndrome do ovário policístico. . Digno de nota, alguns estudos usando modelos animais mostraram que o NAC é eficaz na redução do estresse oxidativo e potencialmente acelera a recuperação de lesões nervosas periféricas. Isso justifica a consideração do potencial do NAC para impactar a recuperação do nervo periférico no tratamento não cirúrgico da síndrome do túnel do carpo leve a moderada. Dada a segurança do NAC e hipóteses promissoras para sugerir efeitos neuroprotetores e promotores do crescimento neuronal nos nervos periféricos, os pesquisadores propõem o seguinte projeto para examinar se a suplementação com NAC oral, além da imobilização noturna padrão, melhora significativamente os resultados funcionais para STC leve a moderada quando em comparação com a imobilização isolada.

Métodos: Este estudo será um ensaio clínico humano randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo. Os participantes para este estudo serão recrutados por funcionários, residentes e assistentes de pesquisa de forma voluntária tanto na clínica ambulatorial de Cirurgia Plástica, na lista de espera da clínica de Cirurgia Plástica e na clínica de Neurologia no Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, em Nova Escócia, Canadá. Isso incluirá pacientes que aguardam consulta com um cirurgião de mão para considerar a liberação do túnel do carpo e pacientes que já foram avaliados por um cirurgião de mão, mas ainda não foram submetidos a um teste de imobilização noturna.

Para os propósitos deste estudo, um diagnóstico de STC leve a moderada será determinado principalmente pela história clínica de qualquer dormência intermitente ou persistente na distribuição do nervo mediano e/ou dor na mão ou punho. Os achados do exame clínico consistentes com um diagnóstico de STC serão determinados por uma pontuação CTS-6 de 12 ou superior, indicando pelo menos 80% de chance de diagnóstico de STC.

Após a identificação dos participantes elegíveis, eles serão informados sobre a natureza do estudo e a intervenção proposta e consentiram verbalmente e por escrito em participar do estudo por um assistente de pesquisa. Eles serão submetidos à randomização de blocos permutados para o grupo controlado por placebo ou experimental em uma proporção de 1:1. Os participantes e médicos/avaliadores serão mascarados para alocação do grupo de participantes.

As variáveis ​​básicas serão coletadas de cada participante, incluindo idade, sexo, tabagismo, diagnósticos anteriores de síndrome do túnel do carpo, qual lado é afetado ou doença bilateral, qual lado será submetido a imobilização conforme determinado pela gravidade, tratamentos anteriores para a síndrome do túnel do carpo em ambos os membro do estudo e não do estudo (se doença bilateral), gravidade clínica e eletrodiagnóstica da STC, duração dos sintomas, natureza do início, qualquer medicação para dor atual para sintomas da STC e dor não relacionada à STC, situação profissional e comorbidades.

Avaliação pré-tratamento: Uma vez que os participantes tenham dado consentimento informado e tenham sido randomizados, eles serão solicitados a preencher um Questionário do Túnel do Carpo de Boston (BCTQ). Todos os pacientes receberão uma receita para uma tala de pulso e um suprimento de 8 semanas de comprimidos de NAC ou placebo.

Avaliação pós-tratamento: O acompanhamento ocorrerá em oito semanas pelo cirurgião a quem o paciente foi encaminhado para consideração da liberação do túnel do carpo. Os participantes serão solicitados a preencher outro BCTQ para ser comparado com sua pontuação inicial. Neste momento, os pacientes podem decidir se desejam prosseguir com a cirurgia de liberação do túnel do carpo ou adiar o tratamento cirúrgico.

Para os pacientes que não decidirem prosseguir com a cirurgia de liberação do túnel do carpo, uma medida de resultado secundário incluirá um acompanhamento de 6 meses, momento em que os investigadores coletarão os resultados relatados pelo paciente, incluindo conversão para cirurgia, uso continuado de modalidades de tratamento conservador, incluindo tratamento noturno talas ou outras modalidades de tratamento e resultados relatados pelo paciente na forma de um BCTQ final se a cirurgia não foi realizada.

Medidas de resultado: A medida de resultado primário neste estudo será a pontuação geral para a gravidade dos sintomas e as limitações da função manual, conforme determinado pelo BCTQ, oito semanas após o início da terapia noturna com talas. Um resultado secundário será a proporção de conversão para cirurgia versus continuação do tratamento conservador ou nenhum tratamento.

Análise de dados: Para variáveis ​​demográficas de linha de base, os investigadores usarão estatísticas descritivas (médias com desvios padrão para variáveis ​​contínuas ou frequência com porcentagens para variáveis ​​categóricas) e avaliarão as semelhanças entre os grupos. Os testes t e qui-quadrado, quando apropriado, serão usados ​​para determinar diferenças significativas na demografia da linha de base. A análise primária entre os grupos será feita com regressão linear múltipla com ajustes feitos para idade na randomização, sexo, duração dos sintomas e pontuação inicial do BCTQ, com o objetivo de identificar diferenças significativas nas melhorias na pontuação do BCTQ entre o grupo de tratamento e controle em oito semanas e seis meses, quando aplicável. Os investigadores também examinarão a significância na taxa de conversão para cirurgia em oito semanas e seis meses. A significância será definida como um valor-p

Tamanho da amostra: Com base no estudo INSTINCTS de Chesterson e colegas, este estudo exigirá 240 participantes no total (120 por grupo). Os investigadores terão como objetivo detectar uma melhora de 15% ou mais no BCTQ do valor inicial assumido de 2,9 (escala 1-5, SD 1,0). Isso significaria uma redução de 0,9 ponto (30%) no grupo NAC mais tala e uma redução de 0,45 ponto (15%) no grupo placebo mais tala, com um SD agrupado de 1,0 e diferença média de 0,45. O poder será definido em 90%, a significância bicaudal em 5% e uma perda de acompanhamento de 15% será antecipada. O recrutamento de 120 participantes para os grupos controlados por placebo e NAC será principalmente da prática de um único cirurgião de mão (DT) e das práticas de vários neurologistas locais. O principal cirurgião de mão (DT) concluiu uma auditoria preliminar de sua prática e determinou que, no ano passado, ele completou 200 CTRs na clínica de pequenos procedimentos.

Pontos fortes e limitações: Este estudo terá um tamanho de amostra robusto, potencial mínimo para perda de participantes e fortes aplicações clínicas na forma de um adjuvante minimamente invasivo para imobilização noturna como tratamento conservador para a síndrome do túnel do carpo leve a moderada. Este estudo é limitado porque a medida de resultado primário é relativamente subjetiva, apesar do fato de que o BCTQ é uma ferramenta validada que foi aplicada clinicamente em ensaios respeitáveis. Além disso, apesar de controlar a variabilidade entre os grupos na função basal, a gravidade da doença antes do tratamento certamente pode afetar o grau de resposta a medidas conservadoras e pode confundir os resultados.

Considerações éticas: Dado que os participantes deste estudo já terão decidido realizar investigações e tratamento para a síndrome do túnel do carpo antes de serem informados e consentidos em nosso estudo, há um conflito ético insignificante de expor um paciente a testes e tratamentos que eles não teriam de outra forma. Os participantes qualificados receberão as informações padrão sobre os riscos e benefícios de prosseguir e adiar a cirurgia de liberação do túnel do carpo e não serão adiados ou negados a cirurgia caso optem por não participar do estudo. Reconhece-se, no entanto, que existe uma possibilidade remota de colocar os pacientes em risco por meio da administração de um medicamento. Descobriu-se que o NAC é uma substância segura e não tóxica, com poucos ou nenhum efeito colateral relatado a curto ou longo prazo. Os participantes receberão todas as informações necessárias sobre a possível intervenção e terão o direito de se retirar do estudo a qualquer momento, sem qualquer repercussão em seus cuidados médicos.