Испытание ACTS: N-ацетилцистеин (NAC) и ночное шинирование как неоперативное лечение туннельного синдрома запястья (ACTS)

Введение. Синдром запястного канала (CTS) является наиболее распространенным и широко изученным синдромом ущемления периферических нервов, при этом, по оценкам, от 10 до 20% населения в целом имеют клинические симптомы CTS по крайней мере один раз в жизни. Классически это проявляется симптомами ночного онемения и покалывания в области иннервации срединного нерва, часто прогрессирующими до более постоянных парестезий, слабости и боли в кисти и/или запястье и, в конечном итоге, атрофии мышц тенара. Существует надежный и постоянно растущий объем исследований, посвященных клинической картине, диагностике и лечению CTS. Консервативные, неоперативные стратегии лечения, включая ночное шинирование и инъекции кортикостероидов, продемонстрировали значительную клиническую пользу в уменьшении тяжести симптомов СЗК и предотвращении необходимости операции по освобождению запястного канала (РТР). Тем не менее, у многих пациентов с СЗК легкой и средней степени тяжести по-прежнему будет СТР из-за неэффективности консервативных мер или отсутствия долгосрочной эффективности. N-ацетилцистеин (NAC) является безопасным и чрезвычайно хорошо переносимым соединением, которое действует как мощный антиоксидант и используется для лечения многих состояний, включая, помимо прочего, интоксикацию ацетаминофеном, различные психические расстройства, болезнь Альцгеймера и синдром поликистозных яичников. . Следует отметить, что некоторые исследования с использованием моделей на животных показали, что NAC эффективен в снижении окислительного стресса и потенциально ускоряет восстановление после повреждений периферических нервов. Это требует рассмотрения возможности NAC влиять на восстановление периферических нервов при консервативном лечении синдрома запястного канала легкой и средней степени тяжести. Учитывая безопасность NAC и многообещающие гипотезы, предполагающие нейропротекторное и стимулирующее рост нейронов воздействие на периферические нервы, исследователи предлагают следующий проект для изучения того, значительно ли добавление перорального NAC в дополнение к стандартному ночному шинированию значительно улучшает функциональные результаты для легких и умеренных CTS при по сравнению с одним только шинированием.

Методы: это исследование будет рандомизированным, двойным слепым, с параллельными группами, плацебо-контролируемым клиническим испытанием на людях. Участники этого исследования будут набираться персоналом, ординаторами и научными ассистентами на добровольной основе как из амбулаторной клиники пластической хирургии, листа ожидания клиники пластической хирургии, так и из клиники неврологии Центра медицинских наук королевы Елизаветы II, больница Галифакса, в г. Новая Шотландия, Канада. К ним относятся как пациенты, ожидающие консультации с ручным хирургом для высвобождения запястного канала, так и пациенты, которые уже были осмотрены ручным хирургом, но еще не прошли пробное ночное шинирование.

Для целей данного исследования диагноз СЗК легкой и средней степени тяжести будет в первую очередь определяться клиническим анамнезом любого периодического или постоянного онемения в области иннервации срединного нерва и/или боли в кисти или запястье. Результаты клинического осмотра, согласующиеся с диагнозом CTS, будут определяться оценкой CTS-6 12 или выше, что указывает на вероятность диагноза CTS не менее 80%.

После определения подходящих участников они будут проинформированы о характере исследования и предлагаемом вмешательстве, а также получат устное и письменное согласие на участие в исследовании от научного сотрудника. Они будут подвергаться рандомизации с перестановкой блоков либо в плацебо-контролируемую, либо в экспериментальную группу в соотношении 1:1. Участники и врачи/оценщики будут замаскированы для распределения по группам участников.

Исходные переменные будут собираться у каждого участника, включая возраст, пол, статус курения, предыдущие диагнозы синдрома запястного канала, пораженную сторону или двустороннее заболевание, на какой стороне будет проводиться шинирование в зависимости от тяжести, предыдущее лечение синдрома запястного канала на обеих сторонах. исследуемая и неисследуемая конечность (при двустороннем поражении), клиническая и электродиагностическая тяжесть CTS, продолжительность симптомов, характер начала, любые текущие обезболивающие препараты как для симптомов CTS, так и для боли, не связанной с CTS, статус занятости и сопутствующие заболевания.

Оценка перед лечением: после того, как участники дали информированное согласие и были рандомизированы, им будет предложено заполнить базовый вопросник Бостонского запястного канала (BCTQ). Все пациенты получат рецепт на шину для запястья и 8-недельный запас либо таблеток NAC, либо плацебо.

Оценка после лечения: Последующее наблюдение будет проводиться через восемь недель хирургом, к которому пациент был направлен для рассмотрения вопроса об освобождении запястного канала. Участникам будет предложено заполнить еще один BCTQ, чтобы сравнить их с их базовым баллом. В это время пациенты могут решить, хотят ли они продолжить операцию по освобождению запястного канала или отложить хирургическое лечение.

Для пациентов, которые не решаются на операцию по освобождению запястного канала, вторичная мера исхода будет включать последующее наблюдение через 6 месяцев, когда исследователи будут собирать отчеты пациентов об исходах, включая конверсию в хирургию, продолжение использования консервативных методов лечения, включая ночное лечение. шинирование или другие методы лечения, а также результаты, о которых сообщают пациенты, в отношении окончательного BCTQ, если хирургическое вмешательство не проводилось.

Критерии результатов: Первичным показателем результатов в этом исследовании будет общая оценка тяжести симптомов и ограничений функции кисти, как определено BCTQ через восемь недель после начала ночного шинирования. Вторичным результатом будет отношение конверсии к хирургическому вмешательству по сравнению с продолжением консервативного лечения или отсутствием лечения вообще.

Анализ данных: для исходных демографических переменных исследователи будут использовать описательную статистику (среднее значение со стандартными отклонениями для непрерывных переменных или частоту с процентами для категориальных переменных) и оценивать сходство между группами. T-критерий и критерий хи-квадрат, где это уместно, будут использоваться для определения существенных различий в базовых демографических данных. Первичный межгрупповой анализ будет проводиться с помощью множественной линейной регрессии с поправкой на возраст при рандомизации, пол, продолжительность симптомов и исходный показатель BCTQ с целью выявления существенных различий в улучшении показателя BCTQ между группой лечения и контрольной группой в восемь недель и шесть месяцев, если применимо. Исследователи также изучат значимость коэффициента конверсии в операцию через восемь недель и шесть месяцев. Значимость будет установлена ​​как p-значение

Размер выборки: На основании исследования INSTINCTS, проведенного Честерсоном и его коллегами, для этого исследования потребуется всего 240 участников (по 120 на группу). Исследователи будут стремиться обнаружить улучшение BCTQ на 15% или более по сравнению с предполагаемым исходным значением 2,9 (шкала 1-5, SD 1,0). Это будет означать снижение на 0,9 балла (30%) в группе NAC плюс шинирование и снижение на 0,45 балла (15%) в группе плацебо плюс шинирование, с объединенным стандартным отклонением 1,0 и средней разницей 0,45. Мощность будет установлена ​​на уровне 90%, двусторонняя значимость на уровне 5%, и ожидается потеря 15% для последующего наблюдения. Набор 120 участников как в плацебо-контролируемую группу, так и в группу NAC будет в основном осуществляться из практики одного хирурга (DT) и практики нескольких местных неврологов. Главный хирург кисти (DT) завершил предварительную проверку своей практики и определил, что за последний год он выполнил 200 CTR в клинике малых процедур.

Сильные стороны и ограничения: Это исследование будет иметь надежный размер выборки, минимальный риск потери участников и сильное клиническое применение в качестве минимально инвазивного дополнения к ночному шинированию в качестве консервативного лечения синдрома запястного канала легкой и средней степени тяжести. Это исследование ограничено тем, что первичная оценка исхода является относительно субъективной, несмотря на то, что BCTQ является проверенным инструментом, который клинически применялся в авторитетных исследованиях. Кроме того, несмотря на контроль межгрупповой вариабельности исходной функции, тяжесть заболевания до лечения, безусловно, может повлиять на степень ответа на консервативные меры и может исказить результаты.

Этические соображения: Учитывая, что участники этого исследования уже решили продолжить исследования и лечение синдрома запястного канала до того, как они были проинформированы и дали согласие на наше исследование, существует незначительный этический конфликт, связанный с подверганием пациента тестам и методам лечения, которые в противном случае они бы не имели. Приемлемым участникам будет предоставлена ​​стандартная информация о рисках и преимуществах как проведения, так и отсрочки операции по освобождению запястного канала, и им не будет отложена или отказано в операции, если они решат не участвовать в испытании. Однако признано, что существует отдаленная возможность подвергнуть пациентов риску, назначая лекарство. Было обнаружено, что NAC является безопасным, нетоксичным веществом, о краткосрочных или долгосрочных побочных эффектах которого практически не сообщается. Участникам будет предоставлено столько информации о возможном вмешательстве, сколько необходимо, и им будет предложено право выйти из исследования в любой момент времени без каких-либо последствий для их медицинского обслуживания.