Die ACTS-Studie: N-Acetylcystein (NAC) und Nachtschiene als nichtoperative Behandlung des Karpaltunnelsyndroms (ACTS)

Einleitung: Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist das am weitesten verbreitete und am häufigsten untersuchte Einklemmsyndrom der peripheren Nerven, wobei Schätzungen zufolge zwischen 10 und 20 % der Allgemeinbevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben klinische Symptome eines CTS aufweisen. Klassisch zeigt es sich mit Symptomen von nächtlicher Taubheit und Kribbeln in der Verteilung des N. medianus, oft fortschreitend zu konstanteren Parästhesien, Schwäche und Schmerzen in der Hand und/oder dem Handgelenk und schließlich Atrophie der Thenarmuskulatur. Zur klinischen Präsentation, Diagnose und Behandlung von CTS ist eine solide und ständig wachsende Forschungslage verfügbar. Konservative, nicht operative Behandlungsstrategien, einschließlich nächtlicher Schienung und Kortikosteroid-Injektionen, haben einen signifikanten klinischen Nutzen bei der Verbesserung der Schwere der CTS-Symptome und der Vermeidung der Notwendigkeit einer Karpaltunnel-Release-Operation (CTR) gezeigt. Viele Patienten mit leichtem bis mittelschwerem CTS werden jedoch aufgrund des Versagens konservativer Maßnahmen oder des Mangels an langfristiger Wirksamkeit weiterhin eine CTR haben. N-Acetylcystein (NAC) ist eine sichere und äußerst gut verträgliche Verbindung, die als starkes Antioxidans wirkt und bei der Behandlung vieler Erkrankungen eingesetzt wurde, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Paracetamol-Toxizität, verschiedene psychiatrische Störungen, Alzheimer-Krankheit und polyzystisches Ovarialsyndrom . Bemerkenswert ist, dass einige Studien mit Tiermodellen gezeigt haben, dass NAC bei der Reduzierung von oxidativem Stress wirksam ist und möglicherweise die Genesung von peripheren Nervenverletzungen beschleunigt. Dies rechtfertigt die Berücksichtigung des Potenzials von NAC zur Beeinflussung der Erholung peripherer Nerven bei der nichtoperativen Behandlung des leichten bis mittelschweren Karpaltunnelsyndroms. Angesichts der Sicherheit von NAC und vielversprechender Hypothesen, die auf neuroprotektive und das neuronale Wachstum fördernde Wirkungen auf periphere Nerven hindeuten, schlagen die Forscher das folgende Projekt vor, um zu untersuchen, ob die Supplementierung mit oralem NAC zusätzlich zur Standard-Nachtschiene die funktionellen Ergebnisse bei leichtem bis mittelschwerem CTS signifikant verbessert im Vergleich zur Schienung allein.

Methoden: Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte klinische Studie am Menschen mit Parallelgruppen. Die Teilnehmer für diese Studie werden von Mitarbeitern, Bewohnern und Forschungsassistenten auf freiwilliger Basis sowohl aus der ambulanten Klinik für plastische Chirurgie, der Warteliste der Klinik für plastische Chirurgie als auch aus der neurologischen Klinik des Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, rekrutiert Nova Scotia, Kanada. Dazu gehören Patienten, die sowohl auf die Konsultation eines Handchirurgen warten, um eine Karpaltunnelfreigabe in Betracht zu ziehen, als auch Patienten, die bereits von einem Handchirurgen untersucht wurden, sich aber noch keinem Versuch einer Nachtschiene unterziehen müssen.

Für die Zwecke dieser Studie wird eine Diagnose eines leichten bis mittelschweren CTS in erster Linie durch die klinische Anamnese einer intermittierenden oder anhaltenden Taubheit in der Verteilung des Nervus medianus und/oder Schmerzen in der Hand oder im Handgelenk bestimmt. Klinische Untersuchungsbefunde, die mit einer CTS-Diagnose übereinstimmen, werden durch einen CTS-6-Score von 12 oder höher bestimmt, was eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 80 % für eine CTS-Diagnose anzeigt.

Nach Identifizierung geeigneter Teilnehmer werden diese über die Art der Studie und die vorgeschlagene Intervention informiert und stimmen sowohl mündlich als auch schriftlich der Teilnahme an der Studie durch einen wissenschaftlichen Mitarbeiter zu. Sie werden einer permutierten Block-Randomisierung entweder der placebokontrollierten oder der experimentellen Gruppe in einem Verhältnis von 1:1 unterzogen. Die Teilnehmer und Ärzte/Gutachter werden zur Teilnehmergruppenzuordnung maskiert.

Baseline-Variablen werden von jedem Teilnehmer erhoben, darunter Alter, Geschlecht, Raucherstatus, frühere Diagnosen des Karpaltunnelsyndroms, welche Seite betroffen ist oder eine bilaterale Erkrankung, welche Seite je nach Schweregrad geschient wird, frühere Behandlungen des Karpaltunnelsyndroms auf beiden Seiten Studien- und Nicht-Studienglied (bei bilateraler Erkrankung), klinischer und elektrodiagnostischer Schweregrad des CTS, Dauer der Symptome, Art des Auftretens, aktuelle Schmerzmittel sowohl für CTS-Symptome als auch für nicht-CTS-bedingte Schmerzen, Beschäftigungsstatus und Komorbiditäten.

Bewertung vor der Behandlung: Sobald die Teilnehmer ihre informierte Zustimmung gegeben haben und randomisiert wurden, werden sie gebeten, einen Baseline-Boston-Carpal-Tunnel-Fragebogen (BCTQ) auszufüllen. Alle Patienten erhalten ein Rezept für eine Handgelenkschiene und eine 8-wöchige Versorgung mit NAC-Tabletten oder einem Placebo.

Bewertung nach der Behandlung: Nach acht Wochen erfolgt eine Nachuntersuchung durch den Chirurgen, an den der Patient überwiesen wurde, um eine Freigabe des Karpaltunnels in Betracht zu ziehen. Die Teilnehmer werden gebeten, einen weiteren BCTQ auszufüllen, um sie mit ihrer Ausgangspunktzahl zu vergleichen. Zu diesem Zeitpunkt können die Patienten entscheiden, ob sie mit der Karpaltunnelentfernungsoperation fortfahren oder die chirurgische Behandlung verschieben möchten.

Bei Patienten, die sich nicht für eine Karpaltunnelentfernungsoperation entscheiden, umfasst eine sekundäre Ergebnismessung eine Nachuntersuchung nach 6 Monaten. Zu diesem Zeitpunkt erfassen die Prüfärzte die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse, einschließlich der Umstellung auf eine Operation, der fortgesetzten Anwendung konservativer Behandlungsmodalitäten, einschließlich Nacht Schienung oder andere Behandlungsmodalitäten und von Patienten berichtete Ergebnisse in Form eines abschließenden BCTQ, wenn eine Operation nicht durchgeführt wurde.

Ergebnismessungen: Die primäre Ergebnismessung in dieser Studie ist die Gesamtpunktzahl für die Schwere der Symptome und die Einschränkungen der Handfunktion, wie durch den BCTQ acht Wochen nach Beginn der Nachtschienentherapie bestimmt. Ein sekundäres Ergebnis ist das Verhältnis der Umstellung auf eine Operation im Vergleich zur Fortsetzung der konservativen Behandlung oder überhaupt keiner Behandlung.

Datenanalyse: Für demografische Basisvariablen verwenden die Ermittler deskriptive Statistiken (Mittelwerte mit Standardabweichungen für kontinuierliche Variablen oder Häufigkeit mit Prozentsätzen für kategoriale Variablen) und bewerten die Ähnlichkeiten zwischen Gruppen. Gegebenenfalls werden T-Tests und Chi-Quadrat-Tests verwendet, um signifikante Unterschiede in den demografischen Ausgangsdaten zu bestimmen. Die primäre Analyse zwischen den Gruppen wird mit multipler linearer Regression durchgeführt, wobei Anpassungen für das Alter bei der Randomisierung, das Geschlecht, die Symptomdauer und den BCTQ-Score zu Studienbeginn vorgenommen werden, mit dem Ziel, signifikante Unterschiede in den Verbesserungen des BCTQ-Scores zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe zu identifizieren acht Wochen und gegebenenfalls sechs Monate. Die Ermittler werden auch das Verhältnis von Konversion zu Operation nach acht Wochen und sechs Monaten auf Signifikanz untersuchen. Die Signifikanz wird als p-Wert festgelegt

Stichprobengröße: Basierend auf der INSTINCTS-Studie von Chesterson und Kollegen werden für diese Studie insgesamt 240 Teilnehmer benötigt (120 pro Gruppe). Die Prüfärzte zielen darauf ab, eine Verbesserung des BCTQ von 15 % oder mehr gegenüber dem angenommenen Ausgangswert von 2,9 (Skala 1-5, SD 1,0) festzustellen. Dies würde eine Reduktion um 0,9 Punkte (30 %) in der Gruppe mit NAC plus Schienung und eine Reduktion um 0,45 Punkte (15 %) in der Gruppe mit Placebo plus Schienung bedeuten, mit einer gepoolten SD von 1,0 und einer mittleren Differenz von 0,45. Die Leistung wird auf 90 % eingestellt, die zweiseitige Signifikanz auf 5 %, und es wird mit einem Nachverfolgungsverlust von 15 % gerechnet. Die Rekrutierung von 120 Teilnehmern sowohl für die placebokontrollierte als auch für die NAC-Gruppe erfolgt hauptsächlich aus der Praxis eines Einhandchirurgen (DT) und den Praxen mehrerer lokaler Neurologen. Der primäre Handchirurg (DT) hat ein vorläufiges Audit seiner Praxis durchgeführt und festgestellt, dass er im letzten Jahr 200 CTRs in der Klinik für kleinere Eingriffe abgeschlossen hat.

Stärken und Einschränkungen: Diese Studie wird eine robuste Stichprobengröße, ein minimales Potenzial für Teilnehmerverluste und starke klinische Anwendungen in Form einer minimalinvasiven Ergänzung zur Nachtschiene als konservative Behandlung für leichtes bis mittelschweres Karpaltunnelsyndrom haben. Diese Studie ist insofern eingeschränkt, als das primäre Ergebnismaß relativ subjektiv ist, obwohl der BCTQ ein validiertes Instrument ist, das klinisch in seriösen Studien angewendet wurde. Darüber hinaus kann die Schwere der Erkrankung vor der Behandlung trotz Kontrolle der Variabilität zwischen den Gruppen bei der Grundlinienfunktion sicherlich den Grad des Ansprechens auf konservative Maßnahmen beeinflussen und die Ergebnisse verfälschen.

Ethische Erwägungen: Angesichts der Tatsache, dass sich die Teilnehmer dieser Studie bereits entschieden haben, Untersuchungen und Behandlungen für ihr Karpaltunnelsyndrom fortzusetzen, bevor sie über unsere Studie informiert und ihr zugestimmt wurden, besteht ein vernachlässigbarer ethischer Konflikt darin, einen Patienten diesen Tests und Behandlungen auszusetzen sie hätten es sonst nicht gehabt. Berechtigte Teilnehmer erhalten die Standardinformationen zu den Risiken und Vorteilen sowohl der Durchführung als auch der Verzögerung einer Karpaltunnelentfernungsoperation und werden nicht verzögert oder verweigert, falls sie sich entscheiden, nicht an der Studie teilzunehmen. Es wird jedoch anerkannt, dass eine entfernte Möglichkeit besteht, Patienten durch die Verabreichung eines Medikaments einem Risiko auszusetzen. NAC hat sich als sichere, ungiftige Substanz mit wenig bis gar keinen gemeldeten Kurz- oder Langzeitnebenwirkungen erwiesen. Die Teilnehmer erhalten so viele Informationen wie nötig über die mögliche Intervention und erhalten das Recht, die Studie jederzeit ohne Beeinträchtigung ihrer medizinischen Versorgung abzubrechen.