L'essai ACTS : N-acétylcystéine (NAC) et attelles nocturnes comme traitement non opératoire du syndrome du canal carpien (ACTS)

Introduction : Le syndrome du canal carpien (CTS) est le syndrome de compression des nerfs périphériques le plus répandu et le plus largement étudié, avec des estimations entre 10 et 20 % de la population générale présentant des symptômes cliniques de CTS au moins une fois dans leur vie. Classiquement, il se présente avec des symptômes d'engourdissement nocturne et de picotements dans la distribution du nerf médian, évoluant souvent vers des paresthésies plus constantes, une faiblesse et des douleurs dans la main et/ou le poignet, et éventuellement une atrophie du muscle thénar. Il existe un corpus de recherche solide et en croissance constante sur la présentation clinique, le diagnostic et la gestion du SCC. Les stratégies de gestion conservatrices et non chirurgicales, y compris les attelles nocturnes et les injections de corticostéroïdes, ont montré un bénéfice clinique significatif dans l'amélioration de la sévérité des symptômes du SCC et la prévention de la nécessité d'une chirurgie de libération du canal carpien (CTR). Cependant, de nombreux patients atteints de CTS léger à modéré continueront d'avoir un CTR en raison de l'échec des mesures conservatrices ou du manque d'efficacité à long terme. La N-acétylcystéine (NAC) est un composé sûr et extrêmement bien toléré qui agit comme un puissant antioxydant et a été utilisé dans le traitement de nombreuses affections, y compris, mais sans s'y limiter, la toxicité de l'acétaminophène, divers troubles psychiatriques, la maladie d'Alzheimer et le syndrome des ovaires polykystiques. . Il convient de noter que certaines études utilisant des modèles animaux ont montré que la NAC était efficace pour réduire le stress oxydatif et accélérer potentiellement la récupération des lésions nerveuses périphériques. Cela justifie la prise en compte du potentiel de la NAC à avoir un impact sur la récupération des nerfs périphériques dans le traitement non opératoire du syndrome du canal carpien léger à modéré. Compte tenu de l'innocuité de la NAC et des hypothèses prometteuses suggérant des effets neuroprotecteurs et favorisant la croissance neuronale sur les nerfs périphériques, les chercheurs proposent le projet suivant pour examiner si la supplémentation en NAC par voie orale en plus de l'attelle de nuit standard améliore de manière significative les résultats fonctionnels pour le SCC léger à modéré lorsque par rapport à l'attelle seule.

Méthodes : Cette étude sera un essai clinique humain randomisé, en double aveugle, en groupes parallèles et contrôlé par placebo. Les participants à cette étude seront recrutés par le personnel, les résidents et les assistants de recherche sur une base volontaire à partir de la clinique externe de chirurgie plastique, de la liste d'attente de la clinique de chirurgie plastique et de la clinique de neurologie du Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, à Nouvelle-Écosse, Canada. Ceux-ci comprendront des patients en attente de consultation avec un chirurgien de la main pour envisager une libération du canal carpien et des patients qui ont déjà été évalués par un chirurgien de la main mais qui n'ont pas encore subi d'essai d'attelle de nuit.

Aux fins de cette étude, un diagnostic de SCC léger à modéré sera principalement déterminé par les antécédents cliniques de tout engourdissement intermittent ou persistant dans la distribution du nerf médian et/ou de douleur à la main ou au poignet. Les résultats de l'examen clinique compatibles avec un diagnostic de SCC seront déterminés par un score CTS-6 de 12 ou plus, indiquant au moins 80 % de chances d'un diagnostic de SCC.

Après identification des participants éligibles, ils seront informés de la nature de l'étude et de l'intervention proposée et consentiront verbalement et par écrit à participer à l'étude par un assistant de recherche. Ils subiront une randomisation en bloc permutée dans le groupe contrôlé par placebo ou expérimental dans un rapport de 1: 1. Les participants et les médecins/évaluateurs seront masqués pour l'attribution des groupes de participants.

Des variables de base seront collectées auprès de chaque participant, notamment l'âge, le sexe, le statut tabagique, les diagnostics antérieurs de syndrome du canal carpien, le côté affecté ou la maladie bilatérale, le côté qui subira une attelle en fonction de la gravité, les traitements antérieurs pour le syndrome du canal carpien sur les deux membre à l'étude et non à l'étude (si maladie bilatérale), gravité clinique et électrodiagnostique du SCC, durée des symptômes, nature de l'apparition, tout analgésique actuel pour les symptômes du SCC et la douleur non liée au SCC, statut professionnel et comorbidités.

Évaluation pré-traitement : Une fois que les participants ont donné leur consentement éclairé et ont été randomisés, il leur sera demandé de remplir un questionnaire de base sur le canal carpien de Boston (BCTQ). Tous les patients recevront une ordonnance pour une attelle de poignet et un approvisionnement de 8 semaines en comprimés NAC ou en placebo.

Évaluation post-traitement : Le suivi aura lieu à huit semaines par le chirurgien à qui le patient a été référé pour l'examen de la libération du canal carpien. Les participants seront invités à remplir un autre BCTQ à comparer à leur score de base. À ce stade, les patients peuvent décider s'ils souhaitent procéder à une chirurgie de libération du canal carpien ou différer le traitement chirurgical.

Pour les patients qui ne décident pas de procéder à une chirurgie de libération du canal carpien, une mesure de résultat secondaire inclura un suivi à 6 mois, date à laquelle les enquêteurs recueilleront les résultats rapportés par les patients, y compris la conversion à la chirurgie, l'utilisation continue de modalités de traitement conservatrices, y compris la nuit l'attelle ou d'autres modalités de traitement, et les résultats rapportés par les patients sous la forme d'un BCTQ final si la chirurgie n'a pas été poursuivie.

Mesures des résultats : La principale mesure des résultats de cette étude sera le score global pour la gravité des symptômes et les limitations de la fonction de la main, tels que déterminés par le BCTQ, huit semaines après le début du traitement par attelles de nuit. Un critère de jugement secondaire sera le rapport de la conversion à la chirurgie par rapport à la poursuite du traitement conservateur ou à l'absence de traitement du tout.

Analyse des données : pour les variables démographiques de base, les enquêteurs utiliseront des statistiques descriptives (moyennes avec écarts-types pour les variables continues ou fréquence avec pourcentages pour les variables catégorielles) et évalueront les similitudes entre les groupes. Le test T et les tests du chi carré, le cas échéant, seront utilisés pour déterminer les différences significatives dans les données démographiques de base. L'analyse principale entre les groupes sera effectuée avec une régression linéaire multiple avec des ajustements pour l'âge au moment de la randomisation, le sexe, la durée des symptômes et le score BCTQ de base, dans le but d'identifier les différences significatives dans les améliorations du score BCTQ entre le groupe de traitement et le groupe témoin à huit semaines et six mois, le cas échéant. Les enquêteurs examineront également l'importance du rapport de conversion à la chirurgie à huit semaines et six mois. La signification sera définie comme une valeur p

Taille de l'échantillon : sur la base de l'essai INSTINCTS de Chesterson et ses collègues, cette étude nécessitera un total de 240 participants (120 par groupe). Les enquêteurs viseront à détecter une amélioration de 15 % ou plus du BCTQ par rapport à la valeur de référence supposée de 2,9 (échelle 1-5, SD 1,0). Cela signifierait une réduction de 0,9 point (30 %) dans le groupe NAC plus attelle et une réduction de 0,45 point (15 %) dans le groupe placebo plus attelle, avec un écart-type combiné de 1,0 et une différence moyenne de 0,45. La puissance sera fixée à 90 %, la signification bilatérale à 5 % et une perte de suivi de 15 % sera anticipée. Le recrutement de 120 participants pour les groupes contrôlés par placebo et NAC sera principalement issu de la pratique d'un chirurgien à une seule main (DT) et des pratiques de plusieurs neurologues locaux. Le chirurgien principal de la main (DT) a effectué une vérification préliminaire de sa pratique et a déterminé qu'au cours de la dernière année, il a effectué 200 CTR dans la clinique d'interventions mineures.

Forces et limites : Cette étude aura une taille d'échantillon robuste, un potentiel minimal de perte de participants et de fortes applications cliniques en tant que complément peu invasif à l'attelle de nuit en tant que traitement conservateur du syndrome du canal carpien léger à modéré. Cette étude est limitée en ce que le critère de jugement principal est relativement subjectif, malgré le fait que le BCTQ est un outil validé qui a été appliqué cliniquement dans des essais réputés. De plus, malgré le contrôle de la variabilité entre les groupes dans la fonction de base, la gravité de la maladie avant le traitement peut certainement avoir un impact sur le degré de réponse aux mesures conservatrices et peut fausser les résultats.

Considérations éthiques : étant donné que les participants à cette étude auront déjà décidé de poursuivre les investigations et le traitement de leur syndrome du canal carpien avant d'être informés et d'avoir consenti à notre essai, il existe un conflit éthique négligeable lié à l'exposition d'un patient à des tests et à des traitements qui ils n'auraient pas eu autrement. Les participants éligibles recevront les informations standard concernant les risques et les avantages de poursuivre et de retarder la chirurgie de libération du canal carpien et ne seront pas retardés ou refusés s'ils choisissent de ne pas participer à l'essai. Il est cependant reconnu qu'il existe une faible possibilité de mettre les patients en danger en leur administrant un médicament. La NAC s'est avérée être une substance sûre et non toxique avec peu ou pas d'effets secondaires signalés à court ou à long terme. Les participants recevront autant d'informations que nécessaire sur l'intervention possible et se verront offrir le droit de se retirer de l'étude à tout moment sans aucune répercussion sur leurs soins médicaux.