ACTS-forsøget: N-acetylcystein (NAC) og natskinne som en ikke-operativ behandling for karpaltunnelsyndrom (ACTS)

Introduktion: Karpaltunnelsyndrom (CTS) er det mest udbredte og udbredte undersøgte perifere nerveindfangningssyndrom, med skøn mellem 10-20% af den generelle befolkning, der har kliniske symptomer på CTS mindst én gang i deres liv. Klassisk viser det sig med symptomer på natlig følelsesløshed og snurren i fordelingen af ​​medianusnerven, og udvikler sig ofte til mere konstante paræstesier, svaghed og smerter i hånden og/eller håndleddet og til sidst derefter muskelatrofi. Der er en robust og kontinuerligt voksende mængde forskning tilgængelig om den kliniske præsentation, diagnose og håndtering af CTS. Konservative, ikke-operative håndteringsstrategier, herunder natskinne og kortikosteroidinjektioner, har vist betydelig klinisk fordel ved at forbedre sværhedsgraden af ​​CTS-symptomer og forhindre behovet for karpaltunnelfrigivelse (CTR). Mange patienter med mild-moderat CTS vil dog stadig have CTR på grund af svigt af konservative foranstaltninger eller mangel på langsigtet effekt. N-acetylcystein (NAC) er en sikker og ekstremt veltolereret forbindelse, der fungerer som en kraftig antioxidant og er blevet brugt i behandlingen af ​​mange tilstande, herunder, men ikke begrænset til acetaminophen-toksicitet, forskellige psykiatriske lidelser, Alzheimers sygdom og polycystisk ovariesyndrom . Det skal bemærkes, at nogle undersøgelser, der bruger dyremodeller, har vist, at NAC er effektiv til at reducere oxidativ stress og potentielt fremskynde genopretningen af ​​perifere nerveskader. Dette berettiger til overvejelse af NAC's potentiale til at påvirke genopretning af perifere nerver i den ikke-operative behandling af mildt til moderat karpaltunnelsyndrom. På baggrund af sikkerheden ved NAC og lovende hypoteser, der foreslår neurobeskyttende og neuronal vækstfremmende virkninger på perifere nerver, foreslår efterforskerne følgende projekt for at undersøge, om tilskud med oral NAC ud over standard natskinne signifikant forbedrer funktionelle resultater for mild til moderat CTS, når sammenlignet med skinne alene.

Metoder: Dette studie vil være et randomiseret, dobbelt-blindt, parallelgruppe, placebokontrolleret human klinisk forsøg. Deltagerne til denne undersøgelse vil blive rekrutteret af personale, beboere og forskningsassistenter på frivillig basis fra både den ambulante plastikkirurgiklinik, plastikkirurgiklinikkens venteliste og neurologiklinikken ved Queen Elizabeth II Health Sciences Center, Halifax Infirmary, i Nova Scotia, Canada. Disse vil omfatte patienter, der både venter på konsultation med en håndkirurg med henblik på overvejelse af karpaltunnelfrigivelse og patienter, der allerede er blevet vurderet af en håndkirurg, men endnu ikke har gennemgået et forsøg med natskinne.

Til formålet med denne undersøgelse vil en diagnose af mild til moderat CTS primært blive bestemt af klinisk historie med enhver intermitterende eller vedvarende følelsesløshed i fordelingen af ​​medianusnerven og/eller smerte i hånden eller håndleddet. Kliniske undersøgelsesresultater i overensstemmelse med en diagnose af CTS vil blive bestemt af en CTS-6-score på 12 eller højere, hvilket indikerer mindst en 80 % chance for en diagnose af CTS.

Efter identifikation af kvalificerede deltagere vil de blive informeret om undersøgelsens art og den foreslåede intervention og givet samtykke både mundtligt og skriftligt til at deltage i undersøgelsen af ​​en forskningsassistent. De vil gennemgå permuteret blokrandomisering til enten den placebokontrollerede eller eksperimentelle gruppe i et forhold på 1:1. Deltagerne og læger/bedømmere vil blive maskeret til deltagergruppetildeling.

Baselinevariabler vil blive indsamlet fra hver deltager, herunder alder, køn, rygestatus, tidligere diagnoser af karpaltunnelsyndrom, hvilken side der er påvirket eller bilateral sygdom, hvilken side vil gennemgå splinting som bestemt af sværhedsgrad, tidligere behandlinger for karpaltunnelsyndrom på både undersøgelse og ikke-undersøgelseslem (hvis bilateral sygdom), klinisk og elektrodiagnostisk sværhedsgrad af CTS, symptomernes varighed, arten af ​​debut, eventuelle aktuelle smertestillende medicin mod både CTS-symptomer og ikke-CTS-relaterede smerter, beskæftigelsesstatus og komorbiditeter.

Evaluering før behandling: Når deltagerne har givet informeret samtykke og er blevet randomiseret, vil de blive bedt om at udfylde et baseline Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Alle patienter vil modtage en recept på en håndledsskinne og 8 ugers levering af enten NAC-tabletter eller placebo.

Evaluering efter behandling: Opfølgning vil finde sted efter otte uger af den kirurg, som patienten blev henvist til med henblik på overvejelse af karpaltunnelfrigivelse. Deltagerne vil blive bedt om at gennemføre endnu en BCTQ for at blive sammenlignet med deres baseline-score. På dette tidspunkt kan patienter beslutte, om de ønsker at fortsætte med karpaltunnelfrigørelseskirurgi eller udskyde kirurgisk behandling.

For patienter, der ikke beslutter sig for at fortsætte med karpaltunnelfrigørelseskirurgi, vil et sekundært resultatmål omfatte en opfølgning efter 6 måneder, på hvilket tidspunkt Efterforskerne vil indsamle patientrapporterede resultater, herunder konvertering til operation, fortsat brug af konservative behandlingsmodaliteter inklusive nat splinting eller andre behandlingsmodaliteter og patientrapporterede resultater i vejen for en endelig BCTQ, hvis operationen ikke blev forfulgt.

Resultatmål: Det primære resultatmål i denne undersøgelse vil være den samlede score for symptomsværhedsgrad og håndfunktionsbegrænsninger som bestemt af BCTQ otte uger efter påbegyndelse af natskinnebehandling. Et sekundært resultat vil være forholdet mellem konvertering til operation versus fortsættelse af konservativ behandling eller slet ingen behandling.

Dataanalyse: For baseline demografiske variabler, vil efterforskerne bruge beskrivende statistik (midler med standardafvigelser for kontinuerte variable eller frekvens med procenter for kategoriske variabler) og vurdere mellem gruppeligheder. T-test og chi-square test, hvor det er relevant, vil blive brugt til at bestemme signifikante forskelle i baseline demografi. Den primære mellemgruppeanalyse vil blive udført med multipel lineær regression med justeringer foretaget for alder ved randomisering, køn, symptomvarighed og baseline BCTQ-score, med det formål at identificere signifikante forskelle i forbedringer i BCTQ-score mellem behandlings- og kontrolgruppen kl. otte uger og seks måneder, hvor det er relevant. Efterforskerne vil også undersøge betydningen af ​​forholdet mellem konvertering og operation efter otte uger og seks måneder. Signifikans vil blive sat som en p-værdi

Prøvestørrelse: Baseret på INSTINCTS forsøget af Chesterson og kolleger, vil denne undersøgelse kræve 240 deltagere i alt (120 pr. gruppe). Efterforskerne vil sigte mod at påvise en forbedring på 15 % eller mere i BCTQ fra den antagede basislinjeværdi på 2,9 (skala 1-5, SD 1,0). Dette ville betyde en reduktion på 0,9 point (30 %) i gruppen med NAC plus skinner og en reduktion på 0,45 point (15 %) i gruppen med placebo plus skinne, med en samlet SD på 1,0 og en gennemsnitlig forskel på 0,45. Power vil blive sat til 90 %, to-halet signifikans til 5 %, og der forventes et tab på 15 % til opfølgning. Rekruttering af 120 deltagere til både den placebokontrollerede og NAC-gruppen vil primært ske fra praksis hos en enkelt håndkirurg (DT) og praksis hos flere lokale neurologer. Den primære håndkirurg (DT) har gennemført en foreløbig audit af sin praksis og har fastslået, at han i det sidste år gennemførte 200 CTR'er i mindre procedureklinikken.

Styrker og begrænsninger: Denne undersøgelse vil have en robust prøvestørrelse, minimalt potentiale for tab af deltagere og stærke kliniske anvendelser i form af et minimalt invasivt supplement til natskinne som en konservativ behandling af mild til moderat karpaltunnelsyndrom. Denne undersøgelse er begrænset ved, at det primære resultatmål er relativt subjektivt, på trods af at BCTQ er et valideret værktøj, der er blevet anvendt klinisk i velrenommerede forsøg. Derudover kan sværhedsgraden af ​​sygdommen forud for behandling bestemt påvirke graden af ​​respons på konservative foranstaltninger og kan forvirre resultaterne, til trods for at der er kontrolleret for variabilitet mellem grupper i baseline-funktion.

Etiske overvejelser: I betragtning af, at deltagerne i denne undersøgelse allerede vil have besluttet at forfølge undersøgelser og behandling for deres karpaltunnelsyndrom, før de bliver informeret om og givet samtykke til vores forsøg, er der en ubetydelig etisk konflikt med at udsætte en patient for tests og behandlinger, som de ellers ikke ville have haft. Kvalificerede deltagere vil få standardoplysningerne om risici og fordele ved både at forfølge og forsinke karpaltunnelfrigivelseskirurgi og vil ikke blive forsinket eller nægtet operation, hvis de vælger ikke at deltage i forsøget. Det anerkendes dog, at der er en fjern mulighed for at udsætte patienter i fare ved at administrere en medicin. NAC har vist sig at være et sikkert, ikke-toksisk stof med få eller ingen rapporterede korte eller langsigtede bivirkninger. Deltagerne vil få så meget information om den mulige intervention, som det er nødvendigt, og vil blive tilbudt ret til at trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt uden konsekvenser for deres lægebehandling.