中隔マッピングと再同期療法 - (SMART) 研究

心不全 (HF) は、心臓の構造または機能の異常であり、心臓が患者の要求に見合った速度で酸素を供給できなくなるか、または左心室の充満圧の上昇を犠牲にしてのみ酸素を供給することができなくなります。 European Society of Cardiology (ESC) の 2016 年のガイドラインでは、HF を、患者が典型的な症状 (例: 息切れ、腫れ、疲労) および心臓の構造または機能の異常に起因する徴候 (頸静脈圧の上昇、肺のパチパチ音、心尖拍動の変位)。 心不全を経験した患者は、運動能力の低下、日常生活動作の不能、生活の質の低下、入院の頻度の増加、および死亡率の上昇を引き起こします。 HF は非常に蔓延しており、世界中で約 2,600 万人が罹患しており、診断から 5 年以内に推定死亡率は 50% です。 HF は毎年発生し、西側諸国では 65 歳以上の個人の入院の最も一般的な原因です。

両心室 (BiV) ペーシングを使用した心臓再同期療法 (CRT) は、主に左心室 (LV) の心室活性化が遅れている HF 患者の同期を回復するために開発されました。 同時または逐次 BiV ペーシングが収縮の同期性を回復し、僧帽弁逆流を減少させ、心拍出量を改善することが研究で実証されています。 過去数年間に発表されたいくつかの画期的な臨床試験は、CRT が患者の HF 症状、生活の質、入院率、および死亡率の改善をもたらす心エコー測定の改善など、重大な臨床的利益を生み出すことができるという説得力のある証拠を提供しました。 大多数の患者は CRT 治療の効果を示していますが、最大 40% の患者では改善が見られません。 MIRACLE 研究では、全死因死亡率、HF 入院、ニューヨーク心臓協会 (NYHA) クラス、ミネソタ州心不全患者の質を組み合わせた臨床複合スコア (CCS) に基づくと、患者の 34% に改善が見られませんでした。ライフスコア。 Birnie と Tang らは、さまざまな臨床研究から得られた無反応率をまとめており、著者らは、ほとんどの研究では無反応率が 20 ～ 30% であると述べていますが、実際の無反応率は 40 ～ 50% にもなる可能性があると示唆しています。 彼らは、CRT応答を測定するための標準的な定義または方法論の欠如が主な原因である可能性があることを示しています.

応答を決定する正確なメカニズムはまだ完全には解明されていません。 一般に、成功は、冠状静脈洞 (CS) に配置されたリードからの左心室波面と、右心室に配置されたリードからの波面または内因性波面との間の融合により、左室の電気的活性化時間を最小限に抑えることに基づいていると考えられています。

異なる RV ペーシング サイトの影響は、CRT ペーシングの結果との関係という点でさまざまです。 初期の小規模な研究では、右心室心尖 (RVA) と流出路 (RVOT) リード位置の間で異なる結果が示されましたが、その後の研究では利点が示されませんでした。 これに続いて、最初は中隔であると考えられていたリードの位置が実際には前中隔であり、これらの部位からは協調的な伝導が期待されないことが実証されました。 内因性左脚ブロック (LBBB (周方向)) と RV 頂端ペーシング (縦方向) の間の電気解剖学的マッピング (EAM) で、異なる活性化パターンが実証されています。 別の小規模な研究では、LV ペーシング中の最新の活性化部位への RV リードの配置が、標準の RVA ペーシングと比較して急性血行動態測定を改善することを示しました。 CS リードが側静脈にあるときのペーシング。

LV 中隔活性化は、CRT 移植への成功した応答への可能な貢献者として提案されています。 動物モデルでは、LBBB が存在する場合、経中隔活性化時間が心不全の有無に対応することが示されており、成功した急性血行動態反応は、最小の心外膜活性化時間、LV 心内膜の早期興奮、および最短の QRS 持続時間と相関していました。 経中隔伝導時間も、CRT による QRS 短縮が予想よりも少ない理由を説明するために理論化されていますが、これが寄与する程度は不明です。

左心室の全瘢痕および中隔瘢痕も、CRT に対する無反応と相関しています。 これは、より長い経中隔活性化、および心エコー検査での局所組織ひずみ測定に寄与すると予想されます。 瘢痕のパターンと経中隔活性化時間との関係は文書化されていません。 正常なヒトの心臓では、初期の心内膜部位が 3 つまで記録されており、これらの部位に対する瘢痕の位置とその影響は不明です。 LBBB 心不全患者における最初の左室中隔活性化は、LBB の活性化を示唆する中隔領域またはこの領域の外側で発生する可能性があり、これが CRT 反応と相関するかどうかはまだ決定されていません。 異なる心臓セグメント（EMD）の電気的活性化と機械的活性化の間に遅延があり、これは正常な心臓だけでなく、中隔と側壁の間でさらに悪化する機能不全の心臓でも変化するというさらなる証拠が存在します。左心室。 総活性化時間の短縮により、任意の時点で動員される心筋の総量が増加し、EMD が最小限に抑えられる可能性があります。

この単一アーム、非無作為化、非盲検、多施設共同、20 人の被験者の臨床調査は、さまざまなペーシング構成を持つ CRT 患者の RV および LV 中隔活性化パターンを特徴付けるように設計されています。 この研究では、中隔活性化パターン、中隔瘢痕、および表面心電図の形態に対する CRT 応答の関連性も評価します。