Mappatura del setto e terapia di risincronizzazione - Studio (SMART).

L'insufficienza cardiaca (HF) è un'anomalia della struttura o della funzione cardiaca che porta all'incapacità del cuore di fornire ossigeno alla velocità commisurata al fabbisogno del paziente o è in grado di farlo solo a scapito di elevate pressioni di riempimento del ventricolo sinistro. Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016 hanno definito lo scompenso cardiaco come una sindrome in cui i pazienti presentano sintomi tipici (ad es. dispnea, gonfiore e affaticamento) e segni (pressione giugulare elevata, crepitii polmonari e battito apicale spostato) derivanti da un'anomalia della struttura o della funzione cardiaca. I pazienti con scompenso cardiaco presentano ridotta capacità di esercizio, incapacità di svolgere le attività della vita quotidiana, ridotta qualità della vita, aumento della frequenza di ospedalizzazione e tassi più elevati di mortalità. Lo scompenso cardiaco è altamente diffuso e colpisce circa 26 milioni di persone in tutto il mondo con una mortalità stimata del 50% entro 5 anni dalla diagnosi.1, 2 Rimane una grave minaccia per il sistema sanitario pubblico poiché più di 1 milione di pazienti sono ricoverati con una diagnosi primaria di SC ogni anno e, nei paesi occidentali, è la causa più comune di ricovero negli individui di età >65 anni.

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) che utilizza la stimolazione biventricolare (BiV) è stata sviluppata per ripristinare la sincronia nei pazienti con insufficienza cardiaca con attivazione ventricolare ritardata, prevalentemente del ventricolo sinistro (LV). Gli studi hanno dimostrato che la stimolazione BiV simultanea o sequenziale ripristina la sincronia della contrazione, riduce il rigurgito mitralico e migliora la gittata cardiaca. Numerosi studi clinici di riferimento pubblicati negli ultimi anni hanno fornito prove convincenti che la CRT può produrre significativi benefici clinici, inclusi miglioramenti nei sintomi di scompenso cardiaco dei pazienti, qualità della vita, tassi di ospedalizzazione e misure ecocardiografiche che conferiscono un beneficio in termini di mortalità. La maggior parte dei pazienti mostra un beneficio dal trattamento CRT, tuttavia fino al 40% non ottiene alcun miglioramento. Nello studio MIRACLE, il 34% dei pazienti non ha dimostrato un miglioramento basato su un punteggio composito clinico (CCS) che combinava mortalità per tutte le cause, ricovero per scompenso cardiaco, classe New York Heart Association (NYHA) e Minnesota Living with Heart Failure Quality of Punteggio vita. Birnie e Tang et al. hanno riassunto i tassi di non risposta da vari studi clinici e gli autori suggeriscono che mentre la maggior parte degli studi cita tassi di non risposta al 20-30%, il tasso reale può raggiungere il 40-50%. Indicano che le incoerenze potrebbero essere in gran parte dovute alla mancanza di definizioni o metodologie standard per misurare la risposta CRT.

I meccanismi precisi che determinano la risposta devono ancora essere completamente chiariti. Si ritiene generalmente che il successo si basi sulla riduzione al minimo dei tempi di attivazione elettrica nel LV con una fusione tra un fronte d'onda ventricolare sinistro da un elettrocatetere posizionato nel seno coronarico (SC) e un fronte d'onda da un elettrocatetere posizionato nel RV o un fronte d'onda intrinseco.

Gli effetti dei diversi siti di stimolazione RV sono stati variati in termini di relazione con gli esiti della stimolazione CRT. Studi iniziali più piccoli hanno mostrato esiti diversi tra l'apice del ventricolo destro (RVA) e la posizione dell'elettrocatetere del tratto di efflusso (RVOT), tuttavia ulteriori studi non sono riusciti a dimostrare un beneficio. Successivamente è stato dimostrato che la posizione dell'elettrocatetere inizialmente ritenuta settale era in realtà antero-settale e che da questi siti non ci si aspettava una conduzione coordinata. Diversi modelli di attivazione sono stati dimostrati sulla mappatura elettroanatomica (EAM) tra blocco di branca sinistro intrinseco (BBS (circonferenziale)) e stimolazione apicale RV (longitudinale). Un altro piccolo studio ha mostrato che il posizionamento dell'elettrocatetere RV nel sito dell'ultima attivazione durante la stimolazione VS ha migliorato le misurazioni emodinamiche acute rispetto alla stimolazione RVA standard, così come un vero sito medio settale rispetto alla stimolazione RVOT - con il setto RV che è l'ultimo sito attivato durante VS stimolazione quando l'elettrocatetere CS era nella vena laterale.

L'attivazione del setto ventricolare sinistro è stata proposta come possibile contributo a una risposta di successo all'impianto di CRT. È stato dimostrato che il tempo di attivazione transettale in un modello animale corrisponde alla presenza o all'assenza di insufficienza cardiaca quando è presente un LBBB e una risposta emodinamica acuta di successo correlata al tempo minimo di attivazione epicardica, alla preeccitazione endocardica del ventricolo sinistro e alla durata del QRS più breve. Anche i tempi di conduzione transettale sono stati teorizzati per spiegare perché l'accorciamento del QRS con la CRT è inferiore al previsto, tuttavia il grado a cui ciò contribuisce è sconosciuto.

Anche la cicatrice totale e settale del ventricolo sinistro è stata correlata alla mancata risposta alla CRT. Ciò dovrebbe contribuire a un'attivazione transettale più lunga, nonché alla misurazione della deformazione tissutale locale sull'ecocardiografia. I modelli di cicatrice e la loro relazione con i tempi di attivazione transettale non sono stati documentati. Nel cuore umano normale sono stati documentati fino a tre primi siti endocardici e la posizione della cicatrice relativa a questi siti e il suo effetto sono sconosciuti. La prima attivazione del setto ventricolare sinistro nei pazienti con insufficienza cardiaca LBBB può verificarsi nelle regioni medio-settali suggerendo l'attivazione del LBB o al di fuori di questa regione dimostrando una conduzione transettale diretta, se questo è correlato alla risposta CRT è ancora da determinare. Esistono ulteriori prove che esiste un ritardo tra l'attivazione elettrica e meccanica dei diversi segmenti cardiaci (EMD) e che questo è variabile nel cuore normale, così come nel cuore insufficienza dove è ulteriormente esacerbato tra le pareti settale e laterale del ventricolo sinistro. La riduzione del tempo di attivazione totale può aumentare la quantità totale di miocardio reclutato in qualsiasi momento e ciò può ridurre al minimo l'EMD.

Questa indagine clinica a braccio singolo, non randomizzata, in aperto, multicentrica su 20 soggetti è progettata per caratterizzare i modelli di attivazione del setto destro e sinistro nei pazienti CRT con varie configurazioni di stimolazione. Lo studio valuterà anche l'associazione della risposta CRT ai modelli di attivazione del setto, alla cicatrice settale e alla morfologia dell'ECG di superficie.