Cartographie Septale Et Thérapie De Resynchronisation - (SMART) Étude

L'insuffisance cardiaque (IC) est une anomalie de la structure ou de la fonction cardiaque entraînant une incapacité du cœur à fournir de l'oxygène à un débit correspondant aux besoins du patient ou n'est capable de le faire qu'au prix de pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées. Les directives de 2016 de la Société européenne de cardiologie (ESC) définissent l'IC comme un syndrome dans lequel les patients présentent des symptômes typiques (par ex. essoufflement, gonflement et fatigue) et des signes (pression jugulaire élevée, crépitements pulmonaires et déplacement de l'apex) résultant d'une anomalie de la structure ou de la fonction cardiaque. Les patients atteints d'insuffisance cardiaque présentent une capacité d'exercice réduite, une incapacité à effectuer les activités de la vie quotidienne, une qualité de vie réduite, une fréquence accrue d'hospitalisation et des taux de mortalité plus élevés. L'IC est très répandue et touche environ 26 millions de personnes dans le monde avec une mortalité estimée à 50 % dans les 5 ans suivant le diagnostic.1, 2 Elle reste une menace majeure pour le système de santé publique puisque plus d'un million de patients sont hospitalisés avec un diagnostic primaire de HF chaque année et, dans les pays occidentaux, c'est la cause la plus fréquente d'hospitalisation chez les personnes de plus de 65 ans.

La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) utilisant la stimulation biventriculaire (BiV) a été développée pour restaurer la synchronisation chez les patients IC avec une activation ventriculaire retardée, principalement du ventricule gauche (VG). Des études ont démontré que la stimulation BiV simultanée ou séquentielle restaure la synchronisation de la contraction, réduit la régurgitation mitrale et améliore le débit cardiaque. Plusieurs essais cliniques marquants publiés au cours des dernières années ont fourni des preuves convaincantes que la CRT peut produire des avantages cliniques significatifs, notamment des améliorations des symptômes d'IC ​​des patients, de la qualité de vie, des taux d'hospitalisation et des mesures échocardiographiques qui confèrent un avantage en termes de mortalité. La majorité des patients montrent un bénéfice du traitement CRT cependant, jusqu'à 40% ne tirent aucune amélioration. Dans l'étude MIRACLE, 34 % des patients n'ont pas démontré d'amélioration sur la base d'un score clinique composite (CCS) combinant la mortalité toutes causes confondues, l'hospitalisation pour IC, la classe de la New York Heart Association (NYHA) et le Minnesota Living with Heart Failure Quality of Score de vie. Birnie et Tang et al ont résumé les taux de non-réponse de diverses études cliniques et les auteurs suggèrent que si la plupart des études citent des taux de non-réponse de 20 à 30 %, le taux réel peut atteindre 40 à 50 %. Ils indiquent que les incohérences pourraient être en grande partie dues au manque de définitions ou de méthodologies standard pour mesurer la réponse du CRT.

Les mécanismes précis déterminant la réponse ne sont pas encore complètement élucidés. On pense généralement que le succès repose sur la minimisation des temps d'activation électrique dans le VG avec une fusion entre un front d'onde ventriculaire gauche à partir d'une sonde placée dans le sinus coronaire (CS) et un front d'onde à partir d'une sonde placée dans le VD ou un front d'onde intrinsèque.

Les effets des différents sites de stimulation VD ont été variés en termes de relation avec les résultats de la stimulation CRT. Des études initiales plus petites ont montré des résultats différents entre la position de la sonde de l'apex ventriculaire droit (RVA) et de la voie d'éjection (RVOT), mais d'autres études n'ont pas réussi à démontrer un avantage. Suite à cela, il a été démontré que la position de la sonde initialement supposée être septale était en fait antéro-septale et qu'une conduction coordonnée ne serait pas attendue de ces sites. Différents modèles d'activation ont été démontrés sur la cartographie électroanatomique (EAM) entre le bloc de branche gauche intrinsèque (LBBB (circonférentiel)) et la stimulation apicale RV (longitudinale). Une autre petite étude a montré que le placement de la sonde VD au site de la dernière activation pendant la stimulation VG améliorait les mesures hémodynamiques aiguës par rapport à la stimulation RVA standard, tout comme un véritable site septal moyen par rapport à la stimulation RVOT - le septum VD étant le dernier site activé pendant la stimulation VG stimulation lorsque la sonde SC était dans la veine latérale.

L'activation septale du VG a été proposée comme un contributeur possible à une réponse réussie à l'implantation d'un CRT. Il a été démontré dans un modèle animal que le temps d'activation transseptale correspond à la présence ou à l'absence d'insuffisance cardiaque lorsqu'un LBBB est présent, et une réponse hémodynamique aiguë réussie corrélée au temps d'activation épicardique minimal, à la pré-excitation endocardique VG et à la durée QRS la plus courte. Les temps de conduction transseptale ont également été théorisés pour expliquer pourquoi le raccourcissement du QRS avec le CRT est inférieur aux attentes, mais le degré auquel cela contribue est inconnu.

Les cicatrices ventriculaires totales et septales du ventricule gauche ont également été corrélées à la non-réponse au CRT. On s'attendrait à ce que cela contribue à une activation trans-septale plus longue, ainsi qu'à la mesure de la contrainte tissulaire locale sur l'échocardiographie. Les modèles de cicatrice et leur relation avec les temps d'activation transseptale n'ont pas été documentés. Dans le cœur humain normal, jusqu'à trois sites endocardiques précoces ont été documentés et l'emplacement de la cicatrice par rapport à ces sites et son effet sont inconnus. L'activation septale LV la plus précoce chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque LBBB peut se produire dans les régions septales médianes suggérant l'activation du LBB ou en dehors de cette région démontrant une conduction transseptale directe, si cela est corrélé à la réponse CRT reste à déterminer. Il existe d'autres preuves qu'il existe un délai entre l'activation électrique et mécanique des différents segments cardiaques (EMD), et que cela est variable dans le cœur normal, ainsi que dans le cœur défaillant où il est encore exacerbé entre les parois septales et latérales du ventricule gauche. La réduction du temps d'activation total peut augmenter la quantité totale de myocarde recruté à tout moment et cela peut minimiser l'EMD.

Cette étude clinique à un seul bras, non randomisée, ouverte et multicentrique de 20 sujets est conçue pour caractériser les modèles d'activation septale VD et VG chez les patients CRT avec diverses configurations de stimulation. L'étude évaluera également l'association de la réponse CRT aux schémas d'activation septale, à la cicatrice septale et à la morphologie de l'ECG de surface.